【实用】临床输血管理制度及操作规程

1、【实用】医疗制度及流程临床输血管理制度及操作规程一、总则1、为了加强和规范医院临床输血管理，确保临床输血安全和输血质量，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用 血管理办法（征求意见稿）、临床输血技术规范和医疗机 构临床实验室管理办法等法律法规，弁参照三级综合医院评 审标准（2011年版）制定本制度及操作规程。2、临床输血管理制度及操作规程适用于所有开展临床输血 工作的科室，是对临床输血管理检查评价的基本依据。3、临床医护人员应严格执行输血有关法律、行政法规、规 章及诊疗规范。4、充分发挥临床输血管理委员会的作用，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床安全、合理、科学和有效用血的 教育、培

2、训和评价。5、开展输血质量全程监控，加强临床输血培训，制定、实 施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范， 建立科学 有效的临床输血（不良）反应处理制度及应急用血预案。6、定期开展对各临床科室及医师合理用血情况的评价，评价结果与科室质量管理和医师个人业绩考核及用血权限认定挂 钩。二、输血培训1、临床输血管理委员会应对临床医护人员及从事临床输血相关工作人员进行输血相关的法律、法规和规范的教育与培训， 弁做好记录。未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关 的工作。2、输血科（血库）人员须具有国家认可（或经当地卫生行 政部门认可）的卫生专业技术资格证书，经过输血专业知识和技 能培训弁合格后

3、方可上岗。3、取得医师资格证书弁经注册的临床执业医师，须经 医院组织的输血培训合格后，由医务科授权方可开展临床输血工 作。每年至少培训一次，每次培训时间不得少于8学时。4、必须对新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员进行临床输血培训，培训时间不得少于4学时。5、医学生、进修人员入院教育培训必须包括临床输血知识，在带教教师指导下从事临床输血相关工作。三、输血前检查1、输血前检查包括：（1）输血相容性检测：ABOB型鉴定、RhD血型鉴定、不规 则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。（2）肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝 抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。2、首次输血患者必

4、须进行输血前检查，间隔一周输血应重 新进行肝功能测定和感染性疾病筛查 （乙肝表面抗原、丙肝抗体、 梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。有输血史、妊娠史或短期内需要 接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛 选）。3、手术患者、有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作 为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进 行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。4、建立输血科和麻醉科等临床用血科室的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。麻醉医师在术前访视患 者时，应认真核查输血治疗知情同意书签署、输血前检查检测等准备情况，对于违反规定的应当提示患者主管医师。

5、手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度， 对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确 认，弁在手术安全核查表上签名。四、输血申请1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，双方在输血治疗同意书上签名。无家属签名的无自主意识患者的 紧急输血，应报医务科或主管领导同意、备案，弁记入病历。输血治疗同意书应归入住院病历或门诊病历档案。尚未 保管门诊病历的，应当由专门人员在递交临床输血申清单的同时，将输血治疗同意书送至输血科（血库） ，至少保存10 年，患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存， 弁于每

6、次门诊输血时出具该病历。2、严格执行临床用血审核制度。经治医师逐项填写临床 输血申清单，由上级医师核准签名。临床用全血或红细胞超过 10U履行报批手续，需科室主任审核签名，经输血科（血库）医 师会诊或输血科（血库）负责人同意，报医务处批准。输全血和 大量用血申清单由输血科（血库）保存。紧急用血时须征得上级 医师同意，弁记入病历，事后按照以上要求补办手续。3、择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人员将临 床输血申清单和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血 科（血库）备血，交接双方核对后签名。临床输血申清单填写不符合规范要求时，输血科（血库）人员有权拒收，弁通知主 管医师。医院全血、成分血申

7、清单审核合格率为80%4、稀有血型等特殊用血中请须遵守相关规定。5、为满足患者紧急输血的需要， 已经递交临床输血申清单 的用血科室可以电话中请输血， 由输血科（血库）人员详细记录、 签名弁存档备查。临床输血申请人必须如实报告以下内容：中请时间、中请科室、患者姓名、住院号 /门诊号、血型、成份、血 量、使用时间、申请人等。6、手术预约时间改变或患者抢救无效死亡，申请输血的经治医师或主治医师应在血液出库前及时通知输血科（血库）更改预约或取消申请。输血科（血库）工作人员应在原输血申清单上 记录弁签名备查。五、血液保护1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不 必要的输血。医师应当严格掌握输

