高级医学人才临床决策思维能力的培养讲解

1、高级医学人才临床决策思维能力的培养四川大学华西临床医学院内科欧阳钦提纲：一、未来医生的理想形象和基本要求；2、 临床决策与决策思维；3、 提高临床决策思维能力的意义；4、 如何提高临床决策思维能力。1、 未来医生的理想形象和基本要求。随着社会进步和科学发展，医学由一种技艺发展为科学，医学从业人员逐渐由巫师、医匠演变成医师和医学科学工作者。从近年医疗行业和医学科学发展的趋势，可以预见未来社会对医生有更高的道德要求和职业要求。可以用爱丁堡宣言和美洲医学院学会专业工作组报告中提出的要求，即知识、能力、素质和态度并重的要求概括。WHO 提出的五星级医生概念指出，医生应该成为保健的提供者(care pr

2、ovider) 、决策者(decision maker) 、沟通者(communicator)、社区领导者(community leader)、管理者(manager)等等。全球医学教育最基本要求中也强调学生的知识、技能、 职业态度和价值观。临床决策性思维是其中重要的组成部分，体现了为适应医学模式转变和卫生保健国际化标准在人才培养上的更高要求。临床决策能力可以看成是未来医生形象和基本要求的集中体现和最终目标，值得大家认真领会，加深认识。2、 临床决策与决策思维。决策(decision)即作出决定、制定对策，指对客观事物的本质、属性深入认识、作出判断、进行干预、确定对策。认识判断应力求准确无误，

3、干预决策应适当而有效，以达到预期的结局。在临床医疗实践中，我们每天面临的是对疾病现象对患者问题的认识判断，要求我们作出正确的判断诊断， 在此基础上采取相应的对策治疗， 这就是临床决策。在诊断治疗这一临床实践过程中，包含了一系列连贯的实践和思维活动，讲求逻辑思维和合理的工作方法，诊断是临床实践与逻辑思维的结果，是“决”的产物。在诊断过程中，医生通过搜集资料、分析综合确定解决问题的路径(pass way) ，以便尽早地、简捷地作出判断。诊断确定后需要进一步考虑对“策”，采取有效的治疗措施或处理策略。在此过程中都要进行决策性的思维(critical thinking ) ，包含了科学的证据、患者的病

4、情、期望与要求、患者与社会承受能力以及医疗保健体系等等，而核心的问题是医生运用专业知识、技能所作出的合理的判断。因此，临床决策的基本特征可以概括为：逻辑性，即正确、合理的临床思维；经验性，即一种行业的规范性或习惯性流程以及医生个人的经验；经济性，即倡导经济节约和适度的原则；循证性，即应用循证医学为基础的临床指南或规范，或寻找最佳的证据； 整合性，即根据各方面的证据综合考虑作出适当的临床决策。这种决策性的思维对患者、对家庭、对社会甚至对医学生和医生本人至关重要，应在学医开始认识其重要性，提高训练意识。多年来， 专业工作者希望帮助医师在面临日常的实践活动中，能简捷及时地抓住临床问题的实质，有效地作

5、出临床决策，设计出各种诊治流程或处理程序，由此使决策性思维程序化、规范化，成为决策树(decision making tree )或诊断树(diagnostic tree) 。它可以一定程度上防止偏差和遗漏，但是只能在一般情况下规范我们的思维程序和诊治措施，由于患者个体差异，病情复杂，难以面面俱到、准确无误，更难概括所有的患者的期望，承受能力以及医保制度对决策的影响。因此使用时需要结合具体情况灵活掌握，防止主观片面、生硬僵化。3、 提高临床决策思维能力的意义。1. 面对错综复杂的病情、患者的期望、家属的要求，提高决策思维能力是有效履行医生职责的充分体现。制定适应临床判断所需要的策略，应同时尊重

6、患者和家属的愿望和价值观。 在客观上正确的方案不一定都适合患者和家属的愿望，有时需在医学科学容许的范围内进行适当的调整，但医生不能以此为借口，不负责任，任其选择，错失治愈良机。如面对一个怀疑胃癌的患者，都应做哪些检查？检查结果提示早癌可以做哪些治疗？各种方法的利弊、效果、适应症均应与患者和家属讨论，以期用最简捷、经济、高效的方法彻底解决患者的问题。2. 面对高新技术的进步，正确解决人和物的辨证关系。分析各项辅助检查的科学性、局限性、适应症与禁忌症，避免检查的盲目性。检查的结果应与患者的基本情况综合分析，作出判断。如遇一肝大的患者，根据症状体征尚不能作出诊断，是进一步做B 超声检查还是做CT、

