北京市食品小作坊许可申请书

1、附件1:许可备案文书1-1:北京市食品小作坊许可文书北京市食品小作坊许可申请书生产经营从业主（盖章）产品类别（名称）生产地址联系人联系电话申请日期 年 月曰申请类别：首次延续变更注销北京市市场监督管理局印制填表说明1填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。2用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整。3产品类别（名称）应按照品种目录规范填写。4产量单位应使用行业通用的法定计量单位。5本申请书用于北京市小作坊许可证的首次、延续、变 更和注销申请。食品安全承诺书我已阅读食品小作坊食品安全告知事项， 了解食品小作坊许可相 关法律、法规和要求，现申请食品小作坊生产许可，认真履行小作坊 主体责任，切实保证食品安全

2、，现郑重承诺：一、申请小作坊时提供的材料真实、有效。二、生产加工条件符合北京市小规模食品生产经营管理规定 和北京市小规模食品生产经营许可备案管理办法（试行） 规定。 具备清晰明确的食品生产加工场所及其周围环境平面图、 各功能区布 局平面图、工艺设备布局图、食品生产工艺程序和产品配方。具有产品执行的食品安全标准， 依照食品安全标准定期进行食品 检验期限间隔不得超过 6 个月，首批生产加工的食品经检验合格后方 可出厂销售。不符合法定条件前，不从事食品生产经营活动。三、在生产加工过程中严格遵守 中华人民共和国食品安全法 北京市小规模食品生产经营管理规定 和北京市小规模食品生产 经营许可备案管理办法（

3、试行） 等法律法规规定和食品安全标准的 要求，严格按照食品小作坊食品安全告知书要求，做到依法生产、诚 实守信，接受社会监督、承担社会责任。四、取得小作坊许可证后， 严格按照许可证的食品许可类别和品 种生产加工，许可内容发生变化的将及时到区级市场监管部门提交变 更申请。在生产场所显著位置公示许可证、 从业人员健康证明等食品安全 信息。五、终止生产的，因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化， 不再符合小作坊的生产条件的， 应停止生产， 及时向区级市场监管部 门办理注销申请。 食品安全监督管理部门监督检查结果不合格，应当在 1 个月内完成进行整改，并将整改结果报告区级市场监管部门。 整改仍不合格

4、,不符合许可条件的， 接收撤销小规模食品生产 经营许可证决定，并在 5 个工作日内办理注销手续，六. 一年内未发生隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可 的行为；三年内未发生以欺骗、 贿赂等不正当手段取得行政许可的行 为；五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为； 未发生因食品安 全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。以上承诺，如有违反愿接受处罚并承担相应的法律责任。小作坊负责人（签名）：年月日基本情况小作坊名称生产地址社会信用代码（营业执照编号）负责人联系电话负责人身份证号码从业人数固定资产（现值）万元生产车间面积米2年产量吨年主营业务收入万元产品类别及品种名称产品执行食品安全标准变更事项备注从业人员序号姓名身份证号职务文化程度生产设备、设施一览表序号名称规格型号数量完好状态生产厂及国别生产日期购置日期原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表序号名称规格型号年需要量（单位）执行标准