心悸中医内科

1、心心 悸悸 内容 概述 病因病机 诊断 鉴别诊断 辨证论治 转归预后 概述一、概念一、概念以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。常伴胸闷、气短、眩晕、喘促、晕厥等症；脉象或数或迟或不齐。由气血阴阳亏虚，或痰饮淤血阻滞 心失所养，心脉不畅，心神不宁. .说文解字释“悸”为“心动也” 包括惊悸和怔忡证治准绳曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。 概述二、沿革内径认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等素问平人气象论说：“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。”素问 三步九候论曰：“参伍不调者为病

2、.” 脉学名素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。” 脉与疾病的预后丹溪心法：“责之虚与痰”。 病机景岳全书：由阴虚劳损所致。概述 沿革伤寒论以惊悸、心动悸为病证名伤寒论117117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之.”.”伤寒论 82 82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。” 宋济生方. .惊悸怔忡健忘门首先提出怔忡病名 温胆汤、远志丸治疗医林改错：瘀血内阻血府逐瘀汤 概述 三、范围西医相当于各种原因引起的心律失常（节律、频率、传导）节律异常期前收缩，心房颤动或扑动频率异常心动过速、过缓，传导异常房室传导阻滞、预激其它心

3、功能不全、神经官能症等 病因病机病因病机1、体质虚弱2、饮食所伤3、情志所伤4、感受外邪5、药物中毒病因病机病因病机1、体质虚弱 病因病机病因病机禀素赋体不亏足虚脾化胃源虚不弱足久劳病欲失过养度气血不足心失所养气虚及阳损，心阳受损无力鼓动血行血脉瘀阻肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心血虚至阴亏年老体弱肝肾阴亏失其温煦心悸心火独亢病因病机病因病机2、饮食所伤 病因病机病因病机 嗜食高粱厚味煎炸炙煿饮食不节，损伤脾胃，运化失施蕴热化火生痰痰火扰心水液停聚，滋生痰浊痰阻心气心悸病因病机病因病机3、情志所伤 病因病机病因病机平素心虚胆怯，暴受惊恐，惊则气乱，

4、恐则气下思伤心脾长期抑郁怒则伤肝心气不敛心神动摇心_暗 耗 阴 血脾_脾胃运化失施生化之源不足肝气郁结气滞血瘀肝火上炎，气血逆乱，夹痰上攻于心气血两虚心失所养心脉不畅心神失养心神不宁心悸病因病机病因病机4、感受外邪 病因病机病因病机心气素虚，风湿热邪合而为痹，日久内舍于心温病，疫毒痹阻心脉，心血瘀阻灼伤营阴 心失所养或邪毒扰心耗伤心气心阴心悸风寒湿热之邪,由血脉内侵于心病因病机病因病机5、药物中毒 病因病机病因病机药物过量毒性较剧损及于心心 悸相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等病因病机病因病机 病因与辨证分型的关系病因病机病因病机 病位：在心，与肺脾肝肾四脏功能

5、失调相关 病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实夹杂 虚：气、血、阴、阳亏损，心失所养 实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻气血运行不畅 诊 断1、临床表现主要症状：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主兼有症状：胸闷不适，气短、乏力、头晕，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥诊 断 听诊：心搏或快速，或迟缓，或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等 脉象：可有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化诊 断2、诱因：发作常由情志刺激：惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发 3、检查：心电图、心脏B超及X线胸部摄片等检查有助于明确诊断鉴别诊断1、胸痹心痛与心悸 共有症：心慌，脉结代，发作有诱因 区别症：胸痹心痛：以心前区疼痛为主

6、心悸：心前区疼痛不明显悸动 不安为主鉴别诊断2、奔豚与心悸共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐 区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹（肾积） 心悸：心慌不安，无上下冲逆感 发自于心鉴别诊断3、卑惵与心悸共有症:心慌不安区别症：卑惵：以神志异常为主的疾病，听 诊及脉象一般正常。 抑郁、胆怯等 心悸：无神志异常，脉律异常 辨证要点辨证要点1、分清虚实 2、脉象变化 3、辨病辩证 4、辨惊悸怔忡辨证要点 分清虚实 辨脏腑的虚实 虚：气、血、阴、阳 实：痰、饮、瘀、火 辨证要点 脉象变化 快：数、疾、极、脱、浮合 慢：缓、迟、损、败、夺精 脉律不整：促、 结、 代 脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、 P12

