发热水肿胸痛

1、常见症状发热、水肿、胸痛发热 Fever体温保持相对恒定 大脑体温调节中枢 控制 神经、体液因素 调节 产热-散热 过程 正常体温 normal body temperature 正常体温 : 3637 腋下 生理变异（ physcial variation） 波动 1体 温 计 腋窝 5分钟如何测量体温体 温 计体 温 计 发热? Fever? 体温高出正常范围 0.3 0.5 体温中枢兴奋或功能紊乱 人体患病时的一种病理生理反应 发热的发生机制产热增加或散热减少, 致热原性最常见 1致热源 多数患者的发热 外源性（exogenous pyrogen） 内源性（endogenous pyro

2、gen） (白细胞致热源, leukocytic pyrogen） 2非致热源性发热 外源性致热源exogenous pyrogen 微生物病原体及其 产物(内毒素、外毒素) 炎症渗出物 无菌性坏死物质 抗原-抗体复合物 类固醇物质: 与原胆烷醇有关 内源性致热原endogenous pyrogen白细胞致热原 中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质 IL-1 TNF 干扰素 坏死组织、或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原-抗体复合物 等接触时产生和释放 致热原与体温中枢 内源性致热原 进入血脑屏障 - 直接作用于体温中枢 外源性致热源/ 类固醇致热原 不能直接作用于体温中枢，单核-吞噬系统 非

3、致热源性发热（1）体温调节中枢直接受损 - 下丘脑 脑外伤 出血 炎症 退行性病变 （2） 产热过多的疾病:甲状腺功能亢进 （3） 散热减少的疾病: 鱼鳞癣、心力衰竭、先天性汗腺缺陷 发热的病因与分类 (etiology and classification) 感染性发热 infective fever 非感染性发热 noninfective fever 感染性发热 infective fever 临床多见 急性、亚急性 慢性 全身性 局部性 病原体 病毒、细菌、支原体、立克次体 螺旋体、真菌、寄生虫 除发热外，还有全身毒血症状。 非感染性发热（noninfective fever） （1）无

4、菌性坏死物质的吸收：AMI （2）抗原-抗体反应：风湿热、结缔组织病（3）内分泌代谢障碍:甲状腺机能亢进 （4）皮肤散热减少: （5）体温调节中枢功能失常：高热无汗（6）自主神经功能紊乱: 常为低热。无菌性坏死物质的吸收 机械性、物理性或化学性损害 （大面积烧伤、大手术、内出血、大血肿） 内脏梗死或肢体坏死 组织坏死与细胞破坏 （癌、急性白血病、急性溶血等） 体温调节中枢功能失常 物理性（如中暑） 化学性（如重度安眠药中毒等） 机械性（如脑出血、脑震荡、硬脑膜下出血、颅骨骨折等） 自主神经功能紊乱发热原发性低热 感染后低热 注意与抵抗力降低潜在感染病灶活跃（如结核病）或其它新的感染鉴别。 夏季

5、热生理性低热 发热的分度 ? 低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上 发热的三个阶段（1）体温上升期 骤升型：几小时内达 3940 C或以上，常寒战。 缓升型：逐渐升/数日达高峰，多不伴寒颤。（2）高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间（3）体温下降期 骤降 (crisis)：体温于数小时内迅速下降至正常或略低于正常，常伴大汗淋漓。 渐降 (lysis)：体温数天内逐渐降至正常。 热型及临床意义 fever type and clinic significance六种热型的特点及其临床意义 稽留热（ continued fever） 弛张热（remit

6、tent fever） 间歇热（ intermittent fever） 波状热（ undulant fever） 回归热（recurrent fever） 不规则热 （irregular fever）稽留热（ continued fever）弛张热remittent fever 稽留热continued fever 间歇热 intermittent fever 波状热 undulant fever 回归热（recurrent fever）不规则热 （irregular fever）发热时的伴随症状和表现 寒战（rigor） 感染性疾病 菌血症（大叶性肺炎） 败血症，疟疾 药物热、急性溶血或输

7、血反应 发热时的伴随症状和表现 结膜充血 咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒 钩端螺旋体病等 单纯疱疹 风疹、水痘、斑疹伤寒 口唇疱疹 流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎 发热时的伴随症状和表现4淋巴结肿大: 血液病（淋巴瘤、恶网） 癌肿 传染病（布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症） 5肝脾肿大: 同上。发热时的伴随症状和表现6皮肤、粘膜出血: 流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、 重症麻疹、病毒性肝炎 急性白血病、急性再生障碍性贫血、 7关节肿痛 8皮疹 9头痛、呕吐或昏迷: 乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、 脑溢血、 蛛网膜下腔出血、 中毒性痢疾 发热时的伴随症状和表现10尿痛、尿急、尿频:

