医疗机构感染预防与控制基本制度0001

1、时间2021-5-25地点医生办公室通知国家卫生健康委办公厅关于进一步增强医疗机构感染预防与限制工作的通知对医疗机构全员提出七大工作要求,并医疗机构十项感染预防与限制制度,要求全员学习均掌握,并纳 入职称晋升等考核指标体系.签名七大要求一、进一步提升对感控工作重要性的熟悉二、强化责任意识,落实感限制度要求 三、突出工作重点,做好重点科室感控工作四、开展主动监测,及时评估,降低潜在感染风险四、开展主动监测,及时评估,降低潜在感染风险五、开展全员培训,全面提升感控水平水平六、增强敏感性,做好感染爆发报告及处置工作七、增强监督治理,催促各项要求有效落实一、医疗机构感染预防与限制根本制度本制度是各级各

2、类医疗机构必须遵守和严格执行的根本要求,具有“底线性、“强制性.做好感控工作对保证医疗质量与医疗平安具有重要意义.根本要求如下：一、感控分级治理制度主体包括：医院感控委员会、感控治理部门、临床与医技科室感控治理小组,以及感控专兼职人员等.1.按规定建立感控组织体系,2.明确感控组织体系的治理层级与责任主体.3.明确治理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控责任；明确各层级内部、外部沟通协作机制.4.教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者的理念,将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中.5.标准预检分诊工作,落实医疗机构内传染病防控举措.二、感控监测及报告治理制度1 .制订

3、并实施可行的健康保健相关感染监测与报告治理规定2.为之提供物资、人员和经费等方面的保证；3.加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管,并进行持续质量改良及效果评价.4.完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反应机制三、感控标准预防举措执行治理制度标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、平安注射等举措.1 .手卫生根据?医务人员手卫生标准?等标准和标准的要求,制订符合本机构实际的手卫生制度,全面推动手卫生的实施. 指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作3.为其配备设置标准、数量足够、使用方便的手卫生设备设施,建立并实施科

4、学标准的手卫生监测、评估、干预和反应机制,不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生 依从性和正确率.2 .隔离 制订并实施本机构的隔离举措治理规定.对需要实施隔离举措的患者,应当采取单间隔离或同类患者集中隔 离的方式；对医务人员增强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应 当专人专用听诊器、血压计、体温计等.根据疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离举措增强对隔离患者的探视、 陪护人员的感控知识宣教与治理,对隔离举措执行情况进行督查、反应,并加以持续质量改良.3 .环境清洁消毒.确定实施的主体部门及监管部门,明确各部门及相关岗位人员的责任.确定不同风险

5、区域环境物表清洁消毒的根本标准、标准操作流程和监督检查的规定,并开展相关培训.标准开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测.制订并严 格执行感染爆发疑似爆发后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程.明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗 用水实施清洁消毒、新风治理和进行监管的主体部门及其责任,制订并执行操作规程及监测程序.4 .诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌.根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级,选择适宜的消毒灭菌再处理方式在实施消毒灭菌处置前应当 对污染物进行彻底清洗建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌治理标准和相应标准操作规程,做好质量监测和反应.一次性使用诊疗器械

6、/物品符合使用治理规定, 在有效期内使用且不得重复使用.消毒灭菌产品应当符合相应生 产与使用治理规定,根据批准使用的范围、方法和考前须知使用.器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术标准的规定,做好过程和结果监测,建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案,集中治理.5 .平安注射.制订并实施平安注射技术标准和操作流程；明确负责责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；增强对医务人员的相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作.一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射 用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝用具及药品的共用、复用.增强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完

7、成后医疗废物处置等的全过程风险治理、监测与限制,强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督治理.提供数量充足、符合标准的个人防护用品和锐利器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置.四、感控风险评估制度1 .各科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点,定期开展感控风险评估.2.明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序.3.根据风险评估结果,合理设定或调整干预目标和策略,采取基于循证证据的干预举措.4.建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制.五、多重耐药菌感染预防与限制制度1.制订并落实标准,明确各责任部门和岗位的分工、责任和工作范围等.2.依据本机构和所在地区多重耐药菌

8、流行趋势和特点,确定监控范围,增强信息化监测,采取有效举措预防和限制.3.增强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制,提升专业水平.4.增强针对本机构相关工作人员的预防与限制知识培训.5.严格执行预防与限制核心举措 6.标准病原微生物标本送检,严格执行?抗菌药物临床应用指导原那么?,合理选择并标准 使用抗菌药物.五、侵入性器械/操作相关感染防限制度一侵入性器械相关感染防限制度. 1建立本机构诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录.2制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体举措.3实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测.4开展临床使用

9、侵入性诊疗器械相关感染防控举措执行依从性监测.5根据病例及干预举措依从性监测数据进行持续质量改良.二手术及其他侵入性操作相关感染防限制度.1建立本机构诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录.2制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控举措,以及防控举措执行依从性监测的规那么和流程.3根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估,并依据评估结果采取针对性的感染防控举措.4标准手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用. 七、感控培训教育制度1 .医疗机构人力资源、医疗、护理、教育科研和后勤保证等相关治理职能部门和各临床、医技科室应当将感染防控 相关内容

10、纳入所开展的培训教育之中2.明确不同层级、不同岗位工作人员接受感控知识培训的形式、内容与方法等,并做好培训教育组织治理工作.3.制订并实施感控知识与技能培训教育考核方案,将考核结果纳入相关医务人员执业资质准入、执业记录和定期考核治理.4.向陪护、探视等人员提供感控相关根底知识宣教效劳.八、医疗机构内感染爆发报告及处置制度1.建立医疗机构内感染爆发报告责任制,制订并执行相关报告、调查与处置等规定、流程和应急预案2.建立并执行治理机制,组建感控应急处置专家组,指导开展感染疑似爆发、爆发的流行病学调查及处置3.强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责.4.制订并实施感染疑似爆发、爆发处置预案.九、

11、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度1.建立适用于本机构的标准和流程 2.为医务人员提供数量充足、符合标准要求的用于防范职业暴露风险的设备设 施、个人防护用品,以及其他支持、保证举措.3.对医务人员开展有关培训教育,高风险部门应当定期进行相关应急演练.4.建立报告治理体系与流程.5.对发生职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和随访,严格根据相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置. 6.建立并执行预防职业暴露相关医务人员疫苗接种治理制度.十、医疗机构内传染病相关感染预防与限制制度1 .诊疗区域空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染病相关感染预防与限制的要求.2.确定承当本机构内相关工作的主体部门、人员及其责任；明确感控治理部门或人员指导监督本机构内