脑梗塞病历模板

1、姓 名：*之勘阻及广创作性 别：男年 龄：55岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚证件号:*工作单位：暂无职 业：务农详细地址：*联系 ：-联系人：*关 系：配偶入院日期：2021-03-13病历完成日期：2021-03-13病史申诉者：患者自己可靠程度：可靠过敏史一入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余,加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等病症,未予特殊重视.近3天来,上述病症逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等病症.今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以“脑堵塞收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二即可,体重无明显减轻

2、.既往史：平素体质一般,否认“冠心病、糖尿病等慢性病史；否认“肝炎、结核等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过 敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行.个人史：生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史,无特 殊不良嗜好.婚姻史：适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦.家族史：父母均已故,原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病病史.体格检查T : 36.7 C P ： 68 次/分 R : 20 次/分 BP : 130/90mmHg发育正常,营养一般,自动体位,神志清,精神欠佳,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节.全身 浅表淋凑趣未触及肿大.

3、头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩 膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm对光反射灵敏,调节反射存在；鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛；耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常 ；口唇无紫绢,牙龈无充血 ；咽腔无充 血,扁桃体不肿大.颈软无反抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒 张,双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常.胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音.心尖搏动不成 明视.心前区无隆起,未触及震颤 ；叩诊心浊音界不扩大,心率 68次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平坦,无腹壁静脉曲 张,未见肠型及蠕动波.腹软,肝脾肋下未触及；剑下及

4、左上腹压痛-；叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性 ；双肾区无叩击痛.听诊肠鸣音正常.肛门外生殖器未查.脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛.四肢 各关节无畸形,双下肢未发现水肿.神经系统：见专科检查.专科检查神志清,无失语,无构音异常,一般情况可.嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震.左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进.颈软,双克尼格氏征-布鲁金斯基征-右侧巴彬斯基征-左侧-.实验室及特殊检查腹部黑色B超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内

5、动脉血管血流速度减慢.初步诊断：脑堵塞医师：首次病程记录2021-03-13 11 : 00患者*,男,55岁,以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余,加重3天为主诉入院.2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等病症,未予特殊重视.近3天来,上述病症逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等病症.今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以“脑堵塞收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二即可,体重无明显减轻.入院查体：T: 36.7 C P ： 68 次/分 R : 20 次/分 BP : 130/90mmHg 神志清,精神欠佳,呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常.胸

6、骨无压痛；叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音.心尖搏动不成明视.心前区无隆起,未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部无阳性体征.双下肢无水肿.神志清,无失语及构音异常,一般情况可,嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震.左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进.颈软,双克尼格氏征-布鲁金斯基征-右侧巴彬斯基征-左侧-.入院诊断：脑梗塞.诊断依据：1:病史提供2:同上定性定位依据及专科检查3:辅助检查：腹部黑色B超示：1.胆囊已切除；2.肝胆脾肾暂

7、未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动 脉血管血流速度减慢.诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检 查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉,营养呵护脑细胞；以 及对症支持治疗.医师：2021-03-14 08:20今日查房,患者诉：平卧位闭目时,头痛,头晕较以前稍有好转,但 体位改变时眩晕依然存在,伙伴随恶心感觉.饮食欠佳,睡眠欠佳.查体：体温3C ,血压123/90mmHg神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软, 无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可.嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药.医师： 2021-03-16 09:30今日查房,患者诉：头痛,头晕较以

8、前稍有好转,但体位改变时眩晕依然 存在,伴随恶心感觉.饮食欠佳,睡眠欠佳.查体：体温3C ,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下 未触及,肠鸣音可.遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改.医师： 2021-03-17 09:00今日查房,患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存 在,无恶心呕吐.饮食欠佳,睡眠欠佳.查体：体温 36.6 C ,血压 120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可.今日给予复查：GLU ;经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前.医师：2021-0

9、3-18 09:30今日查房,患者诉：头痛,头晕好转,无恶心呕吐.饮食可,睡眠佳. 查体：体温36.5 C ,血压110/70mmHg神志清,精神差,心肺听诊无异常, 腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可.今日医嘱给予停用氯化钠 针,注射用头抱替氨粉针,今嘱患者注意休息,余暂无更改.医师：2021-03-2021:30今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常.查体：血 压120/70mmHg心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣 音可.患者要求出院,经劝阻无效准其出院,告知院外考前须知,嘱 患者注意休息,预防过量活动,已给予筹划出院.医师：出院记录姓名：* 入院日期：2

10、021-03-13性别：男 出院日期：2021-03-20年龄：55岁 住院天数：7天入院情况：患者*,男,55岁,以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余,加重3天为主诉入院.2月前患者无明显诱因出现左侧上下 肢无力,伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等病症,未予特殊重视.近3天来,上述病症逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等病症.今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以“脑堵塞收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二即可,体重无明显减轻.辅助检查：腹部黑色 B超示：1.胆囊已切除；2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢.入院诊断：脑堵塞诊疗经过：患者入院后积极完善