8、尿路感染11咳嗽、咳痰、胸痛: 呼吸系疾病, 上感、 器官炎、肺炎、胸膜炎、肺结核12恶心、呕吐、腹泻、服痛: 急性胃肠炎、 细菌性疾病 发热问诊要点 围绕”热”点 问全问细 思路开阔发热问诊要点“热” 高还是低（结核病、胆道感染 ）? 畏寒、寒战? 持续性?间歇性? 突高（大叶性肺炎）渐高（如伤寒） 骤退或渐退? 自动退热或用药退热? 大汗或盗汗? 病后诊断与治疗情况? 药物疗效?发热问诊要点诱因 受凉、饮食? 起病时间、季节? 传染病接触史，疫水接触史 手术史、流产或分娩史? 服药史、职业?发热诊断程序 先常见病，后少见病； 先定性，后定位; 综合分析: 缓急、病程长短、伴随症状; 实验室

9、检查、器械检查; 临床思维、诊断与鉴别诊断 水 肿edema水 肿 ? 人体组织间隙过多的液体积聚 使组织肿胀 显性 隐性水肿 水 肿edema水 肿edema分 类 全身 与 局部 凹陷性 与 非凹陷性 水 肿edema程 度 轻 中 重发生机制 组织间液的生成和循环-Starling 力 血管内外 静水压/胶体渗透压 细胞外液体积 = 通透系数 淋巴液流量 （平均毛细血管内压力 - 平均组织间液压力） - （血浆渗透压 间质渗透压） 液体从血管内滤出增加/ 液体回吸收减少 水 肿edema病因的可能机理 毛细血管内压力升高- 右心衰竭/体位性 血浆胶体渗透压降低- 低蛋白血症 毛细血管壁通

10、透性增加-过敏/肾炎 淋巴回流受阻 - 丝虫病/组织压力降低-组织疏松处易水肿 RASS系统激活水 肿edema病因与临床表现 全身性水肿： 特点：对称 组织疏松处身体最低部位 严重时胸腹腔内积液 局部性水肿 特点：不对称 水 肿edema全身性水肿的原因 心心 肾肾 肝肝 养养 内内 特特 药药 经经 其他其他 水 肿edema 凹陷性水肿凹陷性水肿腹水腹水颈静脉怒张颈静脉怒张心源性水肿 各种心脏病 右心衰竭时 特点: 体位性： 自立座位: 下肢 卧床: 臀部、背部 下午与晚间加重水 肿edema水 肿edema肾源性水肿 肾小球肾炎、肾病综合征 特点：先在眼睑、面部等疏松组织 晨起较重 水

11、 肿edema肝源性水肿肝硬化 原因: 门静脉压升高 低蛋白症 特点：发生缓慢 以腹水为主 全身水肿较轻，下肢明显 水 肿edema水 肿edema水 肿edema营养不良性水肿 低蛋白血症 病因 摄食不足 肠道吸收障碍 慢性消耗性疾病 B1缺乏症(附加因素) 特点: 先瘦后肿水 肿edema 水 肿edema内分泌疾病 粘液性水肿 非凹陷性水肿 组织液蛋白含量高 甲亢（胫前水肿）水 肿edema皮肤粘液性水肿 水 肿edema特发性水肿 特点: 女性 眼睑及下肢 原因： 体位变动交感神经兴奋不足 导致脑部供血不足， 反射性醛固酮分泌增加 水 肿edema 经前期紧张综合征 特点: 经前714

12、天出现 来潮后消退 原因: 性激素功能失调 水 肿edema药物性水肿 肾上腺皮质激素 甘草 地平类降压药 踝部水 肿edema 其他 结缔组织疾病 硬皮病、皮肌炎 水 肿edema局部性水肿 特点：不对称 原因： 局部静脉，淋巴回流受阻 毛细血管通透性增加 病因： 炎症 静脉血栓形成及血栓性静脉炎 上或下腔静脉阻塞综合征 丝虫病所致橡皮肿 创伤或过敏 刘大妈 就诊记 F 60Y Hypertension 下肢踝部水肿 4个月 下午重/清晨消失或减轻水 肿edema乡 医 院 尿常规 - 血常规 - 心脏听诊 - 血压 130/78mmHg水 肿edema县 医 院 肝肾功能 正常 血浆蛋白

