呼吸病学习浅谈郭

1、浅谈呼吸系统疾病的学习病例讨论(1)50岁,女性患者。因“反复咳嗽、咳痰间伴咯血30年，加重伴发热3天入院”。量4050ml/天，痰黄伴血丝。伴既往儿时有麻疹史。体检：体质消瘦。右下肺可闻固定湿罗音。余无特殊。胸片及CT如下本病例的诊断和鉴别诊断？ 实践呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断 病史采集 职业史 吸烟史 个人生活史 用药史 家族史咳咳 嗽嗽 内容 咳嗽病程 轻重程度 发作时间 有何特点 特点 上呼吸道炎： 刺激性干咳 慢性支气管炎： 冷天发作，粘液泡沫痰 肺脓肿、支扩： 体位，大量脓痰 肺癌：干咳、高音调 支气管哮喘： 阵发性 心源性哮喘： 阵发性咳咳 痰痰 机

2、制 气管、支气管产生过多的粘液则成为痰 内容 性质：浆液、粘液、粘液脓性、脓性 数量 形状：泡沫、丝状、支气管树样 颜色：白、黄、血痰 稀稠度 气味：恶臭咳咳 痰（特点）痰（特点） 慢支：白色泡沫或粘液痰，合并感染脓痰 肺炎球菌性肺炎：铁锈色 克雷白杆菌性肺炎：红棕色胶冻样 支扩、肺脓肿：黄色脓性、量多 厌氧菌感染：恶臭 肺阿米巴病：咖啡色 肺吸虫病：烂桃样或果浆色 肺水肿：粉红色泡沫咯咯 血血 机制 毛细血管，小动、静脉，动脉瘤 应与口、鼻、喉和上消化道出血相鉴别 出血程度 微量：血丝痰 小量： 100 ml 中量： 300 ml 特点 肺结核、肺癌：微量和小量 支扩：中- 大量呼吸困难呼吸

3、困难 机制 心、肺，中枢，代谢增加 人体所需要的通气量超过呼吸功能所提供的通气量使呼吸费力或困难时便会产生呼吸困难 特点 急性伴胸痛：肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞 夜间端坐呼吸：左心衰竭 慢性：COPD、间质纤维化 吸气性：喉头水肿、喉气管炎症、肿物或异物 呼气性：哮喘 心因性：与场所有关胸胸 痛痛 机制 累及壁层胸膜 内容 性质：刺痛、钝痛 程度：隐痛、剧痛 与咳嗽和呼吸的关系 与体位的关系 伴随其它症状 特点 肺炎 - 胸痛伴高热 肺癌 - 隐痛、持续 胸膜炎 - 咳嗽深吸气有关 气胸 - 剧痛体征（视、触、叩、听） 局部体征 完全正常 支气管病变：干湿性罗音 肺实质病变：呼吸音的改变 胸

4、膜腔病变 ：实变、过清音、摩擦音 肺外表现 杵状指（趾） 骨关节病 副癌综合征实验室和其他检查 血液检查 白细胞和中性粒细胞增加：呼吸系统感染 嗜酸性粒细胞增加：过敏、寄生虫感染 Ig E升高：外源性哮喘 血清学抗体病毒支原体细菌结核实验室和其他检查 抗原皮肤实验 哮喘过敏原皮肤试验 结核PPD皮肤试验 痰液检查 脱落细胞 - 肺癌 痰涂片 - 上皮细胞 25/LP 相对污染少 培养 107/ml 为致病菌 环甲膜穿刺 双套管保护取痰实验室和其他检查 胸液检查 明确渗出还是漏出 积液外观判断病因 积液分析可以确诊75%病因 胸膜活检 确定渗出性胸积液的病因 适应症 不能确定原因的渗出液 无胸积

