公司员工健康状况调查表

1、在职员工身体健康状况调查表（内部资料）说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进 一步提高您的健康水平和生活质量， 愉快的投入到教科研工作中。请 如实填写。个人基本情况调查1性别：男口 女2. 属别：教科研一线 口行政岗人员（含后勤管理）3. 年龄：（1） 21-30 岁 口（ 2） 31-40 岁 口 （ 3） 41-50 岁 口（4） 51-60 岁（二）职工既往慢性病患病情况调查4 .您是否患有下列“三高”病症？【多选】 高血压 口糖尿 病口血脂异常口同时患2项以上口 否口5. 您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？

2、冠心病 口脑卒中（中 风）口 心律失常 口风湿性心脏病 口同时患2项以上 口 否6. 您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】颈椎病 口 慢性骨关节病 口 骨质疏松 口 慢性胃炎 口 胃溃疡 病毒性肝炎 口 白内障口 青光眼 口 外周血管病 甲状腺疾病 口 （11）慢性肾脏疾病 口 （12）肺结核 口（13）哮喘 圍痔疮口 （15）前列腺增生口 （16）恶性肿瘤（请详述） （17）其它（请写出）18）无 口7 .您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：8. 过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？ 支气管哮喘 口眼部过 敏症口药物过敏 口过敏性皮炎 口慢性支气管炎 口 食物过敏口 过敏

3、性鼻炎口 以上疾病均没患过 口B您对什么食物过敏吗？没有 口 有（请详述）C您有对什么药物过敏吗？有口 有（请详述）D您知道自己对什么其他物质过敏吗？有口 有（请详述）E您一年中什么时间过敏？ 春口 夏口 秋口 冬不定季 口 常年 口 季节转换时 无口F您的家族中过敏性疾病史吗？没有 口 有9. 妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】 无口阴道炎 口宫颈炎 口 宫外孕 口附件炎 口卵 巢肿瘤口子宫肌瘤口其它（请详述）B您近两年来是否接受过妇女病普查？是 口 否口C您是否患过乳腺疾病？【多选】 无口 乳腺增生 口 乳腺纤维瘤口乳腺囊肿口 乳腺癌口其它（请详述） C您多长时间做一次

4、乳腺自查？从不做 口 不定期查口 每月定期查口D乳腺自查的方法从哪里学会的？还不会自查 口 大医院医生 社区卫生服务机构医生 口 其它医生口 宣传材料口电视、电台口其它（请详述） （三）健康相关行为10. 关于吸烟A您吸烟吗？经常吸 口 偶尔吸 口 从不吸口 （回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？ 每天半包口 每天一包口 每天两包以上 口 不一定口 C您的吸烟原因？【多选】工作应酬口 周围人都吸烟，习惯成自然口 吸烟有益健康 口 D未来几年您的吸烟情况会怎样？增加吸烟频次和数量 口维持现状 口视身体状况而定 口 适当控制，减少吸烟频次 口打算戒烟口11. 关于饮酒A您饮酒吗？饮酒口

5、 偶尔口滴酒不沾口 B您通常的饮酒频次？每天 2-3次 每天1次口 每周3-5次 每周1-2次口 每月1次口 C您的饮酒原因？【多选】（1） 工作应酬多，不得不喝口 朋友聚会多，联络感情口 小酒怡情 喝酒有益健康口 D未来几年您的饮酒情况会怎样？增加饮 酒频次和饮用量口 维持现状口 视身体状况而定口 适 当控制，减少饮酒量 口 打算戒酒 口 E您喜欢饮酒类型？ 白 酒红酒口 啤酒口12 .关于睡眠A您每天晚上几点就寝？9点之前 口 10点左右11点左右口 12点后口 B睡眠状况：良好 口 一 般口 差口 很差口 C熬夜的原因？【多选】 工作性 质，经常夜班或倒班 口 习惯晚上处理工作或学习 口

6、 上网聊 天或打游戏 口 家庭生活习惯 口 天生“夜猫子”，晚上有精 神口 从不熬夜 口 D您是否服用过安眠类药物？ 从未服用过 累计服用过3次以下安眠类药物 口 累计服用过3次以 上，每月服用少于等于3次口 每月服用4次以上，且尚未达到 每日服用 口每日服用口E每日睡眠时间共有：少于6小时 口 6-8小时 口 8-10小时口 超过10小时口13.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？基本不吃 口 1-2 天3-4天5-6天 每天都吃B您每日的食盐习惯？喜清淡口 口味适中 口口味偏重口 口味很重口C您日常使用油脂的习惯？喜清淡少油食物口 食油量适中 口 喜油量偏大的食物 口 食油量较大 口D您经常

7、吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上） 油炸口 红烧口 腌制口 甜食口 动物内脏口 都基本不吃口（四）体育锻炼1. 您的身高是（cm）：2. 您的体重是（kg）:3. 您认为体育锻炼重要吗？（）A.重要B.无所谓C.没有用4你是否参加体育锻炼吗？（若选择否，直接跳到第15题）（）A.经常B.偶尔C.基本不5. 请问你参加体育锻炼的目的是什么?（多选）（）A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别人逼的F. 其他6. 是否给自己制定了锻炼计划?（）A.有2.有，但很少遵守C.没有7. 参加体育锻炼所持续的时间长度？（）A:01小时B:12小时C: 2 小时以上8. 你喜欢在什么

8、时间参加体育锻炼?（）A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9. 你通常参加什么体育锻炼?（多选）（）A.篮球B.羽毛球C.足球D.游泳E.登山F.跑步G.跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑自行车M. 其他10. 你经常在什么地方进行体育锻炼?（）A.学校操场B.公园C.家里D.户外球场E.不固定11. 运动时你通常？（）A.独自一个人B.与朋友一起C.喜欢人多，但不一定是朋友12. 体育锻炼的效果怎么样？（）A.效果很好B.效果一般C.没什么效果13你不经常参加体育锻炼的原因是什么？（多选）第6题不是选C 的不用答（ ）A.没时间B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.身体某处缺陷E.工作太忙F.没有适合运动的场所 G.其他14 .您对自己的身体健康状况满意吗？（）A.满意 B.般 C. 不满意15. 您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A.满意 B.缺乏锻炼C. 很不满意16. 您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和