肺胀的辨证论治加减方

1、肺胀的辨证论治加减方肺胀的辨证论治加减方【概说】一.概念：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息 上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫名甘，腕腹胀 满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现 神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。沿革：（一）内经载有肺胀的病名及临床表现。灵枢胀论篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”（二）金匮对肺胀的证治论述颇详。“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”（三）隋唐时期，各医家对肺胀之机理的认识。隋巢元方诸病源候论咳逆短气候认为肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则

2、气还于肺间则肺胀，肺胀 则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳 逆，短乏气也。”（四）后世医籍的认识不断有所充实发展。如元朱丹溪丹溪心法咳嗽篇说:“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提示肺胀的发生与痰 瘀互结, 阻碍肺气有关。清张璐张氏医通认为肺胀以“实证居多” O清李用粹证治汇补咳嗽认为对肺胀的辨证施治当分虚实两端：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。” 三.讨论范围:（一）根据本病的临床表现，与西医学中的慢性支气管炎合 并肺气 肿、肺源性心脏病相类似。肺性脑病则常见于肺胀的 危重变证，可参 考本篇内容进行辨治。（二）本病病变复杂。

3、还当与咳嗽、痰饮（支饮、溢饮）互参、注意与心悸、水肿、喘促、喘厥等病证联系。【病因病机】 一、病因（一）久病肺虚 如内伤久咳、支饮、喘哮、肺痍等肺系慢 性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，还于肺间，日久导 致肺虚，成为发病的基础。（二）感受外邪肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使 本病发作，病情日益加重。二.病机病变首先在肺，继则累及脾、肾，后期及心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之 藩篱,故外邪从口鼻、皮毛人侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚，肺之主 气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺 间，导致肺气

4、胀满，张缩无力，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾失健 运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，若久病肺 虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则气 喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。心脉 上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行；心阳根于命 门真火，故肺虚治节失职，或肾虚 命门火衰，均可病及于心， 使心气、心阳衰竭，甚则可以出 现喘脱等危候。（二）病理因素：以痰浊、水饮、血瘀为主，三者可相互影响 兼 病。痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐 因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘 咳持续难已。久延阳虚阴盛，气不化津

5、，痰从阴化为饮为水，饮留 上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减 呕恶，皖腹胀满，便澹；饮溢肌肤则 为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而 为悬饮、水般之类。痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的 运行，“心主”营 运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血 行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绢，颈脉动甚。肺脾 气 虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝 主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致症积。痰浊、水饮、血瘀三者之间又互有影响和转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅 则血郁为瘀；瘀阻血脉，

6、“血不利则为水”。但一般早期以痰 浊为 主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。病程中由于肺 虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加 重。若复感风寒，则可 成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊 壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏 迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉喝、震颤，甚则抽搐；或 因动血而致出血。(三)病理性质：多属本虚标实(上实下虚)，但有偏实偏虚 的不同。1、发作期偏於标实。2、缓解期偏于本虚。3、虚实错杂互为因果。4、预后及转归：(1) 病程缠绵，难以根治。(2) 邪实正虚易生变端。一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠

7、绵，经常反复发作，难期根治。尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。故证治汇补咳嗽门说：“若肺胀壅遏，不得卧眠,喘息鼻煽者难治。，金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病说:“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利，尤甚。”如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心窍，肝风内动，则退妄昏迷，震颤、抽搐；如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝 者，乃阴阳消亡危重之候。【诊查要点】一、诊断依据（-）有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。（二）常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可 诱发。（三）典型者有临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬

8、肩,目胀如脱，烦躁不安。情病轻重不一，每因感受外邪加甚而致 伴有寒热表证。（四）病程缠绵，时轻时重，经久难愈。日久可见心慌动悸，面 唇紫绡，月完腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、朦 胀、积、神昏、退语、痉厥、出血等症。二、病证鉴别肺胀与哮证、喘证的鉴别肺胀与哮证、喘证均以咳而上气、喘满为主证，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急、慢性疾病的一个症状。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。止匕外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此俱当联 系互参，

9、掌握其异同。、相关检查（一）X线检查胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动 减弱, 膈降低且变平，两肺野透亮度增加，肺血管纹理增粗、紊乱，右下 肺动脉干扩张，右心室增大。（二）心电图检查表现为右心室肥大的改变，电轴右偏，顺 钟向转 位，出现肺型P波等。（三）血气分析检查可见低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2降低，PaC02升高。（四）血液检查红细胞和血红蛋白可升高，瘀血征象明显时 全血粘 度和血浆粘度可增加，痰郁化热者白细胞总数可增 高，中性粒细胞增 加。阳虚水泛者可能有肝、肾功能的改变，血清电解质出现紊乱。【辨证论治】、辨证要点 辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此辨证应分清其标本 虚

10、实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清 痰浊、水饮、血瘀的偏盛，以痰浊为主者症见 咳嗽痰粘，不易咯 出；以水饮为主者，心下悸动，气逆作喘，面浮，目如脱状；以 血瘀为主者，面色晦暗，唇甲青紫。早 期以痰浊为主，渐而痰瘀并 重，并可兼见气滞、水饮错杂为 患。偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚 的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。气虚者以气短，少气懒言，倦 怠，纳差，便 澹，腰膝酸软为主，若伴口干咽燥，五心烦热，舌红苔 少或少津，脉细数等，则为气阴两虚，病位在肺脾肾；若气虚及 阳，则可见怯寒肢冷，心悸，小便清长或尿少，舌淡胖，脉 沉迟等, 甚则可见阴阳两虚，或阴竭阳亡之证，以肺肾心为主。二

