GB化学品生产单位特殊作业安全规范票证

1、动火作业安全许可证作业申请单位： 编号：动火地点动火人（我已理解此许可证规定的条件并遵守） ：动火内容动火方式电焊口 气焊（割）手持电动工具口其它口（选项打，）动火时间自 年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止动火等级特殊动火口一级动火口二级动火口（选项打，）分析O2H2CONH3CO2H2S部 位时间取样人分析人危害识别1、作业范围内危险因素有：高温口 高压口 高空口 高噪音口易燃口 易爆口 有毒口 有电口 有腐蚀口 粉尘口 设备密集口 可能造成的事故有：灼烫口 火 灾口 爆炸口 中毒和窒息口 高处坠落口 触电口 腐蚀口 起重伤害口 机械 伤害口 其他伤害口（选项打，可增补）安全措施遵守

2、化学品生产单位动火作业安全规范（GB30871-2014）（选项打，可增补）口切断工艺流程 口氮气置换 口蒸煮置换口水洗置换口抽真空置换口蒸汽吹扫口卸压处理口盲板隔离挂标签 口清理地面油渍口打开人孔盖口电源断电挂牌上锁 口安装漏电保护器 口配备灭火器 口设置路障口避免人体接触 交叉作业防护 挂安全网 打开通排风设施 使用无火花工具 搭设脚手架设置挡板防飞溅 地面冰、雪铲除 戴好安全带 易燃物清理 可燃、有毒气体检测 劳动防护/ 保护用品 通讯工具 急救措施 设置警示牌 消防器材完好 听力保护 护目镜或面部防护 机械防护罩 人员培训 检 查石棉 空气呼吸器 带便携式气体检测仪 防火毡布覆盖地沟、

3、水井 穿戴防毒面具或滤毒罐 乙炔与氧气瓶距离符合规定项目所在单位负责人及电话： 项目负责人及电话：实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：安全措施编制人（我已对作业现场查认安全措施无遗漏）动火项目负责人（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）监火人 （我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚， 并承诺坚守岗位， 制止违章）项目所在属地主管（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）属地审批：安环部审批：公司领导审批:动火前，岗位班长或以上人员验票签字（我已到现场落实安全措施，确认各项安全 措施到位） ：年月日时完工验收（我已到现场落实， 已按要求完成

4、且安全附件已恢复）：年月日时注： 1 、二级动火由项目所在属地主任（或副主任）审批，一级由项目所在属地主任（或副主任）签字后安环部（科）审批，特殊动火由公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、特殊动火作业和一级动火作业证有效期不超过8 h ，二级动火作业证有效期不超过72h,逾期重新办证，且每日动火前需进行动火分析；3、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联） 、安全部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1 年。4 、遵循标准（GB30871-2014） 。动火作业安全点检表施工日期： 年 月 日本单编号：工作内容施工地点施工环境安全点检施工前确认填表说明：1 施

5、工环境安全点检项目应由设备属地主管（依据动火作业审批权限）自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依动火作业安全点检表完成应确认检查项目后于会勘确认栏 中以，表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。2 . 最后核签程序签认a) 上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。b) 核准施工时间： 年 月 日，上午时 分- 时 分，下午时分 -时 分。属地主管监护人员 监工人员 作业负责人含氧量()检测物质 LEL(20%)容许浓度 (TWA/STEL)法定值实测值检测人员 :检测时间 :施工中记录暂停(或制止)作业时间监护人员作

6、业人员签认备注时分至时分时分至时分时分至时分完工后确认实际完工时间：年月日口火种确已熄灭、清除,无焊渣闷烧情形管线、设备已回复至安全操作状态临时用电设施已关闭或拆除 工作环境已清理完成 废弃物已清理完成监护人员监工人员作业负责人化学品名称爆炸极限（ V/V ）LEL(20%)化学品名称爆炸极限（ V/V ）LEL(20%)化学品名称爆炸极限(V/V )LEL(20%)氢气4.1%-74.1%0.82%DMF2.2-15.2%0.44%二甲胺2.8%-14.4%0.56%一氧化碳12.5%-74.2%2.5%甲烷5.3%-15%1.06%氨15%-28%3%硫化氢4.0%-46.0%0.8%一甲

