《CKD心血管疾病》

1、.CKD患者心血管疾病的防治患者心血管疾病的防治进展与问题进展与问题.CVD仍然是仍然是CKD的主要死亡原因的主要死亡原因.美国美国CKD患者患者CVD的发生率的发生率CAD(临床临床)LVH(超声超声)CHF(临床临床)一般人群一般人群813（5564岁）岁）2036（5564）CKD伴伴GFR降低降低NA2550NACKD、血透、血透407540CKD、腹透、腹透407540Sarnak MJ，AJKD 2003；41：S11.中国部分地区中国部分地区CKD患者患者CVD的患病率的患病率冠状动脉病冠状动脉病（临床诊断）（临床诊断）左室肥厚左室肥厚（超声诊断）（超声诊断）充血性心衰充血性心衰

2、(临床诊断临床诊断)脑卒中脑卒中（临床诊断）（临床诊断）CKD*16.558.527.75.6一般人群一般人群*0.010.07NANA0.060.25* 1,239例例GFR降低的降低的CKD患者患者* Sino-MONICA调查调查侯凡凡等，中华医学杂志侯凡凡等，中华医学杂志 2005；85：458 .CVD仍然是影响透析病人生存率的主要因素仍然是影响透析病人生存率的主要因素* 以年龄、性别、种族、冠心病、充血性心衰、其他心血管病、糖尿以年龄、性别、种族、冠心病、充血性心衰、其他心血管病、糖尿病、肺病、吸烟、癌症、病、肺病、吸烟、癌症、HIVHIV、感染、胃肠道出血等矫正、感染、胃肠道出血

3、等矫正GoodRin DA, et al. AJKD 2004; 44: 16不同地区血透病人的死亡率不同地区血透病人的死亡率 地区地区HD病人的年病人的年死亡率（死亡率（%） 未矫正未矫正 矫正矫正 美国美国 22 5.34 3.78 欧洲欧洲 16 3.12 2.84 日本日本 7 1.00 1.00 中国中国 7 1.00 1.00死亡危险性死亡危险性南方医院资料南方医院资料.CVD影响中国影响中国CKD患者的预后患者的预后* CVD死亡率占透析病人总死亡率的（上海地死亡率占透析病人总死亡率的（上海地区）（全国）区）（全国）* ESRD主要死亡原因：主要死亡原因：CVD 31%，中风，中

4、风20.3%；感染感染19.9%；其他；其他28.8%（27个省登记资料）个省登记资料）中国血液净化中国血液净化 2010；9：47中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2001；17：77.透析病人的心血管疾病谱的变化透析病人的心血管疾病谱的变化* 以往认为冠状动脉病是以往认为冠状动脉病是CV死亡的主要原因死亡的主要原因* 近期引起重视的两种心脏问题近期引起重视的两种心脏问题: 心脏骤停引起的猝死心脏骤停引起的猝死 心肌病（心肌纤维化和微血管病）心肌病（心肌纤维化和微血管病）Remppis A , et al. Semin Dial 2008; 21: 319.2型糖尿病血透病人型糖尿病血透病人CV

5、死亡的原因死亡的原因Wanner C , et al. NEJM 2005; 353: 238.非糖尿病血透病人死亡的原因非糖尿病血透病人死亡的原因南方医院资料南方医院资料心血管疾病心血管疾病 31.3%卒中卒中 18.7%感染感染 18.7%肝功能衰竭肝功能衰竭 6.3%猝死猝死 25%.透析病人猝死的特点透析病人猝死的特点* 发生率较一般人群高发生率较一般人群高100倍倍* 通常不伴有临床表现和冠状动脉病通常不伴有临床表现和冠状动脉病（一般人群的猝死（一般人群的猝死60%由于冠心病）由于冠心病）* 经常发生于夜间或清晨经常发生于夜间或清晨Herzog CA et al. Kidney In

6、t Suppl 2003; S 197.透析病人心肌病的特点透析病人心肌病的特点* 在肾功能减退早期发生在肾功能减退早期发生* 表现为心室肥厚、明显的间质纤维化、微血管病表现为心室肥厚、明显的间质纤维化、微血管病伴小动脉内壁增厚、毛细血管减少伴小动脉内壁增厚、毛细血管减少* 心肌纤维化（导致心律失常）和舒张功能障碍心肌纤维化（导致心律失常）和舒张功能障碍（心室顺应性降低）是心脏性死亡的主要原因（心室顺应性降低）是心脏性死亡的主要原因Gross ML, et al. Semin Dial 2008; 21:308.透析病人透析病人CVD干预的新靶点干预的新靶点.限盐和拮抗心脏张力激素限盐和拮抗心

