心悸-诊断思维及病例分享

1、心悸-诊断思维及病例分享患者，吴XX,男,80岁，退休，2016年3月2日来诊。一、主诉：反复心悸10年，再发加重伴胸闷3天二、病史询问（一）初步诊断思路及问诊目的患者的主要症状是心悸，病史询问应围绕心悸的性质，和心悸发作诱因、时 问、频率、病程，以及相应的检查（特别是心悸发作时的心电图检查）和治疗经 过；同时应注意询问伴随症状和既往史。（二）问诊主要内容及目的1 .心悸的性质 常见的有心动过速、心脏停跳感、心脏搏动感增强。心动过速可能为窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发 性室上性心动过速、室性心动过速等。心脏停跳感可能为期前收缩、二度房室传导阻滞等；患者自测脉搏，发现问 断

2、停跳一次，可能是期前收缩时心搏量低，不足以引起周围动脉搏动所致，也可 能是二度房室传导阻滞时心室漏搏所致， 听诊或心电图可以鉴别；有些患者自测 脉搏或用电子血压计测量心率只有 3040次/分，无明显头晕、黑朦等不适，除 了窦性心动过缓、三度房室传导阻滞外，还要考虑室性早搏二联律可能。心脏搏动感增强病因复杂，生理情况下可见于紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡、 服用某些药物后；病理情况下可见于甲亢、贫血、发热、各种原因引起的心室肥 大或回心血量增多（如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室 间隔缺损等等）。需要注意的是，部分患者虽主诉为心悸，仔细询问后其实为剑突下不适，可 为暧气、烧心、反酸等

3、不适考虑消化系统疾病可能性大，问诊时需注意。2 .心悸发作诱因、时间、频率、病程特别注意有无突发突止和发作时间。突发突止可能为阵发性室上性心动过速； 发作时间长短不同，某些心律失常（比 如心房颤动）的治疗原则不一样。3 .伴随症状伴心前区疼痛见于冠心病、心肌炎等；伴晕厥见于阵发性室性 心动过速、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等；伴消瘦及出汗见于甲状腺 功能亢进。4 .既往史 包括有无慢性病史，吸烟、饮酒史、传染病史、个人史等等（三）问诊结果及思维提示1 .患者10年来反复发作心悸，为心慌感，无明显心脏停跳感与有力的心脏 搏动感，无明显诱因，无突发突止。2 .近3天来，心悸加重，伴有胸闷，与

4、心悸相关，无胸痛等不适，不伴有黑 朦、晕厥等不适，不伴有消瘦、多汗等不适。3 .既往有慢性支气管炎病史20余年，否认高血压、糖尿病、肾病、胃病史， 否认肝炎结核史，否认外伤史，否认药物过敏史。生于武汉，否认疫区旅居史， 有吸烟10余年，20支/日，否认嗜酒。思维提示：患者主诉为心悸，问诊围绕心悸展开，主要明确心悸的性质，和有鉴 别意义的伴随症状。三、体格检查（一）重点检查内容及目的根据问诊的结果，症状主要集中在心脏，可能是心律失常，应重点进行心脏 的听诊，重点包括心率、节律及有无杂音（二）体检结果及思维提示血压138/84mmHg心率160次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻 及明显杂音。

5、思维提示：心率160次/分，律齐，提示可能发生了异位快速性心律失常。四、实验室和影像学检查结果（一）初步检查内容及目的1 .血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血 功能、D-二聚体、心肌酶+hsTNI、BNP 了解患者基本情况、有无低钾、心肌 损伤及心衰。2 .心电图 非常重要，对心律失常具有诊断意义3 .心脏B超 了解有无器质性心脏病。（二）检查结果及思维提示1 .血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝 血功能、D-二聚体、心肌酶基本正常，hsTNI 64.3pg/ml , BNP 416pg/ml。2 .心电图结果见下图思维提示：患者心

6、电图提示窄 QRSS群心动过速，阵发性室上性心动过速可 能，心房扑动伴2:1传导待排。该患者心室率约为160次/分；而房扑波的频率 一般为240340次/分，若为房扑2:1传导（有一伴的F波隐藏在QR徽群中）， 则房扑心室率为120170次/分；因此不排除房扑伴2:1传导可能。如何鉴别， 见进一步检查。（三）进一步检查结果及思维提示1 .食道电生理检查 患者高龄，胸闷、心悸，不适合到电生理室通过食道电 生理来确诊。2 .减慢心率后复查心电图给予地尔硫卓针（合贝爽）静脉泵入减慢心率后复查心电图，提示心房扑动伴 2:14:1传导。如下图所示。思维提示：患者胸闷，BNP416pg/ml,提示患者心功

7、能不全；心脏B超示二尖瓣、 主动脉瓣中度关闭不全，EF 52%提示虽有心功能不全，但心脏射血功能尚可， 心肌收缩功能尚可，可考虑用有一定负性肌力作用的地尔硫卓针（合贝爽）来控制心室率。患者静脉泵入半小时后，心室率并未下降，这种情况多提示可能不是 阵发性室上性心动过速，因其一般较快为地尔硫卓针（合贝爽）所终止；而房扑 心室率的控制或者转复窦性心律所需药物剂量较大。在减慢心率后复查心电图， 也提示心房扑动。五、治疗方案及理由1 .治疗控制心室率、预防血栓（抗凝）。2 .理由患者心房扑动持续时间可能超过 48小时，且无严重血流动力学障 碍，暂不考虑复律治疗。以控制心室率、预防血栓（抗凝）治疗为主。患

8、者高龄, 家属亦不考虑做射频消融术。3 、治疗效果及思维提示患者给予地尔硫卓针（合贝爽）静脉泵入，低分子肝素针（克赛）皮下注射, 加上地尔硫卓片（合心爽）、比索洛尔片（康忻）口服3小时左右，心室率波动 在80-120次/分，心悸、胸闷明显缓解。思维提示：治疗方案是非常有效的：心室率控制，心悸、胸闷的症状缓解。最终诊断：1.心律失常心房扑动2.心脏瓣膜病二尖瓣、主动脉瓣中度关不不 全心力衰竭心功能III级七、本疾病最新指南解读2013心律失常紧急处理专家共识房扑伴2:1房室传导，频率一般在150次/分左右，心电图的F波有时难 以辨认，易误为室上速。此时注意在 II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕

9、迹有 助于诊断。食管导联心电图可见呈2:1传导的快速a波，对房扑的诊断有较大帮房扑在4:1传导时，心室率一般在70-80次/分之间且整齐，单纯听诊易 误为窦性心律。房扑伴不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤。心电图有 助于诊断。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。 电复律 可从双相波50J开始。精选资料，欢迎下载房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。八、结合指南对本病例的思考本病例主要在于窄QR徽群心动过速的鉴别。房扑伴2:1房室传导，频率在 120170次/分，特别是在150次/分左右时，要注意与阵发性室上速心动过速 鉴别。年轻人、心慌突发突止、很