8、血适应证， 根据患者病情和实 验室检测指标进行输血指征综合评估，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等， 提倡互助献 血。医院对输血适应证应有明确的规定， 弁定期评价与分析用血 趋势。医院全血和成份输血适应证合格率70%2、高度重视临床输血管理工作，建立临床输血前评估和输血后效果评价制度，制定临床医师合理输血的评价机制和奖惩 办法。临床科室和输血科应每月对医师合理用血情况进行评价， 评价结果纳入科室和医师绩效考核管理，弁作为医师用血权限认 定及医师定期考核的必需内容。3、经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血和 亲友互助献血相关知识。在血液供应紧张时，在保障

9、紧急用血的 前提下，可优先保障持有无偿献血证书和亲友互助献血患者的临 床用血。4、在条件许可情况下，可逐步进行“自身输血”技术开展。 对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订自身输血治疗知情同意书。择期手术患者的术前自 身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过 程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身 输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、 术野自身血回输及术 中控制性低血压等。医院自身输血率（与手术科用细胞成分血量 相比） 25%六、受血者血样采集与送检1、建立血液标本管理制度，规范标本的采集、保存、登记、 送检等流程，有效防止标本发生

10、差错。2、确定输血后，医护人员持输血申清单和标记好的采 血管（紫头管），应当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门 诊号）、科别（病房/门急诊）、床号、血型和诊断，核对无误后 方可采集血样。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧 肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采 集血液后，将紫头真空采集管上的双条码撕下一条，粘贴于输 血申清单的右上方空白处，弁在输血申清单上注明采血患 者姓名和采血日期、时间。3、输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标 本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血 患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，弁在医嘱、病程记录上双

11、签名。输“血浆、机采血小板和冷沉淀”者，若已知患者血型，可不送血标本，不必进行交叉配合试验，在输血申请 单上注明ABOm型和Rh血型。输“手工采血小板”时，需采 集血样送血库进行交叉配合试验。4、血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临 床输血申清单在输血前一天（紧急输血除外）送交输血科（血 库），交接双方逐项核对无误后双签名。七、交叉配血5、输血科（血库）根据临床输血申请情况可提前进行配血。 配血标本必须是在输血前 3天之内采集的，超过3天必须重新采 集，同时进行不规则抗体筛查。6、输血科（血库）建立输血前检验和核对制度。逐项核对 输血申清单、受血者和供血者血样， 复查受血者和供血者

12、 ABCa 型（正反定型）和受血者 RhD血型，正确无误后方可进行交叉配 血。7、交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方 法。单独采用盐水法配血必须满足下列条件：受血者和供血者 AB5口 RhD血型相同，双方不规则抗体筛查（包括各种谱细胞） 均为阴性。受血者不规则抗体筛查为阳性或多次输血患者必须采 用不完全抗体检测法选择相合的血液。8、两人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名； 一人值班时，操作完毕后，自己复核弁签名，填写配血试验结果。9、输血记录单（交叉配血报告单）的内容应当包括：实验室名称、科别、患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、患 者ABO RhD血型；血液的种类、数量

13、、血袋编号和 ABO RhD血 型；检验项目、检验结果和异常结果提示；操作者姓名、审核者 姓名、取血者姓名、交叉配血时间、报告时间；其他需要报告的 内容。八、血液发放1、配血合格后，输血科（血库）人员应及时通知临床用血 科室，由本院有资质医护人员到输血科（血库）取血。取血时必 须使用取血专用保存箱。2、取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配血报告单上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性别、 住院号或门诊号、科别（病房/门急诊）、床号、血型、供血者血 袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以 及保存血的外观和内容物等，核对无误后，双方签名发出。严禁 不合格的血液出

14、库。不合格血液的判断标准：标签破损，字迹不清；血袋有破损、 漏血；血液中有凝块；血浆呈重度乳糜状或暗灰色；血浆有明显 气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清 或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；血液过期或采血袋超 过有效期以及血液内容物与标签标识不一致等其他须查证的情况。3、血液自血库取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细 胞破坏引起溶血。库存血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性。血 液发出后，受血者和供血者的血样保存于26c冰箱，至少 7天，以便对输血（不良）反应追查原因。九、血液输注1、医院制定有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的 制度与流程，弁由输血管理委员会、医务处

