《nsclc放射治疗》

1、NSCLC放射治疗放射治疗 就诊时33%能手术. 30-40%局部晚期.40-50%远地播散 并发症最少最有效的非外科治疗 姑息性放疗适于能够耐受的任何病人 64%需即刻放疗30%10个月内放疗6%不需放疗 接受DT40-50Gy放疗晚期患者生存期显著延长 早期肺癌放疗能取得与手术近似的效果 不能切除的NSCLC行姑息性手术无益 姑息性放疗症状缓解率70-90% 放疗后胸内失败鳞癌75%, 腺癌 大细胞癌40%. 远地失败55%能切除的病例随机研究Morrison (1963) 45Gy/4w 病灶+引流区 1年 2年 3年 4年方式 No. % No. % No. % No. %手术 13/

2、30 43 8/30 27 7/30 23 7/30 11放疗 18/28 64 4/28 14 3/28 11 2/28 7注：鳞癌4年存活率：放疗6% （ 1/17 ） ，手术30% （6/20 ） （）放疗后无癌率 Bloedorn(1964) 术前50-60Gy 手术30-54% 无癌 Risscnen（1968）60-70Gy尸检：鳞癌55% 腺癌50%无癌 （1986）95例尸检： 无癌率 60GY 20/58 （33%） 50-59Gy 1/13 (7.7%) 44Gy 1/24 （4.2%）早期（T1-2 NOM0）非小细胞肺癌单纯放疗疗效 作者 报告 时间 No. 5年生存（

3、%） Smart 1966 40 23 Haffty 1988 43 21 Noordijk 1988 50 16 Zhang 1989 44 32 Sandler 1990 77 12 Talton 1990 77 17 Gauden 1995 347 27 Sibley 2000 156 32 Hayakawa 2000 36 23编辑课件编辑课件适形放疗疗效 Uematsu (2001)50例 期 NSCLCDT50-60Gy/5-10f/1-2w4年存活率55%，肿瘤相关存活率81%拒绝手术29例4年存活率77%根治性放射治疗 肿瘤最大径小于3cm 能手术切除的病例 不能切除病例胸部照

4、射区域100cm2能耐受根治性剂量照射 肿瘤局限于胸腔或锁骨上区 手术后局部复发 只有残端复发疗效好照射技术 放射治疗计划系统设计照射野 放射源为钴60或高能X线 单纯外照射不主张加腔内照射 模拟机透视定位 T1-3N0M0靶区仅包入靶区仅包入T病灶病灶 T1-4N1-3M0照射野包T N病灶及受累脏器 上叶病灶外放1-1.5cm 下叶病灶外放 纵隔野上缘胸腔入口,下界隆突下4-5cm 前后两野对穿照射DT40Gy20次4周改斜野避开脊髓或放疗计划系统设计多野照射 病灶与肺门或纵隔转移淋巴结距离较远分为两个区域照射 照射野面积应100cm2 保证脊髓受量不超过DT4500cGy25次5周 肺不

5、张复张后即刻再次定位肺不张复张后即刻再次定位 锁骨上有淋巴结转移时行锁骨上区照射 上纵隔有转移淋巴结避免照射野在肿块上分野或脊髓上重叠编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件RTOG照射总剂量研究结果 73-01：379例随机分4组放疗方式 局部失败率（%） 5年存活差异分段40Gy 58 无常规40Gy 48 无常规50Gy 38 无 常规60Gy 27 无胸部和锁骨上区照射剂量胸部胸部 常规分割DT60-70Gy/30-35次6-7周 JASTRO(2000)建议T1-2 DT70-75Gy 超分割照射 DT120cGy/次 每日2次 间隔4-8小时

6、 每周5次 总量锁骨上区锁骨上区 DT60-70Gy25-35次5-7周时间计量分割 常规 1.8-2.0Gy/1f/d 5d/w30-35f 60-70Gy 加速 超分割 1.1Gy/2f/d 5d/w 60f 66Gy/6w 加速超分割 1.5Gy/3f/d 12d 54Gy/12d 大分割/分段 4Gy/1f/d 5d/w 5f 休2w 重复 1w 40Gy/4w 缩野加量 2Gy/1f/d 5d/w 25f 缩野术前放射治疗 除肺尖癌外无适应症 能手术但外科医师认为切除有困难 照射技术 照射野包入病灶，同侧肺门和纵隔淋巴受累区，前后对穿，照射T40Gy/20次/4周 肺尖癌照射DT30

