沿河膝痹病中医诊疗方案及难点应对措施

1、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案及中医临床疗效分析与总结（附件一）骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。本病应属中医“痹症 ”范畴。一诊断参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南（2007 年版）进行诊断。二中医治疗（一） 辨证论治1风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处吲定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。治法：散寒除湿，祛风通络。推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风 10g

2、，防己 10g ，黄芪 10g ，羌活 10g ，独活 10g ，桂枝 10g ，加减：关节肿胀或积液，可加茯苓 30g 、泽泻 20g ；如服药后有咽干、咽痛者，可酌加玄参 10g 、麦冬 10g 、知母 10g 。中成药：可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。2风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热疏风，除湿止痛。方药：大秦艽汤加减。秦艽15g 当归 12g 甘草 6g 羌活 12g 防风 9g 白芷 12g 熟地 10 茯苓 9g 石膏 30

3、g 川芎 9g 白芍 12g 独活 9g 黄芩 12g 生地 12g 白术 12g 细辛3g加减：关节热甚加忍冬藤 30g ，关节肿胀明显加防己 15g 、生米仁 30g ，关节游走痛加海风藤 15g 。中成药：可选择具有清热除痹，通经活络功效的中成药，正清风痛宁、追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等3瘀血闭阻证：曾有外伤或扭伤史，或痹病反复发作，日久入络，关节刺痛，掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不得屈伸，或关节僵硬变形，关节及周围皮色暗紫，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，苔白而干涩，脉细涩。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。当归 15g 、川芎 10g 、桃仁 10g 、 红

4、花 10g 、 羌独活各 15g 、乳香 6g 、 没药 6g 、 五灵脂 10g 、川牛膝 10g 、全蝎 6g 、蜈蚣 2 条、穿山甲 10g 、炙甘草 6g 。加减：痛在腰腿者，加乌梢蛇10g 、土鳖虫 10g ； 痛在肩颈者，加片姜黄15g 、葛根 15g 。中成药：可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药，大活络丹、小活络丹、舒筋活血片、九味通痹散等，4肝肾亏虚证：骨关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，致骨节变形，筋脉拘急，肌肉萎缩，难以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸气短，或头晕耳鸣，舌质淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。治法：滋补肝肾，强壮筋骨，兼以祛风散寒除湿。方药：独活

5、寄生汤加减。独活 10g 、 寄生 20g 、杜仲 15g 、 怀牛膝 15g 、川断 15g 、秦艽 15g 、防风 10g 、细辛 3g 、当归 10g 、白芍 10g 、生地 10g 、党参 15g 、云苓 15g 、炙甘草 6g 、川芎 10g 、肉桂 6g 。加减：腰膝疼痛较重者，加骨碎补 20g 、补骨脂 10g 、狗脊 20g ；兼头晕耳鸣者，加天麻 15g 、枸杞子 15g 。中成药：可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药，壮骨关节丸、筋骨痛消丸、尪痹冲剂等。对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。（二）中药外治疗法中药外用治疗膝骨关节炎，

6、通过药物适当的配伍，具有明显的促进血液循环 , 改善软骨细胞和组织的血液供应 , 从而减少局部无菌性炎症反应 , 解除病变部位的肌肉痉挛 , 减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激 , 缓解和消除临床症状 , 收到满意疗效。常见的方法有以下几种：1. 膏药贴敷：中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见、也是非常有效的方法之一，且种类繁多，可供广大患者选择。常用膏药包括通络祛痛膏 (骨质增生一贴灵 、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。通过局部贴敷疏通经络，祛除风寒湿，消肿止痛 , 能够有效缓解关节轻中度疼痛 , 且不良反应轻微，注意局部皮肤过敏者慎用。2. 中药热敷治疗：是用加热的中