7、脏张力激素* 摄盐量过多增加高血压的发生率和严重程度摄盐量过多增加高血压的发生率和严重程度* 盐通过非血压依赖的机制导致靶器官损伤盐通过非血压依赖的机制导致靶器官损伤* 高盐摄入导致心脏张力激素高盐摄入导致心脏张力激素哇巴因、海蟾蜍毒素哇巴因、海蟾蜍毒素（Na+ K+ ATP酶抑制剂）水平增高，后者是尿毒酶抑制剂）水平增高，后者是尿毒症心肌病的致病因子症心肌病的致病因子Schoner W, et al. NDT 2008; 23:2723Fedorova LV, et al. AJPRP 2009; 296:F922.不同国家人群摄盐量有所不同不同国家人群摄盐量有所不同根据尿钠排泄量统计钠摄入

8、量根据尿钠排泄量统计钠摄入量 英国英国 170mmol/d（约（约 9.9g NaCl/d） 芬兰芬兰 男男 205mmol/d，女，女 154mmol/d 荷兰荷兰 10岁以内儿童岁以内儿童 65101mmol/d 中国中国 北方人群：北方人群：200mmol/d（约（约 12g NaCl/d） 广州：广州：150mmol/d （约（约 9g NaCl/d） 湖南：湖南：200mmol/d （约（约 12g NaCl/d）.限制盐摄入的标准限制盐摄入的标准* 高血压患者推荐盐摄入量为高血压患者推荐盐摄入量为6g氯化钠氯化钠/天（约为天（约为100mmol钠）钠） 2007 ESH/ESC高血

9、压指南高血压指南 2006 AHA：预防和治疗高血压的饮食管理：预防和治疗高血压的饮食管理 2002 美国高血压教育计划美国高血压教育计划* 盐敏感人群盐敏感人群(CKD、肥胖、代谢综合征等、肥胖、代谢综合征等) 在在RASI基础上限钠至基础上限钠至5085mmol/d进一步减少蛋白尿进一步减少蛋白尿30%.盐对盐对ESRD和透析病人的作用和透析病人的作用* 法国法国de Rein Artificiel in Tassin中心的经验：限盐和长时间中心的经验：限盐和长时间透析（透析（24h/w），使高血压发生率减少至），使高血压发生率减少至2%（未用降压（未用降压药），药），20年存活率年存活率

10、43%（n=445）* 土耳其一家中心用土耳其一家中心用HD+HF（3/周，周，45h/次）严格控制容量次）严格控制容量（平均），同时限制盐摄入（平均），同时限制盐摄入（70mmol/d）。）。218例中仅例中仅9例例需用降压药，死亡率需用降压药，死亡率2/1000病人年病人年Ozkahya M, et al. NDT 2006; 21: 3506Charra B, et al. Kidney Int 1992; 41: 1286 限盐和充分透析减少高血压，提高生存率限盐和充分透析减少高血压，提高生存率.干预内源性强心苷为治疗高血压开辟了新途径干预内源性强心苷为治疗高血压开辟了新途径* 哇巴因

11、类似物哇巴因类似物rostafuroxin有效降低盐敏感高有效降低盐敏感高血压大鼠的血压，在人类高血压的前期研究中血压大鼠的血压，在人类高血压的前期研究中获得同样效果获得同样效果* 海蟾蜍毒素拮抗剂海蟾蜍毒素拮抗剂resibufagenin证实能有效降证实能有效降低实验动物的高血压低实验动物的高血压Vu H, et al. Exp Biol Med 2006; 231:215.醛固酮拮抗剂的作用醛固酮拮抗剂的作用* 高盐摄入增加醛固酮升高血压的作用，在盐正高盐摄入增加醛固酮升高血压的作用，在盐正平衡状态下，醛固酮增加心肌纤维化平衡状态下，醛固酮增加心肌纤维化* 醛固酮增加人内皮细胞的僵硬度醛固

12、酮增加人内皮细胞的僵硬度* 安体舒通有效降低无尿透析病人的血压而不明安体舒通有效降低无尿透析病人的血压而不明显增加高钾血症显增加高钾血症Gross E, et al. AJKD 2005; 46: 94Saudan P, et al. NDT 2003; 18: 2359Hussain S, et al. NDT 2003; 18: 2364.CKD 交感活性过度增加交感活性过度增加* CKD自主神经过度活化，儿茶酚胺生成增加自主神经过度活化，儿茶酚胺生成增加* 肾脏生成的一种肾酶（肾脏生成的一种肾酶（renalase）调节循环儿茶酚）调节循环儿茶酚胺水平，缺乏时儿茶酚胺半衰期延长胺水平，缺乏