7、MRI ，应根据患者的病情、承受力等多种因素考虑。如疑为脓肿、囊肿，一般仅用 B超声检查即可，而疑为血管病变有可能应选择MRI ,血管造影对诊断固然有利，但对患者有一定的创伤。CT 检查无疑比B 超声检查更为精确，但耗资巨大，总之，切忌动辄选择高精尖的检查。3. 面对医疗费用上涨、患者及医保承受能力有限的现实，正确选择经济高效的检查手段。对通过临床资料可以作出决策的患者，可不再做进一步检查。这主要依靠医生的临床基本功、学识、经验以及临床决策的能力。如对急性腹泻，细菌性肺炎，急性咽炎，临床的资料可基本解决诊断的问题，这无须耗资巨大的检查手段，对一时诊断不清的病例，也应根据实际情况选择经济、高效、

8、简单、快捷的辅助检查方法，解决诊断问题。我们常常强调的是逐步地安排合理的检查(step by step examination) ，反对撒大网。临床决策思维实际上是医生对临床工作进行的逻辑思维合理决策，由此产生的诊疗方案。有如一项工程的施工方案，一宗案件的侦破方法与措施，其重要性毋庸质疑。而解决的途径和方法在很大程度上与医生的工作态度、知识阅历和经验密切相关。30 年前美国医疗行业认识这一重要性，成立了医学决策学会(society of medical decision making, SMDM ) ，并创办了医学决策杂志(journal of medical decision making

9、) ，其根本目标无非是使临床决策能够为患者进行安全的、优质的和节约的诊断与治疗。我国近年来根据卫生保健和医药行业的现状， 在医学与哲学杂志上开辟了临床决策专栏，以利临床工作者提高临床决策思维的能力，使临床决策更适合患者。4、 如何提高临床决策思维能力。1. 重视临床决策的作用和意义，提高训练决策思维能力的自觉性。作为临床医生，首要的任务是治疗疾病，挽救患者的性命，这应该是考核每个临床医生的最重要的指标，也是一个好医生的重要标准，是医德医风、职业态度和知识能力的集中体现。2. 重视决策思维的全过程，从调查研究、搜集资料到分析综合、判断推理，最终作出结论并检验结论的真伪，其工作与思维的程序不能遗漏

10、、不能颠倒，它反映临床医师的工作态度、 思维的缜密严谨与逻辑性。初学者应以好医生的要求自觉培养这种程序与逻辑性。3. 重视职业态度和知识能力的综合培养。西方医学之父Hippocrattes 就立下这样的誓言：“把我的一生献给人道主义服务， 我凭良心和尊严行使我的职业，我首先考虑的是我的病人的健康。我将尽我的一切能力维护医务职业的荣誉和崇高传统。 ”这无疑是对职业态度和医生素质的最佳诠释、是对医疗工作的精辟注解。差不多同一时期著名的医学家和哲学家Plato 描述的好医生指标是： “自始至终通晓病情，按科学方法行事，并得到病人与家属的信任，保证患者的依从性，最大限度地重塑健康。 ”提示了好医生应具

11、备的良好素质和医术。如果没有良好的医德、知识、 技能和经验，谈不上这种良心和尊严，初学者应充分认识态度知识技能和经验并重的道理，自觉的培养自己的情操和能力。4 .注意克服决策思维中的误区。决策思维的盲目性， 不重视基本素材的搜集， 不注意决策过程中的路径和效价关系，未抓住问题的关键或实质； 决策思维的局限性， 只考虑本科问题，忽略其他的临床问题， 只考虑客观需要而忽略患者面临的实际问题；决策思维的惰性，过多依靠高新技术或网上资料，偏离了传统的行医方法和思维的程序， 使临床思维能力退化；让患者自己做主，未能与患者充分的沟通。5 .低年级学生如何决策思维能力。职业态度和价值观是提高决策思维能力的关

12、键，是第一性的，热爱医疗工作，愿意为患者解除疾苦，探索疾病的奥秘，才能以满腔热情，孜孜 不倦的对待临床决策的问题。知识的准备，学好医学基础知识是学习临床医学的基础。三基三严的要求在基础与临床学习是一致的；从学习生活的小事着手， 锻炼培养自己决策的能力，做到胆大心细、果敢敏捷、作风严谨，对日后临床决策十分重要。总之，提高对临床决策和决策思维训练的认识，自觉地培养决策思维的能力，善于总结反思，注意经验积累，克服思维的惰性，才能提高临床决策思维能力，炼就做为好医生的过硬本领。Dr Henrik Wulff 医学决策性推理归类1 .前科学推理一一从思辨理论的推理，2 .科学推理一一从生物学理论推理3 .经验推理一一从自身经验的推理4 .人道主义推理（伦理推理）一一综合移情和道德观念推理临床医生不仅是一个自然科学家，能够解释疾病所致的结构和功能的异常，而且是