[医药卫生]新医改的新方向医药企业年会

1、1顾昕北京大学政府管理学院教授 ：2中国医改评论网 供稿 3中国劳动与社会保障出版社2021年8月ISBN 878-7-5045-7284-4定价： 元4新医改的四粱八柱 四梁： 公共卫生效劳体系 医疗效劳体系 医疗保障体系 药品供给保障体系 八柱： 管理体制 机构运行机制 投入机制 价格形成机制 监管机制 科技创新与人才保障机制 信息系统 法律制度 5三条阳关道：三条阳关道：走向全民医疗保险走向全民医疗保险多元投入鼓励民营多元投入鼓励民营公立医院走向管办分开公立医院走向管办分开三个模糊地带：三个模糊地带：公立医疗机构的行政化？公立医疗机构的行政化？公立医疗机构取消公立医疗机构取消“以药养医？

2、以药养医？根本药物制度的根本制度框架？根本药物制度的根本制度框架？6走向全民医疗保险走向全民医疗保险7 购买者 病人 服务提供者治病参保付帐8：一箭多雕9政府主导什么？ 全民医保离不开政府全民医保离不开政府 商业性医疗保险商业性医疗保险 全民医保：美国模式学不全民医保：美国模式学不得。得。 全民医保必须靠政府主导。全民医保必须靠政府主导。 政府推进全民医保政府推进全民医保 = 医疗体系的社会公益性医疗体系的社会公益性 医疗效劳完全可以走向市场化医疗效劳完全可以走向市场化 没有必要强调公立医院的没有必要强调公立医院的“社会公益性社会公益性 慈善医院中医护人员的收入并不低慈善医院中医护人员的收入并

3、不低 医疗卫生事业的社会公益性：需方解决方案医疗卫生事业的社会公益性：需方解决方案10走向全民医疗保险走向全民医疗保险11近3年的工作重点12城镇职工医保参保者人数（亿）城镇居民医保参保者人数（亿）城镇人口数（亿）非农业户籍人口数（亿）城镇居民中基本医疗保障覆盖面（%）非农业户籍人口中基本医疗保障覆盖面（%）20041.24 5.43 3.91 22.85%31.69%20051.38 5.62 4.11 24.52%33.51%20061.57 5.77 4.23 27.26%37.20%资料来源：?中国卫生统计年鉴?，2021年，第336、341页；?中国统计年鉴?，2004年，第132页

4、；2005年，第130页；2006年，第134页；2007年，第132页；2021年，第336页。 13参合者人数（亿）农业户籍人口（亿）农村居民人数（亿）农业户籍人口中的覆盖率农村居民中的覆盖率20040.80 8.79 7.57 9.10%10.57%20051.79 8.96 7.45 19.97%24.01%20064.10 8.92 7.37 45.98%55.60%资料来源：?中国卫生统计年鉴?，2021年，第335、341页。2021年新农合参合者人数达亿。 14 政府为老百姓参保提供补贴 城镇居民医保和新农合都有政府补贴 政府最低参保补贴水平从80元提高到120元 2021年开

5、始 很多地方政府补贴实际上更多 政府为破产企业和困难企业职工参保提供财政援助 逐步提高民众缴费水平 目前，城镇居民医保的参保费在100-300元不等。 目前，新农合的最低参保标准每人年20元，估计要提高到40元。 提高统筹层次，缩小保障水平差距 区县级统筹 市级统筹15 全民医保的最低新增筹资规模： 农村新农合： 1360亿元160元亿农民 城镇职工医保： 2500亿元2007年为2214亿，覆盖率不到60% 城镇居民医保：1000亿元400元亿无医保城镇居民 城乡医疗救助：50亿元 2007年为36亿 公费医疗：390亿元2006年为375亿，假定增幅不大 总计： 5300亿 医保筹资的大局

6、部最终将流向医疗效劳和药品消费。 至少40%2120亿元将流入药品消费16 人人至少参加一种公立医疗保险 公立医疗保险从制度全覆盖到人群全覆盖 打破身份制限制、实现城乡一体化： 公立医疗保险设立三档：金、银、铜 缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇不同 民众自由选择：但至少要参加最低一档 自愿参加商业性医疗保险 医保机构的身份：参保者的经纪人 代表参保者的利益，为参保者集团购置医疗效劳和用药效劳1718 “从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平 ?新医改方案?第六条关于医疗保障体制 “积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供给商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗效劳和药品费用的

