剖宫产子宫下段瘢痕妊娠的诊断与治疗概要

1、剖宫产子宫下段切口处瘢痕妊娠的诊断与治疗摘要:子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠（cesarean s car preg nancy , CS是一种少 见的异位妊娠，是剖宫产术后严重的远期并发症之一。由于其临床症状隐匿，临床上 容易误诊，导致子宫破裂、大出血和子宫切除等，严重威胁患者的生命健康。近年关 于CSP的诊断和处理方法不断有报道,但临床上对于CSP的诊断与治疗尚缺乏统一 的标准。早期诊断CSP及恰当的个体化治疗可以降低或避免子宫破裂、大出血和 子宫切除等的发生。由于子宫经典切口或T形切口对孕妇创伤大，再次妊娠子宫破裂风险大，临床已弃用;本文就单纯子宫下段横切口瘢痕处妊娠的诊断及治疗作一叙 述

2、性综述。剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy ,CS是指孕卵着床于前次剖宫产瘢痕 处，是一种非常少见的特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。最早关于 CSP的报道来自于1978年英国医学文摘丄arsen和Solomon首次报道了 1例CSP并 提出了剖宫产瘢痕妊娠的概念，近10年来由于剖宫产率的不断升高,CSP的发生率也 随之升高，关于此病发生率的报道也逐渐增多。国外报道1其发生率约为1 : 180 0 至1 : 2 216 ,占异位妊娠的6.1 % ,平均发病年龄33.4+- 5 .7岁。本病与妊娠次数 无关，症状出现时间平均在孕7.5+- 2.5周。北京

3、协和医院的最新资料显示2,其发 生率为1 : 1221 ,占异位妊娠的1.05% ,平均发病年龄31 . 4岁。随着医疗水平的提 高，此症的诊断率不断提高,绝非罕见病。考虑CSP的发生率逐渐上升，危害大，目前 缺乏统一的诊断与治疗标准，本文对CSP的诊治综述如下：1. 发病机理:CSP的发病机制目前不完全清楚 Einenkel等3在切除的子宫标本 中发现剖宫产瘢痕处纤维肌组织间可见 CSP的滋养层细胞也有学者发现剖宫产瘢 痕处的胎盘组织周围仅存在结缔组织而未发现子宫肌层组织及底蜕膜4。因而大多数学者认为CSP发生的最可能机制是剖宫产术后瘢痕部位愈合不良在剖宫产瘢 痕及子宫内膜间存在微管通道或者

4、称为裂隙5,孕卵在此裂隙或其附近位置着床胚胎在发育过程中滋养细胞逐渐 侵入甚至穿透子宫肌层。Vial等4认为CSP的发生有两种机制:（1孕囊种植于剖宫产瘢痕处向宫腔内及宫颈峡部生长，妊娠囊可逐渐长大甚至生长至活产，但孕晚期可 能发生大出血甚至危及生命。（2绒毛种植于瘢痕部位的薄弱部，向腹腔内生长在早 孕期间即可发生子宫破裂剖。宫产率的增加并不是CSP发生率增加的全部原因，剖宫产手术的方式例如单层缝合及手术缝线的改变对切口的愈合有不同程度的影响，宫腔内其他手术如子宫肌瘤切剔除术、宫腔镜手术、人工流产术等都会对内膜造成 一定的损伤。2. 诊断:CS P临床表现无特异性，文献报道多在妊娠后5-16周

5、间出现临床症状而 诊断。39 %的患者早期表现为少量的无痛性阴道出血,约16%的患者主诉伴随轻到中 度疼痛,9%的患者主诉只有腹痛,还有很多患者（3 7 %没有症状1。没有症状的患 者很容易误诊，而行刮宫术，继发大出血和子宫切除；如果能早诊断并及时终止妊娠 可有效避免大出血、子宫破裂甚至子宫切除等危险6 。诊断有赖于病史、临床表现、影像学检查。影像学技术包括阴道彩超、三维B超、M R I。阴道彩超经济、简单、易行，是诊断C SP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86.4 %1,并在随访 中起重要作用；三维B超可识别与妊娠相关的新生血管形成特征，特别有助于评估保 守治疗的效果7。19 97年God

6、in等提出了如下诊断标准：（1宫腔内无妊娠依据； （2子宫颈管内无妊娠依据；（3子宫峡部前壁见孕囊生长发育；（4孕囊与膀胱壁间 的子宫肌层组织有凹陷。Jurkovic等6 描述了一种阴性的"滑动脏器征",定义为探 头轻轻加压时，孕囊在子宫内口水平的位置不能移动的现象作为诊断；但是，Maymon等反对这种操作，认为可能导致阴道出血，甚至子宫破裂。对超声诊断有怀 疑的病例，有学者8建议加用M R I帮助明确诊断，M R I图像可清楚显示孕囊在子 宫前壁着床位置。近来，还有行诊断性宫腔镜及诊断性腹腔镜检查进一步明确诊疗的 报道。3. 鉴别诊断:本病主要应与宫颈妊娠和难免流产鉴别，