7、-50Gy/10-25次/2-5周 放疗后3-4周内手术 不能手术的病例术前放疗研究 Shields 425例放疗30-60Gy152例有手术指征 78例切除5年存活 8% 探查术 74例未切5年存活 6%结论：术前放疗不能延长局部晚期者存活手术Graham(1933)全肺切除存活20年 术式：楔形 袖状 肺叶 全肺 隆突重建 死亡：（30天内）2.1-12.4% 国内3% 残存：Matthews(1973)尸检报告病理类型 例数 局部残存 远地转移 合计鳞癌 131 17% 17% 34%腺癌 30 3% 40% 43%大细胞癌 22 0 14% 14%合计 183 33% 编辑课件编辑课件

8、术中放疗 电子线 15-25Gy/1f 严重食管，脊髓副反应 不提高存活率 依192 金198 碘125 插植 贴敷 提高局控率，不提高存活率术后放射治疗 适应症适应症 手术肿瘤有残存 单纯探查肿瘤末切除 手术医师不能肯定肿瘤是否切净 转移淋巴结较多，局部复发可能性大的病例 注意注意 T1-3 N0-1根治性切除术后不应该行预防性放疗照射技术 同根治性放疗 手术残端一定要包入照射野内 保护好残存肺脏尽量减少照射体积 切缘不净的部位小野加量照射至DT70Gy以上 手术后3-4周内放疗姑息性放射治疗 适应症适应症 不考虑远期效应减轻近期症状 局部晚期肿瘤或远地转移灶己出现或极可能出现临床症状病例

9、广泛骨转移可行半身照射Erkurt (2000) 约75%临床医师认为放疗不能治愈手术不能切除的局部晚期NSCLC 根治性放疗技术照射, 实质为姑息治疗不能手术NSCLC多因素分析 Karnofsky评分 体重下降 TNM分期 N分期 T分期 症状 病理分型 分化程度 分子生物学因子 肿瘤血管生成因子 LDH生高 性别 放疗剂量疗效 顺铂化疗疗效 年龄 神经内分泌标记 RTOG多因素分析结论研究 例数 方式 (1.2Gy bid)83-21 235 60Gy常规 胸腺肽84-03 160 60Gy常规 脑照射 (1.8Gy bid)合计 1592因素 比较 差异KPS 7080 显著体重5%

10、5% 显著年龄 60 60 显著T分期 T3-4 T1-2 显著N分期 N1-3N0 显著胸水 有无 显著病理 所有方式 无总剂量 所有方式 无体重 5% DT60 Gy有编辑课件编辑课件晚期NSCLC随机研究生存时间（月） 支持治疗 % 放疗40-50Gy % 差异 % 1 100.0 100.0 0 病例No. 246 308 P值编辑课件编辑课件姑息放疗症状缓解%率症状 CR PR 合计咯血 77 14 91胸疼 46 39 85气短 45 43 88发热 63 18 81症状 CR PR 合计SVCS 50 42 92骨M 56 42 98脑M 65 25 90声嘶 6 6肺不张 23

11、照射技术 胸部胸部 照射野仅包入产生症状的病灶 建议预期存活6月者照射DT20Gy/5次/1周 预期存活6-12月者DT30-45Gy/10-15次/2-3周 一般情况好瘤体直径lcm隆突下隆突下编辑课件编辑课件CTVCTV在GTV 外515mm Kara(2000)70例微小浸润范围 腺癌21.7% 鳞癌29 腺癌最大3cm 鳞癌2cm支气管外放15mm 93亚临床灶Giraud(2000) 70例NSCLC原发灶外微小浸润范围 腺癌平均2.69mm 鳞癌外放5mm 腺癌80% 鳞癌91%亚临床灶腺癌外放8mm 鳞癌6mm 95亚临床灶编辑课件编辑课件CT影像瘤体与实际瘤体Char (200

12、1)标本号 CT 大体 外侵 CT大体差 CT外侵差 1 2.6 2.5 4.6 0.2 -2 单位：cm2编辑课件编辑课件CT影像瘤体与镜下瘤体Giraud(2000)类型 例数 CT均数 大体均数 镜下均数腺癌 分佈 12-170 3.55-170 5-170鳞癌 分佈 15-120 15-110 15-160 单位：mm 编辑课件编辑课件淋巴引流区照射 有CT指导放疗计划之前的标准治疗 淋巴引流方向 术中淋巴结转移率 疗后复发 RTOG临床研究结果证实（1982） 照射范围：原发肿瘤 转移淋巴结 淋巴引流区，基于治疗何杰金氏病生物学模式 过多正常肺,心脏等重要器官受照射 严重放射性肺炎等