7、制约作用。 ?新医改方案?第十一条关于医药价格体制 “强化医疗保障对医疗效劳的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立鼓励与惩戒并重的有效约束机制。 ?新医改方案?第十二条关于监管体制 19购置内容：大病诊疗购置内容：大病诊疗 + 门诊统筹门诊统筹购置方式：以医保预付制取代病人报销制购置方式：以医保预付制取代病人报销制参保者付小头、医保机构付大头参保者付小头、医保机构付大头购置手段：以多元付费方式取代按工程付购置手段：以多元付费方式取代按工程付费制费制按工程付费制按工程付费制 供方诱导的过度消费供方诱导的过度消费供方诱导的过度消费供方诱导的过度消费 合理

8、诊疗、合理用合理诊疗、合理用药药新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比药方案的性价比20 普通门诊采取定点首诊制普通门诊采取定点首诊制 参保者自己确立定点机构，并且有权定期进行更参保者自己确立定点机构，并且有权定期进行更换换 确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争 所有拥有门诊效劳资格的医疗机构都可以成为定所有拥有门诊效劳资格的医疗机构都可以成为定点点 社区医疗卫生机构可以，大中型医院的门诊部也社区医疗卫生机构可以，大中型医院的门诊部也可以可以 鼓励各类医院自动下社区，大医院可以到社区开鼓励各类医院自动下社区，大医院可以

9、到社区开设门诊部设门诊部 参保者定点首诊并接受转诊享有优惠较低自付参保者定点首诊并接受转诊享有优惠较低自付率。率。 引导引导“小病进社区小病进社区 转诊制双向转诊制转诊制双向转诊制 大中型医院和专科医院从门诊机构竞争转诊病人大中型医院和专科医院从门诊机构竞争转诊病人 大中型医院将康复期病人转入基层医疗机构鼓大中型医院将康复期病人转入基层医疗机构鼓励机制励机制21普通门诊的购置：按人头付费普通门诊的购置：按人头付费22按人头付费的三大效果面向社区：各类门诊机构均以社区为导向注重预防保健：六位一体终将实现社区诊所的大局部收入来自固定的人头费，因此会注重定点参保者的健康维护社区诊所会努力开展免疫、妇

10、幼保健、健康教育某些公共卫生效劳可以让社区诊所承担开展中医中药对于非危重病人，大力采用中医中药促进社区诊所的开展社区诊所品牌化社区诊所连锁化23大病诊疗：按病种付费大病诊疗：按病种付费 急诊、住院和专科效劳采取多元化付费方式急诊、住院和专科效劳采取多元化付费方式 具体组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体具体组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判医疗机构协会发挥积极的作用谈判医疗机构协会发挥积极的作用 医保机构将付费效劳外包给医疗机构协会或者第医保机构将付费效劳外包给医疗机构协会或者第三方三方 医疗保险第三方管理的开展医疗保险第三方管理的开展 按病种付费，或按病种付费，或DRGs，将占主导

11、地位，将占主导地位 付费改革的目标：付费改革的目标： 鼓励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病鼓励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人。人。 鼓励医疗机构选择性价比较高的效劳路线。鼓励医疗机构选择性价比较高的效劳路线。24付费改革的目标付费改革的目标鼓励医疗机构选择性价比较高的效劳路线。鼓励医疗机构选择性价比较高的效劳路线。按人头付费：鼓励预防、鼓励中医按人头付费：鼓励预防、鼓励中医社区社区“六位一体有望实现六位一体有望实现按人头付费：消除诱导性过度消费按人头付费：消除诱导性过度消费按病种付费：鼓励合理诊疗方案按病种付费：鼓励合理诊疗方案按病种付费：鼓励合理用药方案按病种付费：鼓励合理用

12、药方案鼓励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人鼓励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人名医院下社区名医院下社区名医院开分院名医院开分院品牌建设：走向连锁医疗机构品牌建设：走向连锁医疗机构25 门诊统筹纳入根本医疗保障体系 根本医疗保障体系厉行付费改革 打破现行“社区首诊制的垄断性 实行“竞争性按人头付费 社区或基层诊所门诊部扮演“健康守门人 “逐步承担起居民健康守门人的职责。 ?新医改方案?第5局部 走向品牌化 大医院与社区诊所建立业务关系，而不是帮扶关系2627政府主导的多元卫生投入机制 政府主导：“公共卫生效劳主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。 多元分摊：“根本医疗效劳由政府

13、、社会和个人三方合理分担费用。 根本医疗效劳的筹资进入根本医疗保障体系。 市场主导：“特需医疗效劳由个人直接付费或通过商业健康保险支付。 ?新医改方案?的第10局部28政府卫生投入增加 “中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方 “逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人根本医疗卫生费用负担明显减轻。 “政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。 “新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和根本医疗保障。 ?征求意见稿?的第十局部29补供方与补需方兼顾 补需方原那么确实立：新增财政投入的重