13、时儿茶酚胺半衰期延长* 吞噬细胞产生儿茶酚胺，后者放大炎症反应吞噬细胞产生儿茶酚胺，后者放大炎症反应* CKD时交感活化和肾脏儿茶酚胺增加可能参与微时交感活化和肾脏儿茶酚胺增加可能参与微炎症反应炎症反应Flierl MA, et al. Nature 2007; 449:721Himmelfarb J, et al. KI 2002; 62: 1524Li G, et al. Circulation 2008; 117:1277.-阻滞剂拮剔交感过度活化阻滞剂拮剔交感过度活化* 动物实验显示动物实验显示-阻滞剂减轻肾衰大鼠阻滞剂减轻肾衰大鼠心肌毛细血管丢失心肌毛细血管丢失* 新一代新一代-阻滞

14、剂（卡维地洛、阻滞剂（卡维地洛、nevibolol）改善心功能，且对代谢的）改善心功能，且对代谢的不良作用较少不良作用较少Amann K, et al. Virchows Arch 2006; 449:2071Bakris GL, et al. KI 2006; 70: 1905.CKD时的钙磷代谢紊乱时的钙磷代谢紊乱肾功能减退肾功能减退血磷血磷阴离子与钙形成复合物阴离子与钙形成复合物低钙血症低钙血症1,25（OH）2D3 PTH 甲状旁腺增生甲状旁腺增生钙不能沉积于骨骼钙不能沉积于骨骼（低转换骨病）（低转换骨病）高磷血症高磷血症高钙血症高钙血症含钙磷结合剂含钙磷结合剂活性维生素活性维生素DC

15、aPCaSR心血管钙化心血管钙化.CKD 磷和维生素磷和维生素D代谢紊乱代谢紊乱* 血清磷水平预示血清磷水平预示CKD和非和非CKD 心脏病心脏病患者的患者的CV死亡风险死亡风险* 磷影响磷影响CVD的机制尚未阐明，可能涉及的机制尚未阐明，可能涉及磷对活性维生素磷对活性维生素D、细胞钙调控、细胞钙调控、FGF23和和Klotho 的相互作用的相互作用Tonelli M, et al. Circulation 2009; 120: 1784Gutierrez OM, et al. NEJM 2008; 359: 584.高磷血症的处理：限制磷的摄入高磷血症的处理：限制磷的摄入 K/DOQI建议建

16、议* CKD 5期伴高磷血症者每日磷摄入量为期伴高磷血症者每日磷摄入量为8001000mg* 蛋白质摄入量严格控制在（含磷蛋白质摄入量严格控制在（含磷10001400mg，40病人磷摄入量病人磷摄入量1000mg/d）* 减少含磷高的食物摄入，磷减少含磷高的食物摄入，磷/蛋白质比值应为蛋白质比值应为1216mg磷磷/g蛋白质蛋白质.磷结合剂含钙磷结合剂磷结合剂含钙磷结合剂 限制饮食仍不能控制血磷水平时应用磷结合剂限制饮食仍不能控制血磷水平时应用磷结合剂* 含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙）结合磷含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙）结合磷需要需要* 醋酸钙是目前常用的含钙磷结合剂，其溶

17、解度比碳酸醋酸钙是目前常用的含钙磷结合剂，其溶解度比碳酸钙大钙大1000倍，与磷的结合力强（醋酸钙每吸收倍，与磷的结合力强（醋酸钙每吸收1mEq钙结合磷，碳酸钙结合磷）钙结合磷，碳酸钙结合磷）.磷结合剂含钙磷结合剂磷结合剂含钙磷结合剂* 服用含钙磷结合剂时每日元素钙摄入不应服用含钙磷结合剂时每日元素钙摄入不应1500mg（醋酸钙含元素钙（醋酸钙含元素钙25，碳酸钙含，碳酸钙含40）* iPTH150pg/ml时停用（防止发生无动力骨病）；时停用（防止发生无动力骨病）；血管钙化者禁用血管钙化者禁用* 血磷过高者不宜使用（防止血磷过高者不宜使用（防止CaP过高）过高）.不含钙的磷结合剂不含钙的磷结

18、合剂* 碳酸镧降低血磷，但高钙血症的发生率明碳酸镧降低血磷，但高钙血症的发生率明显低于碳酸钙显低于碳酸钙* 盐酸多聚丙稀酰胺盐酸多聚丙稀酰胺Renagel (Sevelamer)不含不含钙、铝，钙、铝，CARE研究提示，研究提示， renagel控制血控制血磷和磷和CaP不及醋酸钙，但高钙血症发生不及醋酸钙，但高钙血症发生率低于醋酸钙。率低于醋酸钙。 Renagel增加净酸负荷增加净酸负荷NDT，2004（S1）：）：S19AJKD 2008; 51: 952.Renagel对血透患者对血透患者CVD的作用的作用* 随机对照研究：随机对照研究：129例新开始血透的患者，随机分例新开始血透的患者

