基础护理学压疮

1、压疮的预防和压疮的预防和护理护理(Prevention and Care (Prevention and Care of Pressure Sores)of Pressure Sores) -基础护理学 1、正确解释压疮的定义 2、阐述其发生的原因及易发部位 3、掌握其分期及临床表现 4、熟记压疮的预防和护理一、压疮的定义一、压疮的定义是指局部组织长时间受压、血液循环发生障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称压力是指局部组织长时间受压、血液循环发生障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称压力性溃疡。性溃疡。1.压疮的原因 1）力学因素 2）理化刺激 3）营养状况

2、垂直压力垂直压力 (pressure) 最主要最主要 摩擦力摩擦力 (friction) 剪切力剪切力 (shearing force)一般，压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果，与一般，压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果，与力的大小和作用时间有很大关系。力的大小和作用时间有很大关系。垂直压力 (pressure) 当压力超过终末毛细血管动脉压当压力超过终末毛细血管动脉压, ,就会引起血管的闭塞就会引起血管的闭塞, ,导致组导致组织缺氧织缺氧 压力作用时间亦是不可忽略的因素压力作用时间亦是不可忽略的因素 与机体的重力有关与机体的重力有关摩擦力 (friction)损伤皮肤的角

3、质层损伤皮肤的角质层, ,增加了经皮的水丢失增加了经皮的水丢失, ,使得体表水分聚积使得体表水分聚积潮湿使得摩擦力进一步增加潮湿使得摩擦力进一步增加, ,使皮肤温度增高使皮肤温度增高, ,增加组织代谢增加组织代谢剪切力 (shearing force) 剪切力压力摩擦力全身营养不良全身营养不良 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 1 1、神经系统疾病的病人、神经系统疾病的病人 2 2、老年人、老年人 3 3、肥胖者、肥胖者 4 4、身体衰弱、营养不佳者、身体衰弱、营养不佳者

4、 5 5、水肿病人、水肿病人 6 6、疼痛病人、疼痛病人 7 7、矫形器械使用病人、矫形器械使用病人 8 8、大、小便失禁病人、大、小便失禁病人 9 9、发热病人、发热病人 1010、使用镇静剂的病人、使用镇静剂的病人多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位。多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位。 最好发的部位是最好发的部位是骶尾部临床分为四期临床分为四期: :瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅度溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期1、淤血红润期特点：特点：1 1、红、肿、热、痛、红、肿、热、痛 或麻木或麻木2 2、解除压迫后、解除压

5、迫后 30min30min不消退不消退3 3、限于表皮，为可、限于表皮，为可 逆性改变逆性改变2、炎性浸润期特点：特点：1 1、皮肤为紫红色、压之不褪色、皮肤为紫红色、压之不褪色2 2、表皮有水疱、表皮有水疱3 3、有痛感、有痛感3、浅度溃疡期特点：特点：1 1、水泡扩大，破溃，、水泡扩大，破溃， 疮面有黄色渗出液疮面有黄色渗出液2 2、感染后创面表面有、感染后创面表面有 脓液覆盖，浅层组脓液覆盖，浅层组 织坏死，形成溃疡织坏死，形成溃疡3 3、疼痛加重、疼痛加重4、坏死溃疡期特点：特点：1 1、侵入真皮下层和肌肉、侵入真皮下层和肌肉 层，甚至可达骨骼层，甚至可达骨骼2 2、脓液较多，坏死组、

6、脓液较多，坏死组 织发黑，有臭味织发黑，有臭味3 3、可引起脓毒症、可引起脓毒症1、避免局部组织长期受压2、避免局部刺激3、促进局部血液循环4、改善机体营养状况5、鼓励病人的活动 1、避免局部组织长期受压 1）勤翻身，一般每2h翻身1次，必要时30min翻身1次，最长不超过4h，建立床头翻身记录卡。 2）保护骨隆突处和支持身体空隙处。 3）正确使用石膏、夹板、牵引，衬垫平整、柔软，观察皮肤颜色姓名：姓名： 床号：床号：日期日期/ /时间时间卧位卧位皮肤情况及备注皮肤情况及备注执行者执行者 2.避免局部刺激 保持皮肤清洁干燥，对大自傲便是金、出汗及分泌物多的病人，及时洗净擦干； 保持床单、被褥清

7、洁、干燥、平整； 不使用破损便器，使用时避免拖、拉动作。3.促进局部血液循环1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩: : (2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-40min(30-40min不退不退),),软组织损伤软组织损伤- 拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩4.改善机体营养状况 高蛋白、 高热量、 高维生素 补充vc和锌5、鼓励病人活动 去除病因 加强预防 增加翻身次数 红外线照射每日2次 保护皮肤、避免感染 小水疱自行吸收 大水

8、疱无菌注射器抽出 配合红外线照射、无菌敷料包扎 保持局部清洁干燥，红外线照射加外科无菌换药法 感染者清洁创面、去腐生新、促进愈合 清洁创面 去除坏死组织 保持引流通畅 促进愈合v压疮不是原发疾病，大多是随其他的疾病未经很好护理而造成的损伤。压疮不是原发疾病，大多是随其他的疾病未经很好护理而造成的损伤。v压疮是全身、局部因素综合作用引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。压疮是全身、局部因素综合作用引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。v压疮应积极预防，以局部治疗为主，全身治疗为辅。压疮应积极预防，以局部治疗为主，全身治疗为辅。v护理人员应认识到压疮的危害性，做好防治工作。护理人员应认识到压疮的危害性

9、，做好防治工作。 吴先生，男，74岁，因脑溢血卧床不起，大小便失禁，不能自行翻身。为防止压疮发生，应采取哪些护理措施？ 1、正确解释压疮的定义 2、阐述其发生的原因及易发部位 3、掌握其分期及临床表现 4、熟记压疮的预防和护理全身营养不良全身营养不良 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。全身营养不良全身营养不良 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。1、避免局部组织长期受压 1）勤翻身，一般每2h翻身1次，必要时30min翻身1次，最长不超过4h，建立床头翻身记录卡。 2）保护骨隆突处和支持身体空隙处。 3）正确使用