13、并发症限制放射剂量 中位剂量为67Gy(6074Gy) 编辑课件编辑课件T1-3N0-1单纯照射病灶结果作者 报告时间 例数 引流区复发例数 % .Noordijk 1980 50 0Krol 1996 108 4 4Slotmar 1996 31 1 3Patrick 2000 122 4 3Kumaki 2000 117 7 6Hayakawa 2000 36 1 3Cheung 2000 102 7 7 . Hazuka 1993 101 (预防射照与未照相同）Kupelian 1996 71 (预防射照与未照相同）Morita 1997 149 (预防射照5年存活高16%） 编辑课件编

14、辑课件累及野放疗 Involved field radiotherapy 肿瘤放射治疗专家首选 临床T4N0纵隔隐性癌转移小于33 Emami (2003) 1705例预防照射无益 预防照射局控率1年20 5年50%局控率 84Gy Hayman ( 2001 ) 100Gy 提高靶区照射剂量.减少正常器官损伤 近期多数研究未增加引流区复发编辑课件编辑课件至理名言至理名言 Why worry about disease you cannot see when you cannot control the disease that you can see 编辑课件编辑课件累及野适形放疗 损伤相同

15、靶区照射剂量提高 患者可提高剂量 Hayman 照射剂量提到102 Gy 靶区照射剂量相同损伤减少 Armstrong V25减少10%肺损伤减少13 照射野外复发未增加编辑课件编辑课件累及野适形放疗临床报告作者 时间 例数 失败 区域 PTV外Hayman 1999 56 - 0 -Rosenzweig 2001 171 106 11 - Belderbos 2003 55 24 5 2 Marks 2003 44 15 7 2 Senan 2002 42 26 6 6编辑课件编辑课件靶体积,剂量与局控率研究结果Willner （2002）192个3D靶区 3080Gy 1年50 2年37靶

16、体积,剂量与2年局控率 . 靶体积 200cc p值局控率 剂量 60Gy 60Gy局控率 靶区100cc 60Gy 1年70 2年51 100cc剂量与局控率无关编辑课件编辑课件选择性淋巴结照射CTV 淋巴结引流区无肿大淋巴结 不包淋巴结引流区 单个淋巴结直径小于lcm 仅包此淋巴结 多个直径小于lcm淋巴结或单个(多个)直径大于lcm的淋巴结 包淋巴结引流区编辑课件编辑课件PTV PTV/CTV=l ICRU第50号报告未说明 临床经验和文献 根据各种不同器官的位移情况来确定 心脏 主动脉 膈肌 呼吸运动 摆位误差 膈肌的运动影响最大 慢速CT或呼吸时向合成勾画PTV摆位误差编辑课件编辑课

17、件靶区移动度呼吸运动作者 时间 轴X Y Z (mm) Ekberg 1998 2.4 2.4 3.9(平均)曹永珍 2000 2-3 2-3.6 3.8 -9Manon 2003 0-11 1-39 7 -19Forster 2003 1-13 0-6 0 -15 金属颗粒法平静呼吸状态Ross 1990 胸壁有粘连的病灶无可测量的移位编辑课件编辑课件呼吸门控放疗技术Gated radiation therapy 门控治疗机（gating machine） 门控患者 (gating patients) Onishi (2003) 患者自控照射 Brance (2001) 中位呼吸控制23秒

18、V20减少32.5% Kim (2001) 深吸.呼气末 动度减少11.9mm 每次5mm 编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件Active Breathing Coordinator (ABC)编辑课件编辑课件摆位误差作者 时间 X &Y (横断面) Z轴(纵断面)Ekberg 1998系统误差 随机误差 系统摆位误差大于随机误差编辑课件编辑课件R2 L vs 4/3R3 PTV扩充很小导致靶区体积很大 40cc的球形病灶靶区外放10mm 常规放疗体积增至216cc=增加182cc 立体放疗体积增至113cc=增加79cc 建议PTV: 个体化 或CTV外放 X和Y轴11mm Z轴15m

19、m编辑课件编辑课件常规设野照射提升剂量研究 Hazuka无瘤生存率和总生存率明显高于低剂量照射组(P=0.018) Cox等 随机分组5个剂量递升 1.2Gy 每日2次 组生存率明显高 并发症的降低生存期 传统照射技术提升照射剂量没有明显增加生存率 编辑课件编辑课件Rosenzweig 2001和8lGy (末预防照射)Marks 2003 736Gy、8OGy和864Gy 80Gy组最佳 Scrimger 2003肿瘤体积13.5-87.l cc DVH参数对比分析常规和螺旋断层放射治疗正常组织受量和肿瘤受量螺旋断层治疗技术能使肿瘤剂量到160Gy三维适形照射提升剂量研究编辑课件编辑课件断层