7、0 疾脉（一息七至）、 P140 极脉（一息八至）、 脱脉（一息九至）、 浮合脉（一息十至以上）。 P大于200 脉率过缓型心悸：缓脉（一息四至）、 P80 迟脉（一息三至）、 P60 损脉（一息二至） 、 P40 败脉（一 息一至）、 P20 奇精脉（二息一至）。 P10 脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉； 缓时一止，止无定数之结脉； 脉来更代，止有定数之代脉； 脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。辩证要点 辨病辨证 功能性心律失常 心胆气虚 心神动摇 冠心病 阳气虚血瘀 痰瘀交阻 心悸 风心病 风湿热邪杂至 ，合而为痹 ，痹阻心脉 病毒性心肌炎 初 风温犯于肺卫，热毒侵心， 后 气阴两

8、虚 ，脉络瘀阻 病态窦房结综合征 心阳不振 心搏无力 慢性肺源性心脏病 心肾阳虚为本 水饮内停为标 辨证要点 辨惊悸怔忡惊悸惊悸怔忡怔忡病因情绪因素情绪因素（惊恐、恼怒等）（惊恐、恼怒等）久病体虚，心脏受损久病体虚，心脏受损病性实证多（功能性病实证多（功能性病变）变）多为虚证或虚中夹实多为虚证或虚中夹实（多有器质性病变）（多有器质性病变）症状阵发性，可自行缓阵发性，可自行缓解，不发如常人解，不发如常人持续心悸，心中惕惕，持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加不能自控，活动后加重重预后较好，久不愈易成较好，久不愈易成怔忡怔忡较差较差治疗原则虚证：补虚补益气血，调理阴阳 配合养心安神实证：泻实化痰

9、、涤饮、活血化瘀 配合重镇安神用 药 得（1）从肺治心： 肺主气而 朝百脉，肺气旺盛，可以资助心气运行，血流通畅，促进其大小循环。心用 药 得（2）以补为通： 本病以虚为本，虽有血瘀、水饮、痰浊等病理产物，但多为虚实夹杂证。祛邪之药，切忌猛峻。 心用药 得（3）平调阴阳：治疗阴虚、阳虚证，阴中求阳，阳中求阴，阴平阳秘。心分证论治 虚证： 1、心胆气虚 2、心脾两虚 3、肝肾阴亏 4、心阳不振 实证： 1、水饮凌心 2、血瘀气滞 3、痰浊阻滞 4、邪毒犯心 分证论治 心胆气虚 主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即 发，劳则加重 次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安， 恶闻声响，少寐多梦易惊 舌脉：舌质淡红

10、苔薄白，脉动数或细 弱1心胆气虚 治法：镇惊安志，养心安神 方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱 砂 龙齿、琥珀、磁石 镇惊宁神 方解：朱砂、茯神、菖蒲、远志安神 定惊 人参益气心胆气虚 加减方药：心血不足：加熟地、阿胶心悸气短，气虚明显：加黄芪心阳不振：加附子、桂枝心气郁结：加柴胡、郁金、合欢皮、绿 萼梅、佛手心气不敛：加五味子、酸枣仁、柏子仁 心胆气虚 加减方药： 气虚自汗：加麻黄根、浮小麦、 乌梅、瘪桃干 气虚夹瘀：加丹参、桃仁、红花 气虚夹湿：加泽泻、白术、茯苓 睡眠易醒：加龙骨、牡蛎 心脾两虚 主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳 心则甚 次症：眩晕健忘，面色无 华，口唇色 淡，神疲乏力，纳

