在急危重病中的输血进展

1、输血医学的发展输血医学的发展1900年年Karl Landsteiner 发现发现ABO血型系统，血型系统，1940年年发现发现Rh血型。到目前为止，共发现血型。到目前为止，共发现23个红细胞血型个红细胞血型系统，系统，193个抗原。个抗原。v1914年比利时人年比利时人Hustin首次将枸橼酸盐与葡首次将枸橼酸盐与葡萄糖混合用于血液抗凝萄糖混合用于血液抗凝v二十世纪二十世纪60年代前为全血输注年代前为全血输注v70年代成分输血年代成分输血v80年代重视病毒检测年代重视病毒检测z据1999年统计,我国年临床用血量为1300吨左右,并且每年以7%的速度递增。z目前年用血量2700+吨z年需要10

2、00万左右人次献血z我国依靠公民献血得到的年采血量为1000万吨,这一数字远远不能满足医疗需求,o型血缺口更大。z我国人血清白蛋白每年需要120吨,相当于要2亿人年均献血100毫升,由于采血量不足,市场缺口达60吨至80吨。u2001年1700吨2007年2700+吨u2007血浆用量大幅度增加u红细胞的输注相对合理u医疗服务上涨=用血量上升u新技术的开展:肝移植、人工肝、大血管手术等|不合理搭配用血|替代应用|输注无效，不查原因|临床医生不珍惜血液我国输血量我国输血量用血量2700+吨吨/年，其中术中输年，其中术中输血占血占62%，35% 50%并非必要并非必要全球面临全球面临“血荒血荒”危

3、机危机“太平血太平血”“万能血万能血”“缺多少，输多少缺多少，输多少”v全血比较全的观念全血比较全的观念v新鲜血比保存血好的观念新鲜血比保存血好的观念v急性失血需要补全血的观念急性失血需要补全血的观念v输血对病人好处多害处少的观念输血对病人好处多害处少的观念一、一、 更新全血比较全的观念更新全血比较全的观念全血并不全，理由是：全血并不全，理由是：1.保存液（保存液（CPD-A)是针对红细胞设计的是针对红细胞设计的; 2.血液的保存条件（血液的保存条件（26 ）也是针对红细胞；其余成分）也是针对红细胞；其余成分发生发生“保存损害保存损害”；3.血小板需要在血小板需要在222振荡条件下保存振荡条件

4、下保存;4.白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存；白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存；5.因子因子 和和 不稳定不稳定,要求要求-18保存，保存，4保存保存13天活天活性丧失性丧失50%;6.全血除红细胞外，其余成分浓度低。全血除红细胞外，其余成分浓度低。二、更新新鲜血比保存血好的旧二、更新新鲜血比保存血好的旧观念观念新鲜全血的新鲜度难下定义；新鲜全血的新鲜度难下定义；输血目的不同，新鲜全血的含义不一样；输血目的不同，新鲜全血的含义不一样；1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；2.补充粒细胞，补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血；小时内的全血视为新鲜

5、血；3.补充血小板，补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血；小时内的全血视为新鲜血；4.补充凝血因子，补充凝血因子，6小时内的全血视为新鲜血。小时内的全血视为新鲜血。(三三)输新鲜血输血风险更大输新鲜血输血风险更大三、更新急性出血需要补充全血的旧观念三、更新急性出血需要补充全血的旧观念失掉的的确是全血，补充的全血并不全；失掉的的确是全血，补充的全血并不全；失血后的代偿机制和体液转移失血后的代偿机制和体液转移1.血流重新分布血流重新分布;2.组织间液迅速向血管内转移组织间液迅速向血管内转移(自身输血自身输血)。尽快输液扩容而不是输血：尽快输液扩容而不是输血：1.研究证实输生理盐水比输血好；研究证