7、胺5%-21%1%甲醇6%-36.5%1.2%高处作业安全许可证编 号：申请单位申请人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业地点涉及的其他特殊作业：作业内容作业级别（高度）一级：2mse hv 5m 二级：5m hv 15mo三级：l5mh 30m以上口（选项打，）作业单位作业人（我已理解此许可证规定的条件并遵守）危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温口 高压口 高空口高噪音口易燃口 易爆口 有毒口 有电口粉尘大口 设备密集口2、可能造成的事故有：灼烫口 火灾口 爆炸口中毒和窒息口高处坠落口触电口起重伤害口机械伤害口其他伤害口（选项打，可增补）实施安全教育人（我已经按照要求对参与

8、此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：安全措施：执行点检表作业单位现场负责人（我在现场落实安全措施，确认各项安全措施到位） ：监护人签字（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，现场安全措施已落实到位，并承诺坚守岗位，制止违章）年月日时分作业项目所在单位意见属地单位负责人签字（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业） ：年月日时分相关主管部门审批设备部门签字：年月日时分安环部门签字：年月日时分特级或特殊高处作业审批意见公司领导： 年 月 日 时 分完工验收（我已到现场落实， 已按要求完成且安全附件已恢复）：年月日时注： 1 、一级、二级、三级由项目所在单位负责人和设备部门审批，特级高处作

9、业经安环部门和公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、高处作业一式三份，审批后分别交作业单位监护人员 （黄联） 、 设备部门 （蓝联） 和项目所在单位 （白联） 存查，保存期限至少1 年；3、凡涉及临时用电，必须另办临时用电安全作业证； 4 、正常情况下高处作业证有效期 7 天，超时或非正常情况下需重新办理5、遵循标准（ GB30871-2014） 。高处作业安全点检表施工日期： 年 月 日本单编号：工作内容施工地点施工环境安全点检施工前确认填表说明：1 施工环境安全点检项目应由设备属地主管（依据登高作业审批权限）自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同

10、确认施工现场已依高处作业安全点检表完成应确认检查项目后于会勘确认栏中以，表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。2 . 最后核签程序签认a） 上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。b） 核准施工时间： 年 月 日，上午时 分- 时 分，下午时分 - 时 分。属地主管监护人员 监工人员 作业负责人施工中记录暂停（或制止）作业时间监护人员作业人员签认备注时 分至 时 分时 分至 时 分时分至 时 分 完工后确认实际完工时间： 年 月 日 时 分口工作环境已清理完成口废弃物已清理完成监护人员：监工人员：作业负责人：受限空间作业安全许可证作业申请单位：编号：许可证有效期为自签发起

11、 8小时内，不可延长。作业前 30 min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。作业中应定时监测，至少每 2h监测一次，作业中断超过 30 min应重新进行监测分析。当遇到紧急报警时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求后方可办理此证。所在单位负责项目栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容： 涉及的其他特殊作业:受限空间主要介质：作业时间：年 月 日 时起至年 月 日 时止隔绝安全措施：（点检表） 安全确认人签 字（我已确认 安全措施到位）：年月日工艺负责人字 （我已确认作业空间已与系统隔绝）分析O2H2C

12、ONH3CO2H2S部位时间取样人分析人 实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）字：作业单位负责项目栏作业单位：参加作业人员（我已理解此许可证规定的条件并遵守） ：作业监护人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章） ：作业项目负责人（ 我已确认各项措施到位） ：作业中可能产生的有害物质：危险辨识1、作业范围内危险因素有：高空口 高噪音口 易燃口 有毒口有电口 粉尘大口 易爆口2、可能造成的事故有：火灾口中毒和窒息口高处坠落口触电口 机械伤害口其他伤害口（选项打，可增补）作业安全措施（ 包括抢救后备措施） ： 切断工艺流程 物料排空 挂

13、牌上锁 抽真空置换 氮气置换 蒸煮置换 水洗置换 蒸汽吹扫 卸压处理 关闭阀门 阀门挂 禁动 标志 阀门上锁 盲板隔离挂标签 打开人孔盖 交叉作业防护 设置防飞溅挡板、 护栏 易燃物清理 避免接触 机械防护罩使用无火花工具 打开通排风设施 射线防护设施与警戒 防火隔离苫布 搭设脚手架 挂安全网 挂警告牌、 警示灯 带护目镜或面部防护 持续可燃气体 / 氧检测 漏电保护 听力保护 劳动保护/ 防护用品 有害气体检测 清理地面油渍 地面冰、雪铲除 配备灭火器 消防车监护 戴好安全带 穿戴防毒面具或滤毒罐 空气呼吸器 设备状况标识牌 提供夜间照明 设置路障 通讯工具 人员培训 急救措施 应急预案作业