7、其次还有葡萄胎。宫颈妊 娠时，子宫颈膨大呈桶状，超声提示胚囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。为了与流产孕囊下移及宫颈妊娠相鉴别,Jurkovic等6反复强调在孕囊与膀胱间缺乏正常的子宫肌层，并增加以下两点标准：（1在多普勒图像上，孕囊 血供丰富,而流产的孕囊无血液供应；（2滑动脏器征”阴性。少数病例妊娠物堵塞 于宫颈内口，无阴道流血，但出现宫腔积血，子宫明显大于停经月份，误诊为葡萄胎。4. 治疗:由于CSP较少见,许多都属病例报道或小病例系列报道，治疗上未达成一 致。通常建议于妊娠头三个月内终止妊娠，否则随后可能导致子宫破裂、大量出 血、甚至危及生命。在妊娠头三个月其胚胎

8、较脆弱，胎盘血供较少,植入深度较浅，与妊娠头三个月后相比囊侵入深度较浅。治疗目的是在破裂前杀死胚胎去除妊娠囊并 保留生育能力10。4.1期待治疗：4.1.1期待其发育至孕晚期或足月：剖宫产瘢痕部位妊娠囊紧邻宫腔，有至孕晚期 及足月的可能，目前有很多关于剖宫产瘢痕妊娠至孕晚期或足月的报道 ，故可以采取 此方法。但期待期间有发生子宫破裂及 DIC等严重后果，剖宫产手术时有并发大出 血、胎儿缺氧、子宫切除等风险，故多数学者并不赞成此种治疗。4.1.2期待其自然死亡：刘海元11曾报道对那些没有症状或症状轻微、剖宫产 瘢痕处无可存活的妊娠囊或胚胎、血 B-HCG下降迅速的瘢痕妊娠患者，可采用期待 治疗。

9、这样的瘢痕妊娠的自然进程可能就是死亡。如果计划行期待治疗，需制定严密的监测方案，并向患者告知其利弊。此外，期待疗法的患者需应用体格检查、血 B- HCG检测、定期影响学检查来进行严密监测。在期待治疗过程中有高的潜在子宫 破裂、大出血及危及生命的并发症等风险。因此药物或手术治疗以去除瘢痕妊娠囊 应当在瘢痕妊娠破裂前考虑，以保障患者未来的生育功能。4.2药物治疗:药物治疗适用于孕周小于8周B超提示妊娠囊与膀胱壁间的肌层 厚小于2mm,患者生命体征平稳，无下腹痛及阴道大量流血及腹腔内出血表现者。药 物治疗可选择全身用药及局部用药。目前公认的全身用药为甲氨蝶呤。甲氨蝶呤有 不同的使用方法、剂量及给药方

10、式。可选择甲氨蝶呤20mg/次、肌内注射、1次/天、2-5天,同时可加用米非司酮25mg、1次12小时、共2-5天，或，甲氨蝶呤50mg/m2单次肌注，用药期间严密监测阴道流血情况，每周监测HCG及B超,直至 HCG降至正常,HCG监测是治疗成功与否的重要预测指标，但CSP的治疗不同于一 般的异位妊娠，妊娠囊可发展的空间很大，妊娠甚至持续到足月才发生子宫破裂等并 发症,因此如何根据HCG的不同数值采用不同的药物治疗方法还有待于大样本随机 对照研究。9甲氨蝶呤治疗后是否辅助刮宫治疗还存在争议，有学者认为只要患者 无明显阴道流血表现，可以不刮宫，等待妊娠物自行排出，定期随访B超直至瘢痕部位 异常回

11、声完全消失。Wang等在71例CSP患者中比较甲氨蝶呤治疗后刮宫与不刮 宫的治疗效果，认为甲氨蝶呤治疗后辅助刮宫治疗效果更好，但有4例在刮宫治疗后 出现大出血最后行子宫切除。由于 CSP的妊娠囊周围有纤维组织包裹，血运较差，全 身用药时药物不容易通过，用药时间较长，妊娠囊内局部注射药物能有效杀死胚胎减 少用药时间及全身用药导致的副反应，用药方法包括妊娠囊内注射，宫颈局部注射甲 氨蝶呤、高渗葡萄糖、氯化钾、天花粉晶体局部注射成功治疗CSP均有报道。4.3子宫动脉栓塞（UAE随着介入治疗的发展，子宫动脉栓塞在CSP的治疗中起 到非常重要的作用。UAE在CSP发生大出血时，可以起到紧急治疗止血的作用