6、实输生理盐水比输血好；2.二战时用大量血浆抢救伤员效果差；二战时用大量血浆抢救伤员效果差；3. 50年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾衰；衰；4. 70年代证实失血性休克不但血容量年代证实失血性休克不但血容量 ，组织，组织间液容量也间液容量也；5.不用晶体液补充不用晶体液补充“额外额外”减少，导致严重后果；减少，导致严重后果；6.动物实验证实先输晶体液好；动物实验证实先输晶体液好；7.临床经验证明扩容要临床经验证明扩容要“先晶后胶先晶后胶”。四、更新输血对病人好处多，害处少的旧观念四、更新输血对病人好处多，害处少的旧观念输全血起不到预防血细胞减少的作用

7、：输全血起不到预防血细胞减少的作用：1.人体有维持血液生理平衡的功能人体有维持血液生理平衡的功能;2.不相容的血液成分将迅速破坏。不相容的血液成分将迅速破坏。输全血不能增强机体抵抗力：输全血不能增强机体抵抗力：1.全血中的免疫球蛋白含量低；全血中的免疫球蛋白含量低；2.全血中的抗体含量少；全血中的抗体含量少；3.静注丙球有增强抵抗力的作用。静注丙球有增强抵抗力的作用。输全血解决不了营养问题。输全血解决不了营养问题。输全血或血浆不能促进伤口愈合。输全血或血浆不能促进伤口愈合。全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用：全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用：1.白蛋白在体内半存留期太长；白蛋白在体内半存留期

8、太长；2.氨基酸释放缓慢；氨基酸释放缓慢；3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低；主要氨基酸（如色氨酸）含量低；4.口服食品或肠胃外营养疗效好；口服食品或肠胃外营养疗效好；5.全血或血浆当营养品使用冒风险。全血或血浆当营养品使用冒风险。u大量输血的患者用掉了所有血源的50%u大量输血的患者死亡率也是50%uRBC输注20U后死亡风险大增u大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温2 2、急性非溶血反应、急性非溶血反应 输血时发热输血时发热0.5%1.5%（储血中的细胞因（储血中的细胞因 子，对供体淋巴细胞产生的抗体及储血袋子，对供体淋巴细胞产生的抗体及储血袋 污染）污染） 过敏反应过敏反应

9、1%（补体或其它血浆蛋白、药物（补体或其它血浆蛋白、药物 或可溶性过敏原）或可溶性过敏原） 呼吸窘迫呼吸窘迫/低氧血症（液体超负荷、过敏反低氧血症（液体超负荷、过敏反 应及急性肺损伤）应及急性肺损伤） 代谢：凝血病、低温及高钾血症代谢：凝血病、低温及高钾血症3 3、血液性病原体传播、血液性病原体传播（1）传播原虫、寄生虫病：疟疾、丝虫病、弓形体）传播原虫、寄生虫病：疟疾、丝虫病、弓形体（2）艾滋病病毒（）艾滋病病毒（HIV）1 200 0002000 000U 全球全球HIV感染者约感染者约5%10%经血传播经血传播 美国因输血引起的艾滋病占其总数的美国因输血引起的艾滋病占其总数的1.7% 全

10、世界全世界5%10%的的AIDS感染是输注了染有感染是输注了染有HIV的的 血或血制品血或血制品（3）丙型肝炎（）丙型肝炎（HCV）1 30 000 250 000U 我国正常人群中抗我国正常人群中抗HCV阳性率阳性率1.35%， 个体献血者个体献血者13.6%，个别地区高达，个别地区高达 35.8%65.9% HCV占输血后肝炎的占输血后肝炎的90% 50%以上以上HCV感染者感染者慢性肝炎慢性肝炎 20%肝硬化（肝硬化（20年）肝癌（年）肝癌（1% 5%） （4 4）乙型肝炎（）乙型肝炎（HBVHBV）134 000U134 000U 我国感染率占总人口数的我国感染率占总人口数的10% 输