14、单位负责人（我已确认安全措施落实到位） ：年 月 日审批意见：生产部门（我已确认安全措施落实到位） ：年 月 日完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复） ：年月日时注： 1、受限空间所在单位审批；2、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联） 、生产部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1 年;3 、遵循标准（GB30871-2014）。受限空间作业安全点检表施工日期： 年 月 日本单编号：TSW-007-003-000工作内容施工地点施工环境安全点检施工前确认填表说明：1 施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选， 无此项目则以不适用表示不得有

15、空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依受限空间作业安全点检表完成应确认检查项目后于会勘确认栏中以，表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。2 . 最后核签程序签认a) 上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。b) 核准施工时间： 年 月 日，上午时 分- 时 分，下午时分 - 时 分。属地主管监护人员 监工人员 作业负责人施工中记录* 施工中人员及浓度监测 : 填写于局限空间进出人员管制及受限空间分析数据暂停(或制止)作业时间监护人员作业人员签认备注时分至时分时分至时分时分至时分完工后确认实际完工时间： 年 月 日 时 分消防器材均已复归定位 临时用电设

16、施已关闭或拆除临时隔离的安全防护措施、设备、管制标志及借用的工（器）具均已收拾妥当并复归定位工作环境已清理完成 废弃物已清理完成监护人员： 监工人员： 作业负责人：吊装作业安全许可证作业申请单位： 编 号：吊装过程中，出现故障, 应立即向指挥报告，听从指挥的指令。本许可证必须在8 小时内使用。当遇到紧急报警时，所有作业立即停止，有序撤离现场。人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求方可签字。吊装地点吊装工具名称特殊工种作业证号起吊重物质量（t）吊装级别：一级（m100t） 口；二级（40tm 100t） 口；三级（m40t） （选项打，）吊装人员（我已理解此许可证规定的条件并遵守） ）

17、安全监护人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）吊装指挥 （ 负责人 ） （我已对作业现场查认安全措施无遗漏，指挥信号确认，可以安全负责起吊）作业时间自 年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止吊装内容危害1、作业范围内危险因素有：高温口 高压口 高空口高噪音口易燃口 易爆口 有毒口 有电口 粉尘大口设备密集口2、可能造成的事故有：灼烫口 火灾口 爆炸口中毒和窒息口高处坠落口触电口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口（选项打，可增补）安全措施（执行吊装作业安全点检表）实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：作业单位安全员（签字

18、） （我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）项目所在单位负责人 （签字） （我已到现场落实安全措施， 确认各项安全措施到位）作业单位负责人（签字） （我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业） ：审核意见：设备部负责人：年月日时分审批意见：公司领导：年月日时分验收审核：口现场清理干净；口已按许可证的要求完成工作。验收完工签字： 年 月 日时分注： 1 、 一级由公司领导审批， 二、 三级由设备部门审批2、 三级以上吊装重物在 40t或以上的，或者吊装重物虽不足 40t ，但形状复杂、精密贵重、作业条件特殊的，必须编制吊装作业方案、施工安全措施和应急救援预案后由主管部门审批；2 、此证

19、一式三份附点检表，作业单位监护人员（黄联） 、设备部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1 年。 3 、遵循标准（GB30871-2014） 。吊装作业安全点检表施工日期： 年 月 日本单编号：工作内容施工地点施工环境安全点检施工前确认填表说明：1 施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选， 无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依吊装作业安全点检表完成应确认检查项目后于会勘确认栏中以，表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。2 . 最后核签程序签认a) 上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。b) 核准施工时

20、间： 年 月 日 上午 时 分 时 分，下午时分 时 分。属地主管监护人员 监工人员 作业负责人施工中记录暂停(或制止)作业时间监护人员作业人员签认备注时 分至时分时 分至时分时 分至 时 分完工后确认实际完工时间 :年 月 日 时 分工作环境已清理完成废弃物已清理完成监护人员： 监工人员： 作业负责人：盲板抽堵作业安全许可证作业申请单位： 编号：设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格a编号抽堵抽堵抽作业时间： 年 月 日 分 至 年 月 日 分生产单位作业指挥：作业单位负责人：涉及的其他特殊作业;盲板位置图及编号：编制人：危害识别：1、作业范围内危险因素有：高温口 高压口