11、少腹胀，大便 溏薄 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱2心脾两虚 治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤 方解： 当归、龙眼肉补养心血 黄芪、人参、白术、炙甘草益气 以生血 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 木香行气，使补而不滞 归脾汤用术参芪，归草茯神远志随酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾怔忡健忘俱可却，肠风崩漏总能医心脾两虚 方药加减气虚甚：重用人参、黄芪、白术、炙甘 草，少佐肉桂，取少火生气血虚甚：加熟地、白芍、阿胶阳虚甚：加附片、桂枝阴虚甚：加玉竹、沙参、麦冬、生地、 石斛心脾两虚 方药加减自汗、盗汗：加麻黄根、浮小麦、五味 子、山萸肉、煅龙牡纳呆腹胀：加陈皮、谷芽、焦三仙、鸡 内金、枳壳失眠多梦：

12、加合欢皮、夜交藤、五味 子、柏子仁、莲子心心脾两虚 若出现气阴两虚症状：心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红少津，苔少或无，脉细数 治法：益气养阴，养心安神 方药：炙甘草汤炙甘草：甘温益气人参、大枣：补气益胃桂枝、 生姜行阳气、调营卫地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋补阴血清酒：辛热通脉 肝肾阴亏 主症：心悸失眠，眩晕耳鸣 次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗 汗，腰膝 酸软 视物昏花，两目干涩，咽干口燥， 筋脉拘 急，肢体麻木，急躁易怒 舌脉：舌质红少津，苔少或无，脉细数3肝肾阴亏治法：滋补肝肾，养心安神方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉 沙枸麦地归川楝肝肾阴亏 方解：山

13、萸肉、熟地、枸杞子：滋补 肝肾 沙参、麦冬、知母：滋阴润燥 酸枣仁、茯苓：宁心安神 川楝子、川芎：疏肝理气 甘草：调和诸药肝肾阴亏 方药加减：口渴心烦：重用麦冬、沙参，加石斛、 玉竹阴虚火旺，热象偏重：加黄连、山栀、 淡竹叶潮热盗汗：加麻黄根、地骨皮、浮小 麦、白薇便秘：加瓜蒌仁肝肾阴亏 方药加减：善惊易恐：加珍珠母、生龙牡夹痰热：加用黄连温胆汤夹瘀热：加丹参、丹皮、生地、赤芍阴虚而火不旺者：可用天王补心丹口苦咽躁，热象较著：用朱砂安神丸 心阳不振4 主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷 次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温， 或伴心痛 舌脉：舌质淡，苔白，脉虚弱或沉细无力心阳不振 治法：温

14、补心阳 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、甘草：温补心阳 生龙牡：安神定悸心阳不振方药加减： 心阳不振，形寒肢冷：加黄芪、人参、 附子 大汗出者：重用人参、黄芪，加煅龙 牡，或加山萸肉，或用独 参汤 兼水饮内停：加葶苈子、五加皮、大 腹皮、车前子、泽泻、猪 苓心阳不振方药加减：夹有瘀血：加丹参、赤芍、桃仁、红花 等兼见阴伤：加麦冬、玉竹、五味子心阳不振，心动过缓著者：加炙麻黄、 补骨脂、附子亡阳：急予独参汤或参附汤，送服黑锡 丹或参附注射液静滴 水饮凌心 主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者 咳喘，不能平卧 次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心 呕吐，形寒肢冷，小便不利 舌脉：舌质淡胖，

15、苔白滑，脉弦滑或沉细而滑5水饮凌心 治法：振奋心阳，化气利水 方药：苓桂术甘汤（治痰饮之主方）水饮凌心 茯苓为君，合白术则益中健脾，以绝痰饮之来源；桂枝通阳化气；甘草补益心脾，调和诸药。病痰饮者，当以温药和之水饮凌心方药加减： 纳呆食少：加谷芽、焦三仙、鸡内金 恶心呕吐：加半夏、陈皮、生姜 尿少浮肿：加泽泻、茯苓、猪苓、防己、葶苈子、车前子、大腹皮、水饮凌心方药加减： 胸闷、咳喘：加杏仁、前胡、桔梗、 防己、葶苈子、五加皮 兼见瘀血：加当归、川芎、刘寄奴、 泽兰 叶、益母草 肾阳虚衰：用真武汤 血瘀气滞 主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作 次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇 紫暗，爪甲青紫 舌

