ACEI类药物在慢性心力衰竭中的应用

1、ACEI类药物在慢性心力衰竭中的应用心力衰竭的发展过程危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室心室扩张扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心血管事件链是一系列以病生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条，心衰是心血管事件链的最后阶段。心力衰竭的发病机制 主要的发病机制之一是心肌病理性重构 导致心衰进展的关键： 心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死、重症心肌炎等。 神经内分泌系统的过度激活导致的系统反应，其中RAAS系统和交感神经神经系统过度兴奋起着主要作用。切断

2、这两个关键过程是心衰的有效预防和治疗的基础！中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ACEI类药物在HF-REF治疗中的地位 ACEI被证实能降低心衰病死率的第一类药物，也是询证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。适应症：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌症或者不能耐受（I 类 A级）1阶段A为心衰高发危险人群，应考虑ACEI预防心衰（IIa 类 A级）1所有EF40%的患者，推荐使用ACEI的基础上联合使用-受 体阻滞剂（I类 A级）2禁忌症：曾发生过与服用ACEI相关的血管神经性水肿、过敏、严重的肾功能衰竭和妊娠期妇女。1-中国心力衰竭诊断和治疗指南201

3、42-ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南2012ACEI类药物在HF-REF治疗中的地位 可用于心力衰竭的发展全过程A期：发生心力衰竭的高危患者 类 控制收缩性和舒张性高血压(A) a类 对有动脉粥样硬化血管疾病、糖尿病、高血压病史者， ACEI有 助于预防心力衰竭(A)B期： 有结构性心脏病，但是没有出现心衰症状的患者 类 近期或陈旧性心梗者应用ACEI（A） C期：有结构性心脏病，目前或曾经有症状的心力衰竭患者 类 应用ACEI，除非有禁忌症(A); 不能耐受ACEI者应用ARB(A) 所有EF40%的患者，推荐使用ACEI的基础上联合使用-受 体阻滞剂。(A)D期：进行性结构心脏病，休

4、息时间也有心衰症状的患者 患者对ACEI和受体阻滞剂耐受性差，宜从小剂量开始，ACEI类药物易导致低血压和肾功能不全。受体阻滞剂CIBIS CIBISII 1999CIBISIII 比索洛尔 2005MERIT-HF 琥珀酸美托洛尔 1999COPERNICUS 卡维地洛 2002 MRARALES 螺内酯 1999EPHESUS 依普利酮 2003EMPHASIS 依普利酮 2011ACEICIONSENSUS 依那普利 1988 SOLVD 依那普利 1991SAVE 卡托普利 1992AIRE 雷米普利 1993ACEI类药物在HF-REF治疗中的地位 心衰治疗的黄金三角CONSENSU

5、S研究是证明ACEI能降低心衰死亡率的第一个临床试验。入选病人：253例NYHA 级心衰患者。Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial. Study Group N Engl J Med. 1987;316(23):1429安慰剂组有510人死亡(39.7%)，伊诺普利组452人(35.2%)

6、(减少风险，16% P = 0.0036)。在有明显充血性HF和左心室功能不全(LVEF35%)的患者中,在常规治疗的基础上加用依那普利,与安慰剂相比较,在41个月的随访期间,病死率和因HF住院的患者均显著减少。SOLVD研究Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325:293.SOLVD研究一项met

7、a分析评估了5项试验(其中3项在MI后1-3周内开始)共计12763例患者，这些患者的左室射血分数(LVEF35%或40%）和/或有临床心力衰竭。ACE抑制剂的益处如下：总体死亡率更低(23%，安慰剂组为27%，OR 0.80，95%CI 0.74-0.87)。死亡率较低主要归因于进展性HF导致的死亡较少。 治疗开始后不久获益就很明显，在治疗超过4年后获益继续增加。因HF再次入院的几率较低(14% vs 19%，OR 0.67，95% CI 0.61-0.74)。MI的发病率较低(9% vs 11%，OR 0.79，95%CI 0.70-0.89)，但脑卒中的发病率没有差异。总体而言，死亡、M