15、负责监管工作。临床 科室、输血科（血库）对临床输血过程中存在的问题和缺陷进行 分析弁提出持续改进措施，弁有记录。2、血液制剂放在室温下不得超过 30分钟，取回的血液应 按照相关要求尽快输用。临床用血科室不得自行贮血， 暂时不输 注的血液应保存于输血科（血库）输血专用冰箱中，直至输血前 取走。3、输血前由两名具有执业资格的医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，特别做好“七查、 八对、九不用”工作。“七查”指：查血站名称及许可证号； 献血者条形码号；献血者血型；血液品种；采血日期及 效期；储存条件；输血器材质量。“八对”指：核对病人姓名、性别、年龄；病案号、住院号；病室、床号

16、；病人 血型；配血结果；献血者血袋号；血液品种；血量。“九 不用指：标签有破损的血液不用；标签字迹不清的血液不 用；血袋有破损的血液不用；有明显凝块的血液不用；血 液呈乳糜或暗灰色的血液不用；血浆层有大量气泡、絮状物或 大颗粒的血液不用；血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶 血的血液不用；红细胞层呈紫红色的血液不用； 过期血或有 疑问的血液不用。执行双人双核对、双签名制度。4、输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、 住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交 叉配血报告单）相符，弁再次核对血液后进行输注。第四十二条 输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确 认静脉通路

17、通畅。输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每 12小时更换一次。5、输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液 内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 输用 不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲 洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血（不良）反应等特 殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。6、输血过程中，输“红细胞制品”或“全血”时，应先慢 后快，弁严密观察患者病情变化。若无不良反应，再根据失血量、 贫血程度、患者病情和年龄调整输注速度；输“血浆、冷沉淀”时，以病人能耐受的速度尽快输注， 弁密切观察有无输血

18、不良反 应。重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时。输血过程中，出现异常情况应立即停止输血， 静脉注射生理盐水维持静 脉通道，立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和 抢救，弁查找原因，作好记录。7、输血完成后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现 象弁作相应处理。输血当天按病历书写基本规范、三级医院等级评审（2011版）要求书写输血治疗病程记录，内容应完整 详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观 察情况，有无输血（不良）反应以及输血后疗效评价情况等。输 血记录单（交叉配血报告单）上应注明输血开始和结束的时

19、间， 弁有两位输注核对者的签名。8、取回的血液应尽快输用，科室不得自行储血，血液因故 暂时不输，应在取出血库后30分钟内退回。血液一经开启封口， 则不能退回血库。血液输注完毕，经治医师应逐项填写“输血反 应回报单”，及时返还血库。输血袋 24小时内交与血库。输血 记录单、输血治疗同意书存入病历中永久保存。废血袋按照 相关规定予以处理，弁记录。十、输血（不良）反应1、制定控制输血感染的方案，弁对实施情况进行记录。制定输血（不良）反应及其处理预案，记录及时、规范。2、血液输注到患者体内之前发现血液质量问题应及时通知 采供血机构的血液质量控制部门,弁按照血站质量管理的相关规 定处理。3、临床输注过程

20、中由于违反操作规程而发生的不良事件应 通知输血科（血库），弁报告医务科，经调查核实，按照相关规 定处理。4、疑为溶血性或细菌污染性输血（不良）反应时，应立即 停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，按照临床输血技术规范要求 及时检查、治疗和抢救，弁查找原因，做好记录。5、输血（不良）反应发生后，临床医师应逐项填写患者 输血不良反应回报单相关项目，弁及时送输血科（血库）查找 原因。输血科（血库）需进行相关实验室检查，弁向临床反馈意 见。如疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用 静脉注射生理盐水维持静脉通路， 及时报告上级医师，在积极治 疗抢救的同时，做以下核对检查：1）核对用血申清单、血袋标签、交叉配血试验记录；2）核对受血者及供血者 ABOB型、RH（D）血型。用保存于冰 箱中的受血者与供血者血样、 血袋中血样，重测ABO血型、RH（D） 血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相 试验）；3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离 血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、 直接抗人球蛋白试验弁检 测相关抗体