19、，随机分为为renagel和含钙磷结合剂治疗组。结果：基线已和含钙磷结合剂治疗组。结果：基线已有冠状动脉钙化者钙化指数都进行性升高，但有冠状动脉钙化者钙化指数都进行性升高，但renagel组升高更快组升高更快* DCOR研究：研究：2100例血透患者，比较例血透患者，比较renagel和含和含钙磷结合剂对预后的影响，观察钙磷结合剂对预后的影响，观察3年。结果：两组年。结果：两组总死亡率无显著差异，总死亡率无显著差异，65岁以上亚组用岁以上亚组用renagel治治疗者死亡率降低疗者死亡率降低9，住院率降低，住院率降低3Kidney Int 2005; 68: 1815Clin J Am Soc

20、Nephrol 2006; 1: 704.透析时间是磷清除的主要因素透析时间是磷清除的主要因素* 法国法国Tassin中心报告，血透中心报告，血透56h/次，次，3次次/周，周，高磷血症为高磷血症为18，78h/次，次，3次次/周，高磷血周，高磷血症为症为10* 每日透析每日透析3h亦可提高磷清除，甚至可停用磷亦可提高磷清除，甚至可停用磷结合剂结合剂* 每日夜间透析（每日夜间透析（8h）磷清除是常规血透的）磷清除是常规血透的2倍倍.ADVANCE研究研究钙模拟剂对冠状动脉钙化的作用钙模拟剂对冠状动脉钙化的作用* 伴有继发性甲旁亢的血透病人，伴有继发性甲旁亢的血透病人，iPTH300pg/ml，

21、CAC积分积分30* 随机分成两组：标准治疗组（随机分成两组：标准治疗组（n=165，灵活，灵活剂量的活性维生素剂量的活性维生素D治疗）；西那卡塞治疗）；西那卡塞+标准标准治疗（治疗（n=165）* 观察观察1年年* 主要终点：冠状动脉钙化变化的百分比主要终点：冠状动脉钙化变化的百分比.ADVANCE研究研究西那卡塞对各项主要参数的影响西那卡塞对各项主要参数的影响.ADVANCE研究研究-CAC积分（以基线磷水平进行纠正）积分（以基线磷水平进行纠正）0 10% 20% 30% 40% VolumeAgatston42%26%31%24%P=0.07P=0.031 Cinacalcet Vit

22、D.ADVANCE研究研究治疗差异的中位数治疗差异的中位数FavorsCinacalcet GroupFavorsControl GroupAgatston ScoreVolume ScoreMitral ValveAortic ValveThoracic ValveTotal Coronary ArteryStratum-adjusted Median Treatment Difference 95% CI （% Calcification Change）.ADVANCE研究：结论研究：结论* 第一个评价西那卡塞对血管钙化进展作用的第一个评价西那卡塞对血管钙化进展作用的RCT研究研究* 西那

23、卡塞治疗有明显的减少血管钙化进展的西那卡塞治疗有明显的减少血管钙化进展的趋势，尽管主要终点未达到统计学显著差异趋势，尽管主要终点未达到统计学显著差异* 两组的不良反应相仿两组的不良反应相仿* 结果提示包括西那卡塞在内的治疗方案有利结果提示包括西那卡塞在内的治疗方案有利于减少心血管钙化的进展于减少心血管钙化的进展.针对维生素针对维生素D的干预的干预* 是否使是否使25羟羟-维生素维生素D水平恢复正常水平恢复正常能改善能改善CV预后？预后？* 给予活性维生素给予活性维生素D或维生素或维生素D类似类似物能否改善物能否改善CV预后？预后？.被忽视的被忽视的CV危险因素危险因素.睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍* 透析病人睡眠呼吸障碍的发生率（透析病人睡眠呼吸障碍的发生率（2030%）明）明显高于一般人群（显高于一般人群（12%）* 睡眠呼吸障碍与增高的死亡率相关，透析病人睡眠呼吸障碍与增高的死亡率相关，透析病人夜间夜间PO2降低是死亡的预示指标降低是死亡的预示指标* 干预睡眠呼吸障碍改善生存率干预睡眠呼吸障碍改善生存率* 每日夜间透析明显减少睡眠呼吸障碍每日夜间透析明显减少睡眠呼吸障碍Pressman MR, et al. KI 1993;43:1