20、治疗机编辑课件编辑课件螺旋状断层调强治疗（Tomotherapy） 编辑课件编辑课件大分割适形放疗疗效 作者 报告时间 例数 肿瘤直径 分割方式 . Onishi 2002 22 4.8cm 60Gy/10f /5-8dNagata 2002 16 4cm 48Gy/4f /5-13d Onishi 1年、Nagata 2年 局控、存活 100% 无纵隔和远地转移 无放射性肺炎 Karasawa 1年局控、存活 92% 、 100% 3年局控、存活 75% 、 81% 2级放射性肺炎 7编辑课件编辑课件大分割适形放疗疗效Onishi （2003）241例T12N0M0 758mm1875Gy/

21、122f BED 57180Gy局部复发10.4%区域5.8%远地3年56 癌相关 (a 75.8 b 62.9%)BED 100Gy P值局部复发 3年癌相关存活 编辑课件编辑课件大分割适形放疗疗效Nagata (2003) 77例 T1-3N0M0 直径2级放射性肺炎 42年存活T195%T282%转移65%60Gy组无局部复发适形放疗 Graham(2000)分析407例非随机研究资料结论：结论： 靶体积70-100cc，常规分割，DT74-84Gy，局控率和存活率提高 高度适形DT30-75Gy/5-15f/1-3w可能有益耐受性耐受性: V20：编辑课件编辑课件放射性肺炎发生率(V/

22、dose)作者 Vx 发生率 Graham V2040 36Hernando V3018 6201 例 18 24Marks V30=5-35 2064 例 35 46作者 Vx 发生率Tsujino 71 例 26-30 51 31 85Armstrong V25 30 431 例 31 38编辑课件编辑课件RTOG-9311V20 25% 25-37% 37%3级放射性肺炎 15例 10例 编辑课件编辑课件靶区剂量与肺炎发生率 Bradley ( 2003) V2030 25%Kwa 0-8 5% Hernando 30 44%编辑课件编辑课件系统分析 Rodrigues (2004) 1

23、2篇文献2摘要 DVH(V2030) MLD 放射性肺炎 结论 肯定有关 单一或综合参数不确定编辑课件编辑课件正常组织耐受量(Vx) MD Anderson RTOG 单肺V30 40 V40 30 双肺 V20 15 35 食管 V15 50 心脏 V40 40 脊髓 V45 = 0 V50 1编辑课件编辑课件肺功能 肺耐受量 治疗方式 FEV1DLCO Vdos - MLD 治疗方式 5060 V2535% - 25 引流区 周围型 5060 V2520% - 5060 V2535% - 25 根治中央型 5060 V2520% - 3cm剂量分割 60Gy/8f/2w 48Gy/4f/2

24、w生物有效剂量（BED） 肺炎发生率 0 017月后肺炎发生率 0 0编辑课件编辑课件展望 放疗计划和质量控制系统 放射化学修饰剂：增敏和防护 综合治疗：放加化疗 放加热疗 适形放疗：3维 4维 5维 粒子线放疗：3维 PET在线监控编辑课件编辑课件非小细胞肺癌的IMRT 报道较少：报道较少： Michigan Michigan 大学及大学及RTOG RTOG 研究显示：采用总剂量增加和缩短研究显示：采用总剂量增加和缩短治疗时间以加强放疗剂量强度的方案将提高非小细胞肺癌治疗时间以加强放疗剂量强度的方案将提高非小细胞肺癌的生存率。的生存率。 IMRTIMRT是实现剂量递增最好的方法，但应用于肺癌

25、治疗首先是实现剂量递增最好的方法，但应用于肺癌治疗首先要解决肺的呼吸运动对治疗的影响。要解决肺的呼吸运动对治疗的影响。 不采取控制呼吸的话，采用不采取控制呼吸的话，采用IMRT IMRT 治疗将使治疗将使15%15%靶区剂量误靶区剂量误差超过差超过 7%7% 10%10%。 在使用在使用IMRTIMRT治疗肺部肿瘤时采取控制呼吸的方法有：治疗肺部肿瘤时采取控制呼吸的方法有： ABCABC（主动呼吸控制），（主动呼吸控制），DIBHDIBH（深吸气后屏气），呼吸门（深吸气后屏气），呼吸门控法。控法。编辑课件编辑课件放加化疗多因素分析结论 Pritchard (1996) 52个随机资料9387例结论：结论：含顺铂方案化疗，综合治疗危险比，MST延长2月，2年存活提高4% 5年提高2% Sause (2000)多因素分析结论结论:年龄70岁综合治疗无益处编辑课件编辑课件粒子线放疗疗效（碳离子） Miyamato (2003) 146例（148个病灶）期无手术适应症 平均年龄岁 男女 31 T1 80 T2 68 腺癌78 鳞癌69 大细胞癌1 局控率8