14、点之一是“根本医疗保障。 补供方重点的调整：公共卫生、农村卫生、社区卫生 补供方 养供方：公立医院的事业费不会盲目增加 “对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。 “逐步加大政府投入，主要用于根本建设和设备购置，扶持重点学科开展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生效劳等任务给予专项补助，形成标准合理的公立医院政府投入机制。 308500亿元 3年投入8500亿元，平均每年亿元支持5项新医改工作 这笔开支只有局部是新增的 2007年，政府卫生预算开支大约在2100亿元，占财政总支出的4.3%左右 2021年，如果政府财政预算开支总额

15、是6万亿元，亿元就占去了4.7% 因此， 亿元并非完全是新增的 否那么，政府卫生开支将翻一番，这在预算工作中是不大可能的。318500亿元的流向 每年亿元 “补需方支出：共计亿元 城镇居民医保 + 新农合政府补贴： 1200亿元 计算公式：120元 受益者人数 10亿 新农合参保人有亿、城镇居民医保参保人至少亿 城乡医疗救助体系支出：50亿元 困难企业职工城镇职工医保参保补贴：50亿元 城乡医保经办机构能力建设：亿元 公共卫生新增支出：200亿元15元亿人口 “补供方支出：剩下的1300亿元 2007年，政府办医疗卫生机构获得的财政补助总额为亿元，其中卫生部门所属机构获得了亿元。 1300亿元

16、中究竟有多少是新增局部，尚不清楚321300亿元“补供方的流向 农村医疗卫生机构 720亿元：3年支持2000所县医院建设，完成万所乡镇卫生院建设任务，并且多措并举加强农村卫生人才队伍建设 中西部公共卫生效劳机构 城镇社区卫生效劳体系 中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院 80亿元：以上3个领域最为保守的开支估计 公立医院包括公立综合医院和专科医院 500亿元：最多的估计，问题在于是不是新增？ 2007年，所有公立医院的政府投入为417亿元 大幅度新增开支的可能性极低 33供方投入多元化 社会资本进入的区域 沿海地区 大中型城市 社会资本进入的领域 高端效劳：面向高收入人群 综合医

17、院：面向普通百姓 社区诊所：提供“健康守门人的效劳34鼓励和引导社会资本开展医疗卫生事业投资多元化：“积极促进非公医疗卫生机构开展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。公平竞争的环境：“抓紧制订和完善有关政策法规，标准社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。非营利性医院的开展：“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。公立医院转制：“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的局部公立医院改制重组。公立医院比重降低：“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同

18、开展的格局。鼓励民营诊所：“支持有资质人员依法开业，方便群众就医。税收政策优惠：“完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。强化市场准入和效劳质量监管：“依法加强对社会办医的监管。?新医改方案?第十条关于多元卫生投入机制3536医疗效劳体系改革的原那么制制37注重基层，注重农村。注重基层，注重农村。38 走向法人化：健全法人治理结构 理事会负责战略管理?新医改方案?提出要健全“医院管理委员会 理事会由利益相关者组成 院长负责日常管理 人事制度市场化：走向人力资源管理 医师成为自由职业者“研究探索注册医师多点执业 院长成为职业经理人“逐步标准医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机

19、构管理队伍。 39法人化的结果 公立医院战略决策自主化 深入社区 公立医院引入社会资本在社区开诊所 公立医院并购社区卫生效劳机构 走向集团化 纵向一体化：并购基层或社区诊所、或者建立战略联盟 横向一体化：扩地区连锁品牌机构的建设40阳关道上有多重迷雾 管办分开的落实不清楚 行政脱钩还是两个婆婆？ 法人化的路径不清楚 理事会制度还是事业单位等级制？ 公立医疗机构的出路不清楚 自主开展还是受制于鸟笼经济？ 医师身份不清楚 自由职业者还是准公务员？ 公立医疗机构管理者的身份不清楚 职业经理人还是干部？4142 卫生行政部门全面回收和掌握对公立医院的控制权 权力回收：资金配置权收支两条线 权力回收：医

20、疗设备与耗材的集中采购和统一配送 权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送 权力回收：医院的开展 权力掌握：医院管理层的任命权 权力掌握：医疗效劳的定价权43公立医院公立医院“差额收支两条线管理差额收支两条线管理“地方可结合本地实际，对有条件的医院开展核定收支以收定支超收上缴差额补助奖惩清楚?新医改方案?第九条关于医疗卫生机构运行机制公立医疗机构回归“社会公益性医疗效劳价格受到控制，维持低价运行药品销售实行零差价或低差价44 卖药补偿零差价政策卖药补偿零差价政策 = 切断切断“以药养医以药养医？45转变基层医疗卫生机构运行机制 ?新医改方案新医改方案?第九条关于医疗卫生机构运行机制第九条关于医疗

