慢性阻塞性肺疾病

1、凉州区西营镇中心卫生院病历 病案号：00001526住院病历姓 名：王子科籍 贯：甘肃武威性 别：女性民 族：汉族年 龄：60岁入院日期：2015年12月22日 婚 姻：已婚记录日期：2015年12月22日 职 业：农民病史陈述者：患者本人住 址：西营镇花亭村7组可靠程度：可靠主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今

2、日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体 格 检 查 体温37.6 脉搏86 次/分 呼吸 25次/分 血压 130/90mmHg发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体

3、位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。 全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈

4、动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽。胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及喘鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。心尖搏动无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦音，心率75 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 75次/ 分。无交替脉，

5、无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphys征阴性。肾未及。全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音，肛门、外生殖器：（未查）脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射

6、存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。辅助检查 ：（1）X光片示：慢性支气管炎。 (2)心电图示：正常范围。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病主管医师：首 次 病 程 记 录2015-12-22，9：00患者 王子科，男性，60 岁，已婚，西营镇花亭村七组人，主因“咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。”于2015-12-22 ，9：00入院。病例特点：1、老年男性，咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。2、病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往

7、当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢支合并肺部感染收住入院。 3、查体：体温：36.5，脉搏：75次/分，血压：120/70mmHg，神志清，全身浅表淋巴结均未触及。神志清，精神不振，喘息貌。口唇紫绀，咽部充血。桶状胸。双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心率76 次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。4、辅助检查：（1）X光片示：慢性支气管炎。 (2)心电图示：正常范

8、围初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病 诊断依据：1、咳喘、咳痰10余年，加重伴胸闷3天。2、精神不振，喘息貌。口唇紫绀。桶状胸。双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音。心音低，无杂音。双下肢中度水肿。3、辅助检查：（1）X光片示：慢性支气管炎。 (2)心电图示：正常范围鉴别诊断：1、支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定湿性罗音。部分胸部X片示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。2、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。支气管舒张试验阳性。3、肺结核：可有午后低

9、热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线可发现病灶。诊疗计划：1、入院后完善相关化验及检查。2、给予哌拉西林钠、氨碱注射液、注射用盐酸氨溴索，抗炎、平喘、化痰对症治疗。3、向家属交代病情，以便沟通治疗。4、中药辅助治疗。 王金山副主任医师查房记录2015年12月23日今日查房王金山副主任医师仔细询问病史并详细查体后指出：患者有慢性咳嗽咳痰病史10余年，冬春季节发作，支持对慢性支气管炎的诊断，当前患者咳嗽咳痰症状明显，治疗应该主要以抗炎，止咳为主，辅以中药等治疗，以上指示均遵嘱执行。 医师：2015年12月24日今日查房患者精神差，自诉仍有咳嗽咳痰症状，食欲差，二便正常，查

10、体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。 医师：2015年12月25日今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。 医师：2015年12月29日今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。 医师：2016年1月1日今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。 医师：2016年1月3日今日查房患者精

11、神可，自诉咳嗽咳痰症状已明显好转，食欲可，二便正常，查体，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，患者要求今日出院。 医师：出院记录科别：内科 姓名：王子科 入院时间：2015-12-22性别： 男 出院时间：2016-1-3年龄： 60岁 住院天数：13入院情况：咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病诊疗经过：抗炎，止咳，平喘。出院情况：患者自诉咳嗽咳痰症状已明显好转。出院诊断：慢性阻塞性肺疾病出院医嘱：1、预防感冒，继服药物巩固。2、不适随诊。 医师签名： 凉州区西营镇中心卫生院病历质量评审表患者姓名:住院科别:病案号:性 别:年 龄:岁主管医生:入院日期:出

12、院日期:评审日期:主要诊断:院评定人:评审项目(检查项目)检评扣分标准科评扣分院评扣分一、病案首页项目填写齐全一项没填扣0.2分，错误扣0.4分二、住院病历书写:规范化情况。欠规范病历扣3-5分1.一般项目填写齐全，无错误。遗漏一项扣0.2分，错误扣0.4分2.主诉简要、确切，与现病史相符记述不当，不确切扣2-3分3.现病史、既往史、个人史、家族史、月期史与生育史等记述完整、确切记述缺一项扣3分，描述不当的一处扣2分4.体格检查项目齐全、完整，层次明确；有重要的签别性阴性体征记录。遗漏或错误一项扣2分，一般描述不当或项目错混扣1分，重要内容描述缺欠一处扣3分5.实验室及特殊项目检查:及时、合理，申请、填写清楚完整；回报单粘贴及时整齐。申请不及时或欠合理扣2分，填写不完整或粘贴不及时，不整齐扣1分6.诊断(或修正诊断)依据充分。不充分扣5分，不写依据扣8分7.诊疗(含护理文件)措施恰当、完整；用药或手术选择、抢救等合理错误或遗漏一项扣3分，发生不良后果扣5分，造成严重差错扣8分8.按时完成病历书写(含出院小结)超过24小时完成扣1分，超过48小时扣2分，超过72小时扣5分。三、病程记录、主任或上级医师查房记录、阶段小结、交接班记录、转诊、会诊、危重抢救、术前、手术、术后、转归情况、出院记录登及时、完整；签全名，日期和时间。发现缺一项扣2分(或少一次)，发现不科学、欠完整3分