8、I及因HF导致的住院率都显著降低(OR 0.72，95% CI 0.67-0.78)。这相当于在每100例接受治疗的患者中，至少在7例患者中预防了一次事件。Flather MD, Yusuf S, Kber L, et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarctio

9、n Collaborative Group. Lancet 2000; 355:1575.危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化与左室肥厚与左室肥厚心肌梗死心肌梗死重塑重塑心室扩张心室扩张充血性心力衰竭充血性心力衰竭终末期心脏病终末期心脏病与死亡与死亡死亡死亡Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-预防组预防组TRACESOLVD-治疗组治疗组CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI全面干预心血管事件链LV

10、DACEI类药物治疗HF-REF的机制 调节心内和/或血管内肾素-血管紧张素系统的反应 降低交感神经活性 增加激肽水平 改善内皮功能 降低细胞因子水平 降低高凝状态 调节血浆纤溶活性 影响肺功能 影响舒张功能 影响动脉顺应性 以及防止心脏和血管的不良重构ACEI类药物治疗HF-REF的机制 心内肾素-血管紧张素系统 有研究观察到在人类衰竭的心肌中，Ang受体的一种亚型(AT1)的基因表达出现减少和选择性下调，并且这与血管紧张素的局部活性增强相符。AT1受体密度减少与1受体密度减少平行发生。 Ang局部活性增强可能部分源于心肌内ACE活性提高。有研究发现在终末期HF患者的心室肌中ACE结合位点增

11、多，且集中发生于内皮细胞和心肌细胞，与AT1受体的模式相似。 有一种可能是ACEI调节了心肌细胞对心内RAAS的反应，该系统可能导致心肌肥厚和重构，这可能长期损害心室功能。肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF(

12、内皮衍内皮衍生生 超极化超极化 因子因子)无无活活性肽性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受受体体ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 心内肾素-血管紧张素系统 ACEI类药物治疗HF-REF的机制缓激肽缓激肽Ang-(1-7)血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖纤溶增强纤溶增强抗氧化应激抗氧化应激Ang II血管收缩血管收缩增殖增殖纤溶减弱纤溶减弱氧化应激氧化应激升高升高Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Ang-(1-7) 和缓激肽：和缓激肽：

13、 协同拮抗协同拮抗Ang II 的不良作用的不良作用肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF(内皮衍内皮衍生生 超极化超极化 因子因子)无无活活性肽性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受受体体

14、ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 抑抑制制抑抑制制ACEI 心内肾素-血管紧张素系统 ACEI类药物治疗HF-REF的机制ACEI类药物治疗HF-REF的机制 降低交感神经活性 HF患者交感神经系统活性增强。交感神经张力增加引起-肾上腺素能反应的敏感性降低，导致运动时心率和心脏收缩力的增加变迟钝。此外，心肌交感神经活性增加可能由于去甲肾上腺素(NE)激活-肾上腺素能受体而产生直接的有害作用，包括心肌细胞凋亡、逆转至胚胎型心肌蛋白(损伤收缩功能)，以及改变细胞间基质。 ACEI可降低交感神经活性。长期依那普利治疗会降低有

15、症状的左心室功能障碍患者的NE水平，而且逆转心率对运动的迟缓反应。这些作用可能是由中枢交感神经传出减少和对压力感受器刺激的交感神经抑制反应增强介导的。1.Patten RD, Kronenberg MW, Benedict CR, et al. Acute and long-term effects of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, enalapril, on adrenergic activity and sensitivity during exercise in patients with left ventricular s

16、ystolic dysfunction. Am Heart J 1997; 134:37.2.Grassi G, Cattaneo BM, Seravalle G, et al. Effects of chronic ACE inhibition on sympathetic nerve traffic and baroreflex control of circulation in heart failure. Circulation 1997; 96:1173.3.Dibner-Dunlap ME, Smith ML, Kinugawa T, Thames MD. Enalaprilat