7、药液敷于患处，以治疗疾病的方法。将已配制好的中药热敷液加热至 6070，把纱布充分浸润后，敷于患病关节，可用有加热效果的治疗仪置放于纱布垫之外（如场效应治疗仪），以保持其热度，还能起到双重治疗的效果。一般 3060min/次， 1 次/d。3. 中药熏洗疗法：将诸药置于盆中，加水1500? 2000ml 煎沸 20? 30 分钟，将患肢放在盆口上方高于 药液 30cm 左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸 10? 15 分钟注意防止烫伤，待药液 温度在 60左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的 运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗 1 次，每日 1 剂， 10 剂为 1 疗

8、程。也可借助腿浴 治疗器、熏蒸床（坐式等设备进行治疗。外洗方：麻黄 20g ，桂枝 20g ，细辛 10g ，制南星 20g ，威灵仙 20g ，白芷20g ，鹿含草 20g ，花椒 10g 。4. 直流电中药离子导入法：利用直流电场的作用，使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长，且导入的是药物的有效成分，同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中，采用直流电中药离子导入疗法，辅助治疗骨关节炎，收到很好的疗效。（三）针灸疗法在治疗骨关节炎时，多采取 “以痛为输 ”的取穴方法，也就是局部选取痛点针

9、刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴调节脏腑虚实，疏通经络气血，两者相辅相成，提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。1. 体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲 90°2. 取穴局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。3. 方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用 75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在 10-25mm 范围，捻转得气（局部痠，胀， 重，麻感）后留针，留针 20 分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约 3 分钟。每次 20 分钟，每周治疗 2 次。4 注意事项：明显关节肿胀者只以

10、远道取穴方式治疗。电针、针刀治疗、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。对于关节已经变形者，局部穴位的准确位置已受到影响，可以不考虑针灸治疗。（四）推拿疗法1循经推运法 :患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉、法，辨病循经，推运所属之经筋及膝关节周围。连贯推运36 次，病位处可推运810 次。2活动髌骨分筋法 :以拇指按压于髌骨两侧，有节律地从外向内拨动髌骨 ; 五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法 ; 再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项可作 35次。3点穴通经法 :分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。4按揉理筋法 :患者

11、俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行46 次。5屈伸展筋法 :以左手托其腘窝，右手握住踝部，有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动，尽量达到屈伸的极限性，反复进行68 次。然后，将膝关节尽量伸直，一手压住膝部，一手握住前足部用力背伸踝关节，重复35 次。6搓擦膝关节 :以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。两掌不可按之过紧，以透热为度。以上手法应根据患者的病或证循经加减选用，其临床效果更佳。手法治疗每天 1 次， 10 天为 1 个疗程。推拿治疗不适合于风湿热痹证。(五）关节腔内治疗1关节腔冲洗在膝关节髌骨内上、外下或

12、外上、内下穿刺，总量1500-2500ml ，冲洗配方选用中 药制剂（如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液）30-100ml ，在严格无菌下 配置操作。2关节腔内药物注射适应症：选用风寒湿痹或风湿热痹，症状膝关节肿胀明显，关节腔积液，浮髌试 验阳性，用中药制剂，用法：每次 4-5 ml，每周一次。应注意药物的不良反应及副作用。（六）体疗恢复功能法膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。1伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行

13、，反复510 次。2屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复510次。3腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复510 次。4股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续12 分钟，两腿交替进行，反复510次。（七）围手术期中医药的应用对于病情较重、具有相应手术适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。术前术后运用

14、活血化瘀类注射液预防术后下肢深静脉血栓形成，丹红注射液、丹参注射液、血塞通注射液等。（八）护理1一般护理(1 耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。(2 注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。(3 膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。(4 进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。(5 病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。(6

15、 病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。(7 饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。(8 膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。2、辨证施护(1 风寒湿痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。中药

16、汤剂宜温服。(2 风湿热痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食牛冷、辛辣、滋腻之品。服用中药汤剂宜以不热为度。(3 瘀血闭阻证观察膝关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的日的。注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。(4 肝肾亏虚证卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。 头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。中药宜分次温服。3日常生活注意事项(1 减轻关节的负担。减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。(2 加强肌力，肌力增强可防止关节破坏与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。(3 最大限度的伸展和屈曲膝关节。三、中医治疗