16、脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结 或代6血瘀气滞 治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎：活血化瘀 延胡索、香附、青皮：理气通脉 生地、当归：养血和血血瘀气滞方药加减： 气滞血瘀：加柴胡、枳壳、木香 因虚致瘀：去理气之品 气虚加黄芪、党参、白术、山药； 血虚加何首乌、熟地、阿胶 阴虚加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子 阳虚加附子、肉桂、淫阳藿血瘀气滞 方药加减： 胸部窒闷、脉络痹阻：去生地，加沉 香、檀香、降香 夹有痰浊：加瓜蒌、薤白、半夏 胸痛甚 ：加麝香、乳香、没药、五灵 脂、蒲黄等由瘀血所致，也可选用丹参饮或血府逐瘀汤 痰浊阻滞 主症：心悸气短，胸闷胀满

17、次症：食少腹胀，恶心呕吐 或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆， 小便黄赤，大便秘结 舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉弦滑 7痰浊阻滞 治法：理气化痰，宁心安神 方药：导痰汤 半夏、陈皮、制南星、枳实：理气化痰 茯苓：健脾化痰，安神 远志、酸枣仁：宁心安神痰浊阻滞方药加减： 纳呆腹胀：加党参、白术、谷芽、麦 芽、鸡内金 有烦躁口苦：加 茵陈、苦参、黄连、 竹茹，或加黄连温胆汤痰浊阻滞方药加减： 痰火伤津，大便秘结：加大黄、瓜蒌 阴虚火旺：加麦冬、天 冬、沙 参、玉 竹、石斛 烦躁不安，惊悸不宁：加生龙牡、珍 珠母、石决明 邪毒犯心 主症：心悸，气短，胸闷，左胸隐痛 次症：发热、恶寒、咳嗽、神疲乏力，口干 渴

18、舌脉：舌质红少津苔薄黄，脉细数或结代 8邪毒犯心 治法：清热解毒，益气养阴 方药：银翘散或生脉散加减 人参、麦冬、五味子邪毒犯心 金银花、连翘：辛凉透表，清热解毒 薄荷、牛蒡子：疏风散热 芦根、淡竹叶：清热生津 桔梗：宣肺止咳 人参：益气生津 麦冬：益气养阴生津 五味子：生津止咳 邪毒犯心方药加减： 热毒甚者：加大青叶、板蓝根 夹有血瘀：加丹皮、丹参、益母草、 赤芍、红花 夹有湿热：加茵陈、苦参、藿香、佩 兰邪毒犯心方药加减： 兼有气滞：加绿萼梅、佛手、香橼（不伤阴） 口干渴： 加生地、玄参转归预后 1.1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易治。 2.2.反复发作、持续发作者，病重较难治。

19、3.3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。 4.4.心悸而有脉象变化明显者，较难治。 5.5.脉象乍疏乍数、忽强忽弱或有变证者，病危难治，预后不良。预防及护理措施 1、治疗引起心律失常的疾病 2、患者应保持精神乐观，坚定信心 3、轻症从事适当的体力活动，以不觉劳累为度； 重证宜卧床休息 4、饮食有节，宜低脂低盐饮食。 小结 1、本病以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主症。分为惊悸与怔忡。 2、病位在心、病机为心神被扰或心神失养。 3、辨证分虚实，并结合脉象、辨病综合分析。 4、治以扶正一一补益气血，调理阴阳，配合养心安神；祛邪一一化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。5、八型分治 心胆气虚安神定志丸 心脾两虚归脾汤 肝肾阴亏酸枣仁汤合一贯煎 心阳不振桂枝甘草龙骨牡蛎汤 水饮凌心苓桂术甘汤 血瘀气滞桃仁红花煎 痰浊阻滞导痰汤 邪毒犯心银翘散或生脉散加减 病例分析病例分析周某，女44岁，2011年1月5日就诊。患者心悸胸闷反复发作2年余，每在情绪波动时复发或加重。询问得知患者素性抑郁，2年来多次与家人争执，情怀怀不畅，遂渐发为此疾。刻诊：心悸频作，胸膺窒闷，嗳气则舒，食少寐艰，两胁窜痛，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细。心电图示：窦性心律不齐。 ？ 练习：1、中西医诊断，并写出中医证型、辨证分析 2、中医治法、方药、处方 病例分析