11、血后乙肝发生率为输血后乙肝发生率为0.3%1.7%，占输血后肝，占输血后肝 炎病例的炎病例的7%17%（5 5）丁型肝炎（）丁型肝炎（HDVHDV） 它的传染依赖于它的传染依赖于HBV的存的存 在，即抗体感染在，即抗体感染HDV后，必须同时感染后，必须同时感染HBV后后 才能复制引起肝炎才能复制引起肝炎（6 6）庚型肝炎（）庚型肝炎（HGVHGV） 健康供血者检出率健康供血者检出率16%静脉吸毒、输血或使用过血液制品人群检出率静脉吸毒、输血或使用过血液制品人群检出率 52%73%。现已确诊该病毒经血液传播。现已确诊该病毒经血液传播。 （7 7）输血传播病毒（）输血传播病毒（TTVTTV）l献血

12、者阳性率献血者阳性率5%14.7%l高危人群：多次输血或血液制品；静脉吸毒者；血液透析者；高危人群：多次输血或血液制品；静脉吸毒者；血液透析者； 器官移植者。器官移植者。l目前尚缺乏相关性肝炎的证据目前尚缺乏相关性肝炎的证据（8）巨细胞病毒（）巨细胞病毒（CMV）l献血者抗体阳性率献血者抗体阳性率50%（100%）l早产儿、骨髓移植、器官移植、恶性早产儿、骨髓移植、器官移植、恶性 肿瘤及肿瘤及AIDS等免疫低下者，等免疫低下者， 经血输入后可产生症状，甚至死亡。经血输入后可产生症状，甚至死亡。（9）嗜人）嗜人T细胞白血病病毒细胞白血病病毒l日本等地流行较广，我国流行较低，至今尚无病例报道。日本

13、等地流行较广，我国流行较低，至今尚无病例报道。（10）EB病毒，类病毒，类TTV小病毒（小病毒（TLMV）及尚未认识的经血传播）及尚未认识的经血传播 病毒。病毒。 4 4、输血与免疫抑制、输血与免疫抑制l 输血后相关免疫抑制机制尚不清楚，可能系非特输血后相关免疫抑制机制尚不清楚，可能系非特 异性免疫抑制、封闭性抗体、血浆抑制因子、克异性免疫抑制、封闭性抗体、血浆抑制因子、克 隆缺失、抗独特型抗体、抑制性淋巴细胞、抑制隆缺失、抗独特型抗体、抑制性淋巴细胞、抑制 NK细胞的活性，供、受者微嵌合体白细胞的形细胞的活性，供、受者微嵌合体白细胞的形 成有关。成有关。l 增加癌症复发率、术后感染率，缩短术

14、后生存时增加癌症复发率、术后感染率，缩短术后生存时 间间l 动物试验动物试验 围术期输血促进肿瘤生长和转移围术期输血促进肿瘤生长和转移l 大肠癌术中接受异体输血病人大肠癌术中接受异体输血病人5年生存率低于未年生存率低于未 输血者输血者l 感染增加感染增加WBC及分解产物及分解产物免疫抑制免疫抑制 5 5、大量输血与严重创伤病人、大量输血与严重创伤病人MOFMOFl 创伤后炎性介质和细胞因子的二次打击作用创伤后炎性介质和细胞因子的二次打击作用l 输血量输血量 MOF与伤后与伤后12h输血量密切相关输血量密切相关Moore：513例创伤病人平均输入例创伤病人平均输入13U58%MOF （49/51

15、3）另另1组：组：33例例 RBC26U100%MOF 死亡率死亡率57% 26例例 RBC12UMOF（0）死亡中（死亡中（0） Davis（19901995）2954例创伤，输血例创伤，输血6U MOF 77%l 细胞因子和炎性介质的毒性作用细胞因子和炎性介质的毒性作用 库血中含有大量来自库血中含有大量来自WBC和其他细胞的和其他细胞的LPS、PAF、 TNFa、IL及内毒素。及内毒素。l 微循环障碍微循环障碍库血储存时间越长、凝血块及碎骨库血储存时间越长、凝血块及碎骨 量量25d血小板组成的聚合物血小板组成的聚合物10dPT、WBC和纤维蛋白一体的大颗粒和纤维蛋白一体的大颗粒每输入每输入