21、卫生机构运行机制46 管办别离成泡影：卫生局长成为医院总院长 医疗效劳定价权 药品定价与采购权 医疗设备与耗材定价与采购权 医疗机构战略决策权 医疗机构没有任何自主权 从面向市场转为面向上级 法人治理结构崩溃：根本丧失了法人资格 创新动力机制瓦解：改善效劳是没有必要的，重要的是如何应付上级 医疗机构无开展：公立医院进鸟笼、社区卫生效劳体系变僵硬 “严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为4748低价药物为什么没有人用？ 中国的特殊国情：以药养医 医疗效劳价格极低 医生成为职业卖药者 药品加价率管制 医生或医院多卖药、卖贵药 医保覆盖面不广：自费买药诱导药品的过度消费 医保付费机制不当：按工程付

22、费鼓励供方诱导过度消费49 公立医疗机构药品价格虚高 单纯在药品生产与销售领域改革无济于事 药品加成管制导致医疗机构有强大的动力主动采购比较贵的药品 根治“以药养医的关键何在？ 政府实施药品零售最高限价管制，同时取消药品加成率管制不是取消加成 医保机构改革药品购置机制 促使医疗机构自愿购置性价比高的药品。 让医疗机构成为正常的市场主体 最高零售价管制足矣，其他不必管制50改革或取消“以药养医？ 有关措施效果不明确 医药分开：“实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。 有关措施不突出 “通过实行药品购销差异加价、设立药事效劳费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整

23、医疗效劳价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。 ?新医改方案?第九条关于医疗卫生机构运行机制51药品零差价政策52药事效劳费：堤内损失堤外补？ 2007年，公立医院的总收入为4902亿元，其中药品收入为2023亿元，占总收入的41.28% 取消“以药养医 = 15%的药品收入损失，即303亿元 堤坝1：增设药事效劳费，可以弥补 2007年，公立医疗机构门急诊人次为13亿 药事效劳费：260亿元20元 13亿 尚缺乏以弥补303亿元的损失 药事效劳费由医保支付至少80%53 定额药事效劳费的可能影响 小处方：医疗机构分解处方以增加收入 前提1：政府或医保机构对单处方额上限加

24、以控制 前提2：政府对于低价药品处方加以鼓励 前提3：医药企业对于高价药品的营销格局改变 贵处方：处方中贵药不少，但单处方中药品数量不多因此不是“大处方 前提1：医药企业继续强力营销所谓“优质优价药品 前提2：政府对于低价药品使用缺乏行政限制或经济鼓励措施 药事效劳费并不能促进合理用药 医疗机构还是不关心药品的性价比 结论：药品零差率政策不会带来实质性的改变 对医药企业的影响不大54 医药分家的含义：剥离门诊药房 医药分家的前提： 以药养医的终结 医保覆盖面到达90% 医保保障力度到达80%即自付20% 医保付费机制改变：按人头付费、按病种付费 医疗机构掌握医疗效劳的自主定价权：通过医疗效劳获

25、取更高收入 否那么，医药分家根本不可能，除非政府砸大钱 医药分家的模式：医院的自主选择 为了提高门诊药房的效率，可选择由品牌药店托管 探索公立医院门诊药房由社会零售药店或医药公司接管新医改方案中新增的内容 医药分家的后果 药店大竞争与大开展 品牌药店进入医院 医药分家的实施：3年以后的事情55医药价格体制改革 总原那么：政府调控与市场调节相结合 到2021年： 调整政府管理药品及医疗效劳价格范围 国家根本药物 国家根本医疗保险用药 生产经营具有垄断性的特殊药品 继续降低药品价格 全面核定国家根本药物价格 临床用量较大、个人负担较重的非根本药物价格 理顺医疗效劳比价关系56药品价格体制改革两级价格管理体制政府指导价：药品最高出厂或最高零售价格 对流通环节差价率额实行上限控制区分全国性批发和区域性批发流通环节的差价率实行差异差率控制，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低。 统一定价与区别定价对于存在多个国家标准且有明显区别的药品以及符合国家鼓励扶持开展政策的药品，可针对符合资格的特定企业进行区别定价。创新药定价逐步引入经济性评价方法制定价格 放宽利润率控制仿制药首仿药定价较高，之后按比例降低充分竞