17、augments arterial and cardiopulmonary baroreflex control of sympathetic nerve activity in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 27:358.ACEI类药物治疗HF-REF的机制 激肽增加ACE也是一种激肽酶，因此抑制ACE也可增加激肽的浓度，其中最重要的是缓激肽。缓激肽通过释放内皮一氧化氮使血管舒张，还可对心肌细胞产生直接的有益作用。HF患者对激肽的血管舒张反应似乎得以保留。 ARB不影响激肽的合成，所以并无上述激肽依赖性获益，但ACE

18、I和ARB的临床获益似乎并无太大差异。1.Witherow FN, Helmy A, Webb DJ, et al. Bradykinin contributes to the vasodilator effects of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with heart failure. Circulation 2001; 104:2177.2.Su JB, Barbe F, Houel R, et al. Preserved vasodilator effect of bradykinin in

19、dogs with heart failure. Circulation 1998; 98:2911.ACEI类药物治疗HF-REF的机制 对内皮功能的影响 慢性HF伴有内皮功能障碍和内皮介导的血流依赖性血管扩张受损，后者很可能是由内皮释放一氧化氮减少和对一氧化氮的反应下降，以及内皮素增加所致。 ACEI可改善内皮功能，原因可能是通过增加缓激肽诱导的一氧化氮释放、使一氧化氮合酶表达恢复正常、降低氧化应激引起的一氧化氮降解，或者停止血管收缩剂类前列腺素的释放和/或作用。ACEI还抑制内皮素的释放。1. Kubo SH, Rector TS, Bank AJ, et al. Endothelium

20、-dependent vasodilation is attenuated in patients with heart failure. Circulation 1991; 84:1589.2. Katz SD, Krum H, Khan T, Knecht M. Exercise-induced vasodilation in forearm circulation of normal subjects and patients with congestive heart failure: role of endothelium-derived nitric oxide. J Am Col

21、l Cardiol 1996; 28:585.3. Wei CM, Lerman A, Rodeheffer RJ, et al. Endothelin in human congestive heart failure. Circulation 1994; 89:1580.4.Hornig B, Arakawa N, Haussmann D, Drexler H. Differential effects of quinaprilat and enalaprilat on endothelial function of conduit arteries in patients with ch

22、ronic heart failure. Circulation 1998; 98:2842.5.Varin R, Mulder P, Tamion F, et al. Improvement of endothelial function by chronic angiotensin-converting enzyme inhibition in heart failure : role of nitric oxide, prostanoids, oxidant stress, and bradykinin. Circulation 2000; 102:351.6.Clavell AL, M

23、attingly MT, Stevens TL, et al. Angiotensin converting enzyme inhibition modulates endogenous endothelin in chronic canine thoracic inferior vena caval constriction. J Clin Invest 1996; 97:1286.ACEI类药物治疗HF-REF的机制 对细胞因子水平的影响 免疫介导的机制可能在HF中有重要作用，慢性HF患者的多种促炎症细胞因子水平升高，包括肿瘤坏死因子-、白细胞介素-1和白细胞介素-6。尽管ACEI对HF患

24、者有益，但尚不确定其是否改变了这些细胞因子的水平。 一项研究探讨了该问题，该研究将75例(NYHA -级)的HF患者随机分配至低剂量(5mg/d)或高剂量(40mg/d)依那普利组。高剂量依那普利组的免疫反应性白细胞介素-6水平显著下降，而低剂量组未下降，且高剂量组伴有室间隔厚度减小。Gullestad L, Aukrust P, Ueland T, et al. Effect of high- versus low-dose angiotensin converting enzyme inhibition on cytokine levels in chronic heart failure

25、. J Am Coll Cardiol 1999; 34:2061.ACEI类药物治疗HF-REF的机制 对高凝状态的影响 慢性HF患者伴有高凝状态，血栓栓塞事件发生率增加。血浆黏度、纤维蛋白原、血管性血友病因子和可溶性P-选择素(这些因素与HF的严重程度直接相关)的增加可能导致血栓前状态。 一项报告显示，ACEI可降低纤维蛋白原和血管性血友病因子的浓度。1.Lip GY, Gibbs CR. Does heart failure confer a hypercoagulable state? Virchows triad revisited. J Am Coll Cardiol 1999;