16、5UPT100000/mm3出血倾向出血倾向 每输入每输入20U出血出血DIC 如何科学节约合理用血如何科学节约合理用血 p一切以病人疗效来评价pHb、Hct是输血的眼睛p中国人600800ml出血能否不考虑输血p凝血机制的动态测定p患者的心肺储备功能先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀急性失血的输血指征急性失血的输血指征l 急性失血量超过总血容量的急性失血量超过总血容量的20%30%l 失血失血20%（8001000ml）晶体扩容、晶体扩容、 循环稳定、循环稳定、HCT0.3，不必输血，不必输血l 严重创伤合并

17、感染患者严重创伤合并感染患者HCT提高至提高至0.35， 甚至以上，死亡率甚至以上，死亡率l 胶体液扩容，失血量血容量胶体液扩容，失血量血容量30%，晶体液，晶体液 30004000ml胶体液（胶体液（4:1）l 失血量在血容量的失血量在血容量的30%以下，不必需胶体液以下，不必需胶体液 l创伤创伤l外科手术外科手术l胃肠道失血胃肠道失血l肾脏替代治疗时的血液丢失肾脏替代治疗时的血液丢失l医源性失血：医源性失血：404070ml/d70ml/d 是普通病人的是普通病人的2 2倍倍lTNR-TNR-、IL-1IL-1、IL-6IL-6等大量释放，直等大量释放，直 接抑制红细胞生成接抑制红细胞生成

18、l感染减少铁利用感染减少铁利用lEPOEPO合成减少合成减少l炎症或脓毒症激活补体，破坏红细炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞胞 l脓毒症患者红细胞变形能力降低脓毒症患者红细胞变形能力降低重危患者的输血指征重危患者的输血指征l 过去认为，增加过去认为，增加DO2和和CI生存率生存率l 100g120g/Ll 超正常值的超正常值的D2和和CI不能改善生存率不能改善生存率l 低危病人低危病人Hb70g90g/L；高危病；高危病 100g120g/Ll 应根据血压、血气、末梢温度及尿应根据血压、血气、末梢温度及尿 量综合评估量综合评估 新鲜血（采血后新鲜血（采血后24h24h）保存保存12h内全血内全

19、血-同时补充同时补充RBC和和WBC保存保存1d（因子）或因子）或5d（因子）因子）补充补充 RBC和不稳定的凝血因子和不稳定的凝血因子保存保存10d（CPD）或）或5d（ACD）全血）全血补补 RBC和血浆和血浆1袋血主要是袋血主要是RBC和血浆、粒细胞和不稳定凝和血浆、粒细胞和不稳定凝 血因子不够，常不用新鲜血，而用冷沉淀血因子不够，常不用新鲜血，而用冷沉淀 全血输注全血输注全血全血血液的全部成分和保存液（抗凝血液的全部成分和保存液（抗凝 剂）剂）保存全血（保存全血（42）主要质量标准：输后主要质量标准：输后24h循环内存活循环内存活RBC 70%保存期：保存期：ACD全血全血21d；CP

20、D全血全血21d 28dACDA和和CPDA35dCPD全血比全血比ACD优越优越全血的缺点全血的缺点大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷。 全血中的血浆可扩充血容量；全血中的血浆可扩充血容量； 输血量过大或速度过快可发生急性肺输血量过大或速度过快可发生急性肺水肿；水肿； 老年人、婴幼儿及危重患者危险性更大。老年人、婴幼儿及危重患者危险性更大。全血输入越多，患者的代谢负担越重。全血输入越多，患者的代谢负担越重。 全血中全血中“保存损害保存损害”产物多；产物多； 全血输入越多，患者肝肾功能代谢负担越重。全血输入越多，患者肝肾功能代谢负担越重。全血容易产生同种免疫，不良反应多。全血容易