12、对于 血HCG水平较高、绒毛活性强的病例及早进行 UAE可以迅速阻断血流，促使滋养 细胞丧失活性，避免大出血及子宫切除的发生。其所采用的明胶海绵颗粒在术7-21天后可被吸收，血管再通，可避免对正常盆腔器官的血供造成影响。在国内1994年北京协和医院行第1例UAE保守治疗取得成功，近年来许多报道证实UAE治疗CSP具有确切疗效12。动脉栓塞 后及早进行刮宫术有利于缩短病程并防止术后出血。4.4刮宫术CSP是刮宫的禁忌证，即使血HCG值很低,孕囊较小,绒毛种植较浅, 直接行刮宫术也会导致严重子宫出血。因此刮宫术只能在UAE或药物治疗后进行，而且要求阴道出血少，血HCG值V100IU/L,妊娠囊直径

13、小于或等于3cm,距浆膜大于 或等于2cm,彩超提示血流不丰富者，在B超或腹腔镜监测下进行。Arslan等在回顾 性分析中发现,9例患者直接行刮宫术治疗CSP,有8例患者治疗失败，且出现多种并 发症。4.5宫腔镜手术2005年wang等13首次报道6例患者行宫腔镜下电切妊娠囊 治疗CSP,均获得成功，平均住院天数为1-2天，平均手术时间为36mian,血HCG水平 恢复快，平均出血量仅50ml。Dea ns等14对比CSP治疗中行甲氨喋呤全身用药、 甲氨喋呤妊娠囊内注射、宫腔镜下清除妊娠囊的治疗效果证明宫腔镜手术安全，操作时间短，出血少,术后血HCG水平下降快，不影响下次妊娠。宫腔镜治疗 CS

14、P的成 功率很高，但目前报道的病例较少，还不能肯定是否会发生严重并发症，如宫腔镜治疗 失败患者发生大出血，随时准备开腹手术治疗。4.6子宫瘢痕切除修补术1978年,Larsen等首次采用开腹行子宫瘢痕切除修补 术,术中将CSP组织切除，局部组织行缝合术，术后患者血HCG水平迅速下降，术中彻 底清除绒毛组织的同时也使原有的微管道消失，大大降低了术后复发的概率。有学 者认为切开子宫取出妊娠组织后重新修补子宫瘢痕是预防CSP再次发生的最好办法。近年来随着腔镜技术的发展，开腹手术逐渐被腹腔镜手术所替代,2009年Lee等 15报道7例腹腔镜手术成功治疗CSP患者,证实腹腔镜手术操作时间短，出血少，血

15、HCG下降快,住院时间短，患者成功保留了生育功能。5. 总结目前对CSP缺乏统一的诊断、治疗标准，由于CSP对患者危害大，临床上 主要依据病史、血HCG及超声进行诊断，对于超声诊断困难者，可行MRI检查;主要 需与宫颈妊娠及难免流产相鉴别；对于既往有过剖宫产史的育龄期妇女，再次妊娠早 期即因行超声或MRI以排除是否为CSP。治疗主要依据患者病情、医院医疗水 平、患者的知情选择，制定个体化治疗方法，治疗的宗旨为排除妊娠物保留患者生命， 尽量保留生育功能。参考文献：1. Rotas MA ,Habema ns . Levgur M . Cesarea n scar ectopic preg nan

16、 cies etiology , diag no sis andman ageme nt J . obstet . Gy necol , 2006 ,107 : 1373-13812. Jiao LZ , Zhao J ,et al , Diag no sis and treatme nt of cesarea n scar preg nancy. J Chi n Med Sci J2008.23:10-153. E inen kel . J .st unpp . p. ksli ng . s .et al. A misdiag no sed case of cesarea n scar pr

17、eg nancy J.Arch Gynecol obstet 2005.271(2:178-1814. Vial Y , Petig nat P . Hohlfeld . P . Preg nancy in a cesarea n scar J . Utra-so und obstet .Gynecol ;2000,16(6:592-5935. Maym on R . Halperi n . R , Men dlovic S . et al. Ectopic preg nan cies in a cesarea n scar : review of the medical approach t

18、o an iatroge nic complicati on J HamReprod .update . 2004.10(6 : 515-5236. Jurkovic , D . Hillaby , K . et al . First-trimester diag no sis and man ageme nt ofpreg nan cies in pla nted the lower uteri ne segme nt sesarea n sect ion scar . Ultraso und obstet gyn ecol 2003 ; 21:220-2277. Min . M , Cho

19、u . MD , Jen .1 , Cesarean scar pregnancy : quantitative assessment of uteri ne n eovascularizati on with 3-d ime nsional color power Doppler imagi ng and successful treatme nt with uteri ne artery embolizati. America n Jour nal of obstetrics and gyn ecology(2004190;866-8。8. 姜梅、石鑫:MRI和超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的术前诊断效能差异；临床放射学杂志,2013年第32卷第1期9. Maymen . R , Halperin . R , Ectopic pregnancies in cesarean section scars ; the 8 year experie nee of one medical cen tre. Huma n Reproducti on Vol 19 , No2 , pp .278284,200410. 郭景霞剖宫产瘢痕妊娠诊治研究进展，国际生殖健康/计划生育杂志,2009年 1月，第28卷第1期。11. 刘海元、史宏辉、刘朱凤、冷金花、郎景和 ：Expecta