5、液的胸膜肥厚者 肺活检 经纤支镜肺活检 经皮针刺肺活检 剖胸肺活检实验室和其他检查 纤维支气管镜 诊断 四级支气管内观察、活检、涂片 支气管肺泡灌洗 取痰液培养 治疗 异物钳取 止血 肿物切除 吸痰 引导行鼻气管插管实验室和其他检查 影像学检查 胸透、胸片肺、胸、心、纵隔、膈肌 高电压、体层、CT部位、性质、支气管通畅程度 磁共振影像纵隔疾病、肺动脉栓塞 支气管造影支气管扩张、狭窄、阻塞 肺血管造影术肺栓塞、血管先或后天异常 支气管动脉造影咯血部位 介入栓塞术治疗咯血实验室和其他检查 放射性核素扫描133氙雾化吸入，99m锝静注V/Q，肺血栓栓塞和血流缺损，占位性病变 67镓间质性肺纤维肺泡炎

6、，结节病，肺癌 人工气胸或气腹 诊断：肿块在肺或胸膜，膈上、膈或膈下 治疗：肺结核空洞、咯血实验室和其他检查超声检查胸腔积液定位和容量肺部肿块的性质心脏结构的改变 慢性咳嗽、大量脓痰、间断咯血和反复肺部感染 肺部局限性湿罗音，常持续存在，多见于下胸背部 胸部 X-ray 可见纹理增多、絮乱，“卷发状”阴影 薄层 CT 见“双轨征”或“宝石戒指征”，有确诊 意义 支气管碘油造影可确诊慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（ COPD）COPD每一阶段的推荐治疗摘要(2003 GOLD 指南) 肺肺 炎炎 新近出现的咳嗽、咳痰、胸痛，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰。 发热、寒战等全身中毒症状。 肺

7、实变体征和/或湿性罗音。 WBC10109/L或30%三 级中 度 持 续每 日 有 症 状每 日 应 用 2激 动 剂发 作 时 影 响 活 动1次 /周预 计 值 的 60%30%二 级轻 度 持 续1次 /周但 2次 /月预 计 值 的 80%变 异 率 20-30%一 级间 歇 发 作1次 /周间 歇 发 作2次 /月无 症 状预 计 值 的 80%PEF正 常 ,变 异 率 20%未用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)已用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)目前治疗用药级别间歇发作中度持续重度持续轻度持续间歇发作中度持续重度持续轻度持续重度持续中度持续轻度持

8、续重度持续重度持续严重程度分级间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药中度持续重度持续重度持续病人症状及目前治疗的肺功能 哮喘的治哮喘的治疗疗哮喘的治疗哮喘的治疗 治疗原则；长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素平滑肌 功能障碍气道炎症 炎症细胞的渗出/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚 支气管狭窄 气道高反应性 过度增生 炎症介质释放症状/哮喘恶化长效2受体激动剂激素长效2受体激动剂与激素的互补作用模式全球哮喘防治创议(GINA 2002年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤

9、全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法哮喘哮喘病人的治疗方案病人的治疗方案加倍剂量吸入激素加吸入长效 2激动剂加缓释茶碱加抗白三烯药物 如控制不好:低剂量吸入激素GINA方案中、重度哮喘病人的治疗ICS+LABA重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用速效2受体激动剂（34次/天）吸入激素(GINA 2002) 病例(2) 病例(3)病例病例(4)(4)轻度持续的治疗方案轻度持续间歇发作轻度持续慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 实验室检查实验室检查 一、一、X X线检查线检查肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，横径15mm；肺动干横径/气管横径1.07肺动脉段明显突出或其高度3mm；右心室肥大征慢性肺心病线胸片 肢导联低电压慢性肺心病的心电图改变慢性肺心病的心电图改变三、超声心动图呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断 病史采集 职业史 吸烟史 个人生活史 用药史 家族史实验室和其他检查超声检查胸腔积液定位和容量肺部肿块的性质心脏结构的改变实验室和其他检查超声检查胸腔积液定位和容量肺部肿块的性质心脏结构的改变诊断依据诊断依据( (二二) )症状常因以