医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录

1、医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份1月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、 急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。241.12、急诊会诊落实情况3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措 施落实情况。242.24、急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续落实情况。2.4.2.15、 双向转诊制度、转科、转诊交接制度及落实情况。243.1244.1检 查 结 果 及 问 题 缺 陷通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师， 检查对

2、知晓情况，发现基本上均能知晓， 在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：原因提 出 的 改 进 措 施针对上述问题提出以下改进措施：月份2月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 患者合法权益相关制度及落实情况。261.12、 向患者说明病情和医疗措施等知情冋意工作落实情况。2.6.2.13、 保护患者隐私权的相关制度落实情况。264.14、 对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行落实情况。321.13.2.2.1检 查 结 果 及 问 题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制

3、度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：缺 陷 原 因提 出 的 改 进 措 施对上述问题提出以下改进措施：月份3月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 手术患者术前准备的相关管理制度。331.12、 临床危急值报告制度及流程执行落实情况。3.2.3.13、 手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.2.14、 患者参加医疗安全活动。3.10.1.13.10.2.1检 查 结 果 及 问 题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室

4、的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：缺 陷 原 因提 出 的 改 进 措 施对上述问题提出以下改进措施：月份4月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 患者安全目标落实情况。424.22、 患者病情评估管理制度、操作规范与程序。4.5.1.13、 临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等执行落实情况。4.521。4、院内会诊管理相关制度与流程，会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求执行落实情况。4.5415、 随访工作落实情况。4.5.5.1检 查 结 果 及

5、问通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：题 缺 陷 原 因提 出 的 改 进 措 施针对上述问题提出以下改进措施：月份5月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 手术治疗计划或方案执行落实情况。4.6222、术前病情评估制度 4621。3、急诊手术管理的相关制度与流程、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程执行落实情况。464.14.6.4.24、 患者知情冋意管理的相关制度与程序制度落实情况。46

6、3.1。检 查 结 果 及 问 题通过检查，我们发现科室能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、 流程进行。但是通过检查，我们也发现存在一些问题：缺 陷 原 因提 出 的 改 进 措 施针对上述问题提出以下改进措施：月份6月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 术后24小时内完成手术记录执行情况。466.12、 术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程落实情况。466.23、 术后患者管理相关制度与流程落实情况。467.14、 术后并发症的预防措施落实情况。467.2检 查 结 果

7、及 问 题 缺通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：陷原因提 出 的 改 进 措 施针对上述问题提出以下改进措施：月份7月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 麻醉前病情评估制度落实情况，流程执行情况。4.7212、 麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划落实情况47223、 麻醉意外与并发症处理规范与流程落实情况，麻醉意外和并发症专题讨论执行情况。4.7424、 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理落实情况。4.

8、7.5.25、 术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范执行情况。4.761检 查 结 果 及 问 题 缺通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：陷原因提 出 的 改 进 措 施针对上述问题提出以下改进措施：月份8月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程落实情况。4.8212、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况3、 重症患者分级查房与多科联合查房

9、制度的措施和多学科协作与支持落实情况。4.832检 查 结 果 及 问 题 缺 陷通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：原因提 出 的 改 进 措 施针对上述问题提出以下改进措施：月份9月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范执行情况。4.10212、 康复工作制度及落实情况.4.11.1.13、 住院患者康复治疗的相关规定落实情况。4.11.1.24、 实施

10、康复治疗和训练的规定执行落实情况。4.11.2.15、 康复相关的医疗文书书写要求和质控标准落实情况。4.11.2.26、 康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程落实情况。4.11.2.37、 向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案落实情况。4.11.3.18、 定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序落实情况。4.11.4.1检 查 结 果 及通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：问 题 缺 陷 原 因提 出 的 改 进 措 施

11、针对上述问题提出以下改进措施：月份10月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 检验新项目审批及实施流程执行情况。4.15.1.42、 检验报告单格式规范、统一，书写制度落实情况415443、 病理相关制度、肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量落实情况。4.16414、影像诊断报告书写规范、审核制度与流程落实情况。4.17.3.1检 查 结 果 及 问 题 缺 陷通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：原因提 出 的

12、 改 进 措 施针对上述问题提出以下改进措施：月份11月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。4.18.1.12、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情况 418.1.23、临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。4.18.3.14、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度和流程落实情况。4.18.4.15、 输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况。4.18426、 血

13、液贮存质量监测规范与信息反馈的制度和流程落实情况。4.18.5.17、 血库领出血液的制度和流程落实情况。4.18.5.28、 输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。4.18.5.5检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提 出 的 改 进 措 施针对上述问题提出以下改进措施：月份12月检查时间检查人员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价督导检查内容1、 病案工作制度和人员岗位职责、流程执行情况。4.23.1.22、 病案保存与使用情况。4.23233、 病案首页项目及诊断填写完整，主要诊断存在问题的整改措施落实情况。4.23244、 患者出院后病历未能及