13、正常 胸片 左室稍大 水 肿edema市 医 院 T3 / T4 / TSH 腹部B超 肝/脾 心脏彩超 水 肿edema省 医 院病史 服用药物? 水肿发生时间/程度? 水肿与药物的关系? 尼群地平 停药水肿消失水 肿edema胸 痛chest pain 胸部的结构胸痛的原因胸部 胸壁： 心脏血管疾病： 呼吸系统疾病： 纵隔疾病： 胸外 肝胆疾病 过度换气综合征 胸 壁部位 皮肤 皮下组织 肌肉 骨骼 神经 性质创伤 炎症、肋软骨炎 感染 带状疱神经痛 心脏血管疾病 心肌梗死、心绞痛 心肌炎及心包炎 胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤 呼吸系统 肺脏没有感觉神经, 侵及壁层胸膜时疼痛。 膈胸膜 - 肩

14、部、上腹及腹部放散 壁层胸膜 肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出） 胸膜粘连、肺梗死、胸膜肿瘤 气管及支气管神经受刺激纵隔疾病 食道疾病 纵隔炎 食道及纵隔肿瘤 胸 外 肝疾病 肝脓肿、肝炎 胆疾病 胆囊炎、胆石症 疼痛常在右胸或右肩部 过度换气综合征 带状疱疹: 沿肋间神经分布,刀割样或灼痛； 自发性气胸、胸膜炎和肺梗死：患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放射到同侧肩部 干性胸膜炎：尖锐刺痛或撕裂痛； 食管炎：烧灼痛；不同原因胸痛的特点 胸痛综合征心脏缺血性 心绞痛和心肌梗死 心前区与胸骨后或剑突下 放射左肩、左臂内侧、无名指与小指 左颈部与颊部 重压窒息感；恐惧感

15、、濒死感；非心脏缺血性急性冠脉综合征(ACS)缺血性胸痛无ST段抬高ST段抬高ECGAcuteReperfusionHistoryPhysical Exam不稳定型心绞痛非Q波MIQ波MI胸痛问诊 部位 性质 程度 持续时间 诱因 缓解措施部 位 定位明确 体表 局部病变不明确 内在脏器部 位 范围/放射部位 部位反映病变部位 肋间神经分布区：肋间神经痛或带状疱疹 胸骨后：气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病 胸骨后或心前区：心绞痛 可放散到左肩及左臂。性 质 刺痛：神经痛 压榨性窒息感：心绞痛，急性心肌梗死 烧灼痛：食道炎 持续时间 阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血； 心绞痛（1-5分）

16、急性心肌梗死（30分） 持续性：炎症、肿瘤、栓塞。 诱因、加重与缓解诱因、加重 吞咽食物：食道疾病； 呼吸或咳嗽：胸膜病变； 胸廓运动：胸壁病变； 运动或情绪激动：劳力性心绞痛； 缓解 休息：心绞痛 硝酸甘油：心绞痛，胆绞痛年 龄 不同年龄好发疾病不同 伴随症状 高热、咳嗽：感染性疾病及肺癌等。 胸闷、呼吸困难：气胸、支气管哮喘及心血管疾病 吞咽困难：食管癌 上腹饱胀、出汗、呕吐：胆道疾病。 伴随表现苍白、大汗、血压下降或休克 心肌梗死 夹层动脉瘤 主动脉窦瘤破裂 大块肺栓塞 辅 助 检 查辅 助 检 查马经理 M 54Y 胸前区隐痛4月, 加重2月 诊断为 冠心病 心绞痛 治疗效果不佳马经理

17、 有高血压史, 血脂高 心电图 : ST-T改变 胸痛与体力活动无明显关系 不咳嗽/无咯血体格检查局部压痛点肌肉?肋骨?进一步检查?胸 片结 果? 肺癌 肋骨转移于厂长 M 44Y 晚9点 左胸前区剧痛 25分钟 诊断: 肋间神经痛 止痛药于厂长 晚11点 左胸前区剧痛再发 再次到同一医院急诊科就诊 同一医师 诊断: 肋间神经痛 局部封闭 (局麻)于厂长 晚3点 左胸前区剧痛再发 另一医院急诊科 心电图 急性心肌梗死(AMI) 启 示?内源性致热原endogenous pyrogen白细胞致热原 中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质 IL-1 TNF 干扰素 坏死组织、或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原-抗体复合物 等接触时产生和释放 发热的三个阶段（1）体温上升期 骤升型：几小时内达 3940 C或以上，常寒战。 缓升型：逐渐升/数日达高峰，多不伴寒颤。（2）高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间（3）体温下降期 骤降 (crisis)：体温于数小时内迅速下降至正常或略低于正常，常伴大汗淋漓。 渐降 (lysis)：体温数天内逐渐降至正常。 水 肿edema市 医 院 T3 / T4 / TSH 腹部B超 肝/脾 心脏彩超 水 肿e