26、33:1424.2.Gibbs CR, Blann AD, Watson RD, Lip GY. Abnormalities of hemorheological, endothelial, and platelet function in patients with chronic heart failure in sinus rhythm: effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor and beta-blocker therapy. Circulation 2001; 103:1746.ACEI类药物治疗HF-REF的机制 对血浆

27、纤溶活性的影响 Ang可通过诱导纤溶酶原激活物抑制因子(PAI)-1的释放，影响血浆纤溶活性；缓激肽可引起组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的释放。 心肌梗死后使用ACEI可降低PAI-1的浓度，这可能产生有益作用。改善纤溶因素对HF患者也可能有一定作用。这种效应可能在ARB(氯沙坦)治疗中比在ACEI治疗中更显著。1.Vaughan DE. Endothelial function, fibrinolysis, and angiotensin-converting enzyme inhibition. Clin Cardiol 1997; 20:II.2.Vaughan DE, Rouleau

28、 JL, Ridker PM, et al. Effects of ramipril on plasma fibrinolytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction. HEART Study Investigators. Circulation 1997; 96:442.3.Goodfield NE, Newby DE, Ludlam CA, Flapan AD. Effects of acute angiotensin II type 1 receptor antagonism and angioten

29、sin converting enzyme inhibition on plasma fibrinolytic parameters in patients with heart failure. Circulation 1999; 99:2983.ACEI类药物治疗HF-REF的机制 对肺功能的影响 ACEI也可能对HF患者的肺功能有益。Ang转换为Ang以及循环中缓激肽灭活的主要部位在肺部，因为ACE高度集中在肺血管腔表面。 一项研究评估了依那普利对有HF和无HF患者肺功能的影响。结果发现，ACEI增加了HF患者的肺泡毛细血管膜弥散量和肺功能(而硝酸异山梨酯-肼屈嗪未增加)；对无HF的患者

30、则没有此作用。阿司匹林可抵消依那普利的这种作用，提示此获益部分是由前列腺素介导。Guazzi M, Marenzi G, Alimento M, et al. Improvement of alveolar-capillary membrane diffusing capacity with enalapril in chronic heart failure and counteracting effect of aspirin. Circulation 1997; 95:1930.ACEI类药物治疗HF-REF的机制 对舒张功能障碍的影响 ACEI尚未在伴有舒张功能障碍的HF患者中广泛应用

31、，部分原因是担忧血管扩张可能引起低血压。而在高血压性心脏病患者中，体循环血压降低可使左心室肥厚复原和舒张功能逐渐改善。其他可能的获益是：心肌Ang生成减少可能降低心肌的僵硬度。 一项研究提供了支持这一假说的证据，该研究纳入了主动脉狭窄诱导的左心室肥厚所致的舒张功能障碍的患者。研究中，冠状动脉内灌注依那普利拉改善了舒张的扩张性和松弛度，而依那普利拉虽无产生全身性ACE抑制作用的证据，但推测其减少了心脏Ang的生成。Aronow WS, Kronzon I. Effect of enalapril on congestive heart failure treated with diuretics

32、 in elderly patients with prior myocardial infarction and normal left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 1993; 71:602.Friedrich SP, Lorell BH, Rousseau MF, et al. Intracardiac angiotensin-converting enzyme inhibition improves diastolic function in patients with left ventricular hypertrophy

33、due to aortic stenosis. Circulation 1994; 90:2761.ACEI类药物治疗HF-REF的机制 对右心室功能的影响 严重左心室功能障碍患者常有右心室功能异常，表现为右心压力升高和三尖瓣反流。当存在左室限制性充盈时，这种情况最为明显。 在一些患者中，ACEI治疗可通过逆转左室限制性充盈和改善舒张功能使右室充盈恢复正常。ACE抑制治疗的获益并非由于其对右心室舒张的直接作用或降低肺动脉压。Henein MY, OSullivan CA, Coats AJ, Gibson DG. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhi

34、bitors revert abnormal right ventricular filling in patients with restrictive left ventricular disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1187.ACEI类药物治疗HF-REF的机制 对运动能力和骨骼肌的影响 HF患者有运动能力下降的特征，在相对早期就出现乏力和呼吸困难的表现。这些症状的原因尚不清楚，可能反映了骨骼肌存在获得性异常。ACEI治疗能显著改善HF患者的运动能力。但ACEI似乎并未显示出可改变肌肉代谢。 一项研究在依那普利治疗前和治疗后获取HF患者的肌肉活检，

35、并将其与正常人的进行比较。结果显示，HF患者的骨骼肌代谢和每根肌纤维的毛细血管数量均下降，而依那普利对这两者并无影响。肌纤维面积增加，但这很可能是由体力活动增加所致。 另一项研究发现，依那普利或氯沙坦治疗6个月改善了运动能力，并且与腿部肌肉的收缩蛋白成分向更耐疲劳的纤维转换有关。尚不清楚这些变化是如何发生的。 Abdulla J, Abildstrom SZ, Christensen E, et al. A meta-analysis of the effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on functional capacity

36、 in patients with symptomatic left ventricular systolic dysfunction. Eur J Heart Fail 2004; 6:927Schaufelberger M, Andersson G, Eriksson BO, et al. Skeletal muscle changes in patients with chronic heart failure before and after treatment with enalapril. Eur Heart J 1996; 17:1678.Vescovo G, Dalla Lib

37、era L, Serafini F, et al. Improved exercise tolerance after losartan and enalapril in heart failure: correlation with changes in skeletal muscle myosin heavy chain composition. Circulation 1998; 98:1742.ACEI类药物治疗HF-REF的机制 对动脉顺应性的影响 HF患者有大的弹力动脉和中型肌动脉的顺应性或扩张性降低的特征，这与HF的严重程度直接相关。动脉顺应性降低可导致以下变化： 动脉阻抗和心脏

38、后负荷增加 舒张压降低以及器官灌注减少 由于收缩期和舒张期脉压增加以及对血管壁较大的损伤作用，动脉粥样硬化加速进展。 这些变化可通过使用大剂量ACEI干扰RASS或通过联合使用ACEI和ARB逆转。Giannattasio C, Achilli F, Failla M, et al. Radial, carotid and aortic distensibility in congestive heart failure: effects of high-dose angiotensin-converting enzyme inhibitor or low-dose association w

39、ith angiotensin type 1 receptor blockade. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1275. ACEI 制剂的分类 依那普利、培哚普利、 雷米普利、贝那普利、赖诺普利等。卡托普利、苯那普利、佐芬普利等。福辛普利等。适应症 高血压（原发性、肾实质性高血压）； 各级心力衰竭； 急性心肌梗死后的心力衰竭（雷米普利）； 预防症状性心衰（依那普利）； 预防左室功能不全病人冠状动脉缺血事件（依那普利）。禁忌症 对ACEI曾有血管神经性水肿、过敏； 有遗传性或自发性血管神经性水肿的病人； 妊娠及哺乳期妇女。不良反应低血压：症状性低血压比较罕见，一般严重

40、缺钠或血容量不足患者可见，首次剂量时发生，大多数人躺下即可减轻，必要时补液。干咳：非剂量依赖性，可能由于内生缓激肽的降解受抑制而引起，发生率5-10%，要注意区别于肺淤血和其他疾病引起。急性肾功能衰竭：包括血尿素氮升高、血清肌酐和钾升高、蛋白尿、尿容量改变（包括尿过少/无尿)和尿分析结果异常。 CHF的老年人尤易发生，重度心衰发生率高于轻中度心衰，减少利尿剂用量通常可改善。不良反应高钾血症：一般见于肾功能异常、糖尿病或同时服钾盐或保钾利尿剂者或非甾体类抗炎药。在CHF和老年患者中相对常见。血管神经性水肿：罕见，一旦发生常可致命。症状从轻微的胃肠道不适到喉头水肿。如有怀疑应终生避免应用所有ACE