11、、治疗原则 治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依 其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪 宣肺（辛温或辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通 阳、淡渗），甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心 肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正 气欲脱时则应扶正 固脱，救阴回阳。三、证治分类（一）痰浊壅肺证1、症状：主证：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡 沫。兼证：畏风易汗，皖痞纳少，倦怠乏力。苔脉：舌暗，苔薄腻或浊 腻，脉小滑。2、证机概要：肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降3、治法：化痰降气，健脾益肺。4、代表方：苏子降气汤、

12、三子养亲汤、六君子汤加减。前二方功能 降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为 宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘 满，痰多粘腻为宜；六君 子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚 兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定 时之调治方。5、常用药：苏子、前胡、白芥子化痰降逆平喘；半夏、厚朴、陈皮 燥湿化痰，行气降逆；白术、茯苓、甘草运脾和中。6、加减：痰多胸满不能平卧加拿茄子、莱瓶子泻肺祛痰平喘；肺脾 气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄黄、防风健脾益 气，补肺固表。若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多粘白泡沫，见 表寒里饮 证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。饮

13、郁化 热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。若痰浊挟瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，或用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸涤痰 祛瘀。（二）痰热郁肺证1 症状：主证：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难 咯。兼证：或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，漫赤，便 干。苔脉：舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。2、证机概要：痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。3、治法：清肺化痰，降逆平喘。4、代表方：越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。前方宣肺泄热，用于饮 热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉 浮大；后方清肺 化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰

14、 粘白稠厚者。5、常用药：麻黄宣肺平喘，黄苓、石膏、桑白皮清泄肺中郁热；杏 仁、半夏、苏子化痰降气平喘。6、加减：痰热内盛，胸满气逆，痰质粘稠不易咯吐者加鱼腥草、金 养麦、瓜篓皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，滑痰利肺；痰 鸣喘息，不得平卧加射干、拿茄子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥， 加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。（三）痰蒙神窍证1、症状：主证：神志恍惚，表情淡漠，澹妄，躁烦不安.撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。兼证：或伴肢体瞄动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。苔脉：苔白腻或

15、黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。2、证机概要：痰蒙神窍，引动肝风。3、治法：涤痰、开窍、熄风。4、代表方：涤痰汤加减。本方可涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍，风痰内盛，神识昏蒙，嗜睡，痰多，肢体喝动者。5、常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星涤痰熄风；竹茹、枳实清热化痰利隔；菖蒲、远志、郁金开窍化痰降浊。另可配服至宝丹或安宫牛 黄丸以清心开窍。6、加减：若痰热内盛，身热，烦躁，澹语，神昏，苔黄舌红者，加拿茄子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫甜加丹参、红花、桃仁活血通脉； 如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛 角、生地、丹皮、紫珠草等。（

16、四）阳虚水泛证1、症状：主证：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一 身悉肿，腹部胀满有水。兼证：皖痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。苔脉：苔白滑，舌胖质 黯，脉沉细。2、证机概要：心肾阳虚，水饮内停。3、治法：温肾健脾，化饮利水。4、代表方：真武汤合五苓散加减。前方温阳利水，用于脾 肾阳虚之 水肿；后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。5、常用药：附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜 健脾利水，赤芍活血化瘀。6、加减：若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑 白丑、川椒目、拿茄子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫维明显，加 泽兰、红花、丹参、益母草、北

17、五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参肺肾气虚证论治。（五）肺肾气虚证1 症状：主证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。兼证：咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸 软，小便清长，或尿有余沥。苔脉：舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。2、证机概要：肺肾两虚，气失摄纳。3、治法：补肺纳肾，降气平喘。4、代表方：平喘固本汤、补肺汤加减。前方补肺纳肾，降气化痰， 用于肺肾气虚，喘咳有痰者；后方功在补肺益气，用于肺气虚弱，喘 咳短气不足以息者。5、常用药：党参（人参）、黄黄、炙甘草补肺；冬虫夏草、熟地、胡桃肉、坎脐益肾；五味子收敛肺气；灵磁石、沉香纳气归元；紫苑、款冬、苏

18、子、法半夏、橘红化痰降气。6、加减：肺虚有寒，怕冷，舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒；兼有阴伤,低热,舌红苔少加麦冬、玉竹、生地养阴清热;气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绡明显，加当归、丹参、苏木 活血通 脉。如见喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蛇粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固 脱。病情稳定阶段，可常服皱肺丸。【预防调护】防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的 关键。同时应重视原发病的治疗。既病之后，更应 注意保暧，秋冬季 节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。一经发病，立即治疗，以免 加重。平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及 恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。【结语】肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主证。病久可见面唇紫绡，身肿，甚或昏迷、抽搐以至 喘脱等危重证候。根据其症状表现与咳喘、痰饮、心悸、水肿、喘厥 等证有关。病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重。病位在 肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质多由气虚、气阴两虚发展 为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理 产物。标本虚实常相兼 夹或互为影响。最后因邪盛正虚，而 致发生气不摄血，痰家神窍，或 喘脱等严重变端。治疗当根据感邪时偏于邪