21、高空口 高噪音口易燃口 易爆口有毒口 有电口 有腐蚀口 粉尘大口设备密集口（选项打，可增补）2、可能造成的事故有：灼烫口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 高处坠落口 触电口腐蚀口起重伤害口机械伤害口其他伤害口 （选项打，可增补）安全措施：1、遵守化学品生产单位盲板抽堵作业安全规范（GB30871-2014 ）2、周围已隔绝火源或热源口现场强制通风口现场准备灭火器或冷却水口采用防爆工具口作业人员佩戴防毒面具、空气呼吸器、氧气呼吸器口穿戴防化手套、防化服口消防监护口不敲击设备口带压作业保持系统微正压口（选项打，可增补）其他安全措施：安全措施确认人（作业负责人和属地单位负责人） ：年月日分实施安全教育

22、人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：盲板抽堵作业单位确认意见：作业单位负责人：年月日分生产部门审批意见：批准人：年月日分验收：现场已清理干净，已按许可证的要求完成工作。验收人： 年 月 日 分备注： 1、生产部门进行审批；2、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联） 、生产部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1 年。 ； 3、遵循标准（GB30871-2014） 。盲板抽堵作业安全点检表施工日期： 年 月 日本单编号：工作内容施工地点施工环境安全点检施工前确认填表说明：1 施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选， 无此项目则以不

23、适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依盲板抽堵作业安全点检表完成应确认检查项目后于会勘确认栏中以，表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。2 . 最后核签程序签认a) 上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。b) 核准施工时间： 年 月 日， 上午 时 分 时 分， 下午 时 分时 分。属地主管监护人员 监工人员 作业负责人施工中检测施工中检测人员：施工中记录暂停(或制止)作业时间监护人员作业人员签认备注时分至 时 分时分至 时 分时分至 时 分完工后确认实际完工时间：年 月 日 时 分口工作环境已清理完成口废弃物已清理完成监护人员：监工人

24、员：作业负责人：动土作业安全许可证项目名称：编号：当遇到紧急情况时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求并按照票证要求落实措施后方 可办理此证申请单位申请人作业单位作业地点涉及的其他特殊作业：作业时间自 年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止动土方式挖土口 打桩口 钻探口 坑探口 地锚口机械填土或平整场地口人工作业口机械作业口其它口（选项打，）动土作业范围、内容、深度、面积（重点项目，危险地段应附简图） ：项目负责人： 年月日时分危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温口 高压口 高噪音口 易燃口 易爆口 有毒口有电口 粉尘大口

25、 设备密集口 地质塌陷口（选项打，可增补）2、可能造成的事故有：灼烫口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口高处坠落口触电起重伤害口机械伤害口坍塌口其他伤害口（选项打，可增补）作业主要安全措施已进行放坡处理和固壁支撑 梯子和绳梯 搭设固定承重板 施工完成后及时回填土 口料道、作业面符合规范口现场防护围栏、盖板、警告标志口夜间警示红灯 有良好的通风 易燃物堆放处理 作业人员已佩戴防护器具 交叉作业隔离防护 作业现场警戒线、警告牌、夜间警示灯 人员进出和撤离保护措施已落实：梯子、修坡道 作业现场充足安全照明：A、 36V、 24V、 12V 防水型灯 B 、 36V、 24V、 12V 防爆型灯 地下通讯

26、电 （光） 缆、 局域网络电 （光）缆已确认 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认 地下供排水、消防管线、工艺管线保护措施已落实 地下电力电缆设施已确定 电力电缆等设施保护措施已落实 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆保护措施已落实道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 动土范围无障碍物（包括深度、面积、并附简图） ，已在总图上做标记 按施工方案图划线施工作业人员作业前已进行了安全教育 有专人监护 其它措施：监护人实施安全教育人属地主管各单位会签管水、电、汽负责人签字：生产部负责人签字：安环部负责人签字：工程管理部门审批完工验收：日时分工程技术部负责人签字：设备部负责人签字：

27、签字： 年 月注： 1、此证由工程管理部门进行审批；2 、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联） 、工程管理部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1 年；3、凡涉及断路的动土施工，必须另办断路安全作业证。 4 、遵循标准（GB30871-2014） 。动土作业安全点检表本单编号：施工日期： 年 月 日工作内容施工地点施工环境安全点检施工前确认填表说明：1 施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选， 无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依动土作业安全点检表完成应确认检查项目后于会勘确认栏中以，表示完成所有项目后，