21、产生同种免疫，不良反应多。全血中有多种复杂的血型抗原；全血中有多种复杂的血型抗原；刺激机体产生相应抗体（同种免疫）；刺激机体产生相应抗体（同种免疫）；全血输入越多，不良反应也越多。全血输入越多，不良反应也越多。全血内所含的成分不浓、不纯和不足全血内所含的成分不浓、不纯和不足一个治疗剂量，疗效差。一个治疗剂量，疗效差。全血是宝贵的社会资源，盲目输注全全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费。血是对血源的浪费。全血只适用于血容量不足、进全血只适用于血容量不足、进行性出血、大量失血患者。行性出血、大量失血患者。输全血适应证输全血适应证l 全血可用于急性大量血液丢失可能出现低血全血可用于急性大

22、量血液丢失可能出现低血容量休克患者；容量休克患者；l 或存在持续活动性出血，估计失血量超过自或存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量身血容量30%的患者（我国临床输血技术规范的患者（我国临床输血技术规范规定）规定）。 注意事项注意事项 有下列情况之一不宜输注全血：有下列情况之一不宜输注全血：l 心功能不全或心力衰竭的贫血患者；心功能不全或心力衰竭的贫血患者；l 需要长期或反复输血的患者；需要长期或反复输血的患者；l 对血浆蛋白已致敏，例如缺对血浆蛋白已致敏，例如缺IgA而已产生而已产生IgA抗体的患者；抗体的患者；由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者；由于以往输血或妊娠已产生

23、白细胞或血小板抗体的患者；l 血容量正常的慢性贫血患者；血容量正常的慢性贫血患者；l 可能施行骨髓移植及其它器官移植患者。可能施行骨髓移植及其它器官移植患者。 此外，此外，全血也不宜用于单纯为了补充血容全血也不宜用于单纯为了补充血容量量。因为晶体液和胶体液既有扩容效果，又无输血传播。因为晶体液和胶体液既有扩容效果，又无输血传播疾病的风险。疾病的风险。 采出的全血于采出的全血于68小时内将血浆分出，并迅速在小时内将血浆分出，并迅速在30条件下冰冻成块即制成。该制品几乎含有全部条件下冰冻成块即制成。该制品几乎含有全部凝血因子。凝血因子。 一、适应证一、适应证 (一一)单个凝血因子缺乏的补充；单个凝

24、血因子缺乏的补充； (二二)肝病病人获得性凝血功能障碍；肝病病人获得性凝血功能障碍； (三三)大量输血伴发的凝血功能障碍；大量输血伴发的凝血功能障碍； (四四)口服抗凝剂过量引起的出血；口服抗凝剂过量引起的出血； (五五)抗凝血酶抗凝血酶缺乏；缺乏； (六六)免疫缺陷综合征；免疫缺陷综合征； (七七)血栓性血小板减少性紫瘕。血栓性血小板减少性紫瘕。二、注意事项二、注意事项 (一一)FFP不宜用于补充血容量和营养；不宜用于补充血容量和营养； (二二) FFP不能在室温下自然融化，而要在不能在室温下自然融化，而要在37 水浴中融化；水浴中融化； (三三) 融化后的融化后的FFP应尽快输用；应尽快输

25、用； (四四)要求要求ABO同型输注或相容输注。同型输注或相容输注。 * 普通冰冻血浆与普通冰冻血浆与FFP的主要区别是缺少的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子（两种不稳定的凝血因子（和和）。）。 冷沉淀是将新鲜冰冻血浆（冷沉淀是将新鲜冰冻血浆（FFP）置）置4条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀。即为冷沉淀。 一、冷沉淀含有一、冷沉淀含有5种主要成分：种主要成分： 1丰富的因子丰富的因子（约（约100IU）；）； 2丰富的纤维蛋白原（丰富的纤维蛋白原（200300mg）；）； 3血管性血友病因子（血管性血友病因子（vWF）；）； 4纤维结合蛋白；纤维结合蛋白； 5因子因子X。二、用途：二、用途： 1治疗儿童及成人（轻型）甲型血友治疗儿童及成人（轻型）甲型血友病；病； 2治疗先天性或获得性纤维蛋白原缺治疗先