41、I。蛋白尿：ACEI能够引起蛋白尿，但既往存在蛋白尿并不是ACEI的禁忌症。因ACEI在蛋白尿相关性肾病中能发挥肾脏保护作用。不良反应致畸作用：ACEI在妊娠前三个月应用可导致胎儿畸形。其他副作用：白细胞减少；血红蛋白和红细胞值减少；血尿素氮轻度升高；肝酶及血清胆红素升高；味觉丧失和味觉障碍；心悸或胸痛；斑丘疹皮疹；骨骼肌疼痛或感觉异常；疲劳；消化道症状等。注意事项 慎用： 双侧肾动脉狭窄或单一肾动脉狭窄患者； 血肌酐水平显著升高(3mg/dL) ； 高钾血症(5.5mmol/L)； 血压较低(收缩压90mmHg)； 大手术/麻醉； 主动脉瓣狭窄/肥厚型心肌病； 可引起类过敏样反应操作时； 心

42、源性休克边缘的低血压病人需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。药物相互作用 补钾药和保钾利尿剂高钾血症 抗高血压药、利尿剂、血管扩张剂低血压 锂剂血清锂升高（特别是联用噻嗪类利尿剂时） 非甾体抗炎药减弱降压作用、增加肾功能退化的风险。 金剂亚硝酸盐样反应（面部潮红、恶心、呕吐和低血压等症状）（贝那普利除外）（福辛普利除外）药物相互作用 抗糖尿病药物药低血糖 如维格列汀、雌莫司汀增加血管性水肿的风险 阿利吉仑双重阻断RAAS，低血压、高血钾症、肾功能变化的发生率高 促红细胞生成素促红的反应性降低 拟交感类药减弱ACEI的降压作用药物用法用量半衰期排泄肾功能损害时卡托普利6.25

43、-50mg / 日2-3次 3h肾减少剂量/给药次数依那普利2.5-20mg/分1-2次35h肾减少剂量/给药次数培哚普利1-4mg/日1次晨起口服17h肾减少剂量/给药次数雷米普利1.25-5mg/日2次13-17h肾减少剂量/给药次数贝那普利2.5-20mg/日1次食物影响吸收不影响转化10h肾+胆汁减少剂量/给药次数赖诺普利2.5-20mg/日1次12.6h肾减少剂量/给药次数福辛普利10-40mg/日1次14h肾+肝不需要调整剂量药物用法用量肾功能损害时卡托普利6.25-50mg / 日2-3次减少剂量/给药次数依那普利2.5-20mg/分1-2次30-80ml/min 起始5-10m

44、g/day10-30ml/min 起始2.5-5mg/day10ml/min 起始2.5mg/day 透析期中培哚普利1-4mg/日1次60ml/min 4mg/day30-60ml/min 2mg/day15-30 ml/min 2mg/pod15ml/min 透析当天2mg雷米普利1.25-5mg/日2次60ml/min 10mg/day(起始剂量2.5mg)30-60ml/min 5mg/day(起始剂量2.5mg)10-30 ml/min 5mg/day(起始剂量1.25mg)贝那普利2.5-20mg/日1次30 ml/min 最高可10mg/day 2.5mg/day更理想赖诺普利2

45、.5-20mg/日1次10-30 ml/min 起始5mg/day 10ml/min 起始2.5mg/day 福辛普利10-40mg/日1次不需要调整剂量监测及随访 血压、肾功能和血清钾：开始本品治疗的前后、调整剂量时，均应密切监测。 监测白细胞数（肾功能不全的病人，特别当病人患有胶原性血管疾病如系统性红斑狼疮或硬皮病），最初3个月每2周一次，此后定期复查，有感染迹象随时检查。 蛋白尿：每月1次 建议患者报告的不良事件：头晕、症状性低血压、咳嗽等。谢谢！心力衰竭的发病机制 主要的发病机制之一是心肌病理性重构 导致心衰进展的关键： 心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死、重症心肌炎等。 神经内分泌系统的过度激活导致的