28、并于下栏签名以示负责。2 . 最后核签程序签认a) 上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。b) 核准施工时间： 年 月 日，上午时 分- 时 分，下午时分 - 时 分。属地主管监护人员 监工人员 作业负责人含氧量()检测物质 LEL(20%)容许浓度 (TWA/STEL)法定值实测值检测时间 :检测人员 :施工中检测施工中检测人员：施工中记录暂停（或制止）作业时间监护人员作业人员签认备注时分至时分时分至时分时分至时分完工后确认实际完工时间 :年 月 日 时 分工作环境已清理完成废弃物已清理完成监护人员：监工人员:作业负责人：断路安全作业证申请单位作业单位断路时间年 月 日

29、时至 年 月 日 时止断路原因断路地段示意图实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：断路申请单位应采取的安全措施制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。断路申请单位负责人（签字） ：断路作业单位应采取的安全措施遵守化学品生产单位断路作业安全规范（AQ3024-2008）道路作业的工作：材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所口道路上设置作业标志口距离辅助标志口人员指挥交通口 导向标口限速标志口作业区附近设置路栏锥形交通路标口道路作业警示灯口留有消防车通道口涉及动土等作业已办理相关票证口（选项打，可增补）项目所在单位负责人及电话

30、： 项目负责人及电话：断路作业单位负责人（签字） ：监护人签字：安环部门年月 日工程管理部门审批年月 日完工验收 :签字在：年月 日注： 1、此证由工程管理部门审批； 2 此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联） 、工程管理部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少 1 年。3、遵循标准（GB30871-2014） 。断路作业安全点检表施工日期：年月日本单编号：工作内容施工地点施工环境安全点检应确认检查项目适用不适用会勘确认1. 断路前应准备作业标志、限速标志、距离辅助标志、交通警示标志。oo2. 作业区附近设置路栏、 锥形交通路标、 道路作业警示灯、 导向标等交通警

31、示设施。3. 夜间作业应设置道路作业警示灯，道路作业警示灯应为红色。4. 断路场所应设有安全出入场所的措施，例如梯、走道、便桥等。5. 使用的电源，应依照临时用电管理规定办理，不可擅自接用电源及加大用电负荷量。6. 地面开挖前应先告知相关单位确认是否有地下电缆及管线，确知地下有电缆、水管或其它埋设物时，应预测埋设深度并随时注意开挖。7. 道路作业警示灯遇雨、雪、雾天时应开启，在其他气候条件下应自傍晚前开启，并能发出至少自 150m 以外清晰可见的连续、闪烁或旋转的红光。8. 断路申请单位应根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。9 . 动土挖开的路面宜做好临时应急措施，

32、保证消防车的通行。oo10 . 断路作业结束，应迅速清理现场，尽快恢复正常交通。oo11 针对危害识别制定的安全措施已落实。12 其他。施工前确认填表说明：1 施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选， 无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依断路作业安全点检表完成应确认检查项目后于会勘确认栏中以，表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。2 . 最后核签程序签认a）上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工 b）核准施工时间： 年 月 日，上午 时 分 时 分，下午 时分时 分。属地主管监护人员监工人员作业负责人施工中记录暂停（

33、或制止）作业时间监护人员作业人员签认备注时分至时分时分至时分时分至时分完工后确认实际完工时间： 年 月 日 时 分口工作环境已清理完成口废弃物已清理完成监护人员：监工人员:作业负责人：时用电许可证编 号：临时用电单位属地单位临时用电用途用电地点临时用电单位填写供电单位与用电单位共同确认、填写工作电压电源接入点作业许可证编号用电设备清单风险识别和消减措施：符合划，、识别无此项划X设备名称数量负荷 (kW)接引点确认口接地口漏电保护口防爆区域上锁点确认口电缆规格及走向口负荷确认口线路架空电源接线状态电缆及设备外观电器绝缘状况口符合防爆要求焊接设备口临时照明口手持电动工具口设备防护罩穿越保护口检查临时用电设备电源插头配电箱 （ 盘）开关 其他：安全注意事项：负荷合计用电单位确认人：供电单位确认人：本人已对临时用电相关资料、 情况进行了核实 , 并对用电设备进行了检查， 确认该作业许可证的安全措施已落实。我对本工作及作业人员和设备的安全负责。用电单位申请人：年月日时本人已同申请单位讨论了安全工作方案 , 确认该工作许可证的安全措施已落实，符合临时用电相关标准，许可该临时用电。年月日时本人已同申请单位、供电单位讨论了安全工作方案，批准该临时用电。供电单位批准人：年月日时用电期限年月 日时至 年月 日时接线人签名：电工证号：送电时间年月日时分电工签名：许可证延