产科催产素在剖宫产术中的合理应用

1、围术期围术期催产素的合理使用催产素的合理使用四川大学附属医院华西医院华西第二医院口腔医院附四院（职业病防治院）华西临床医学院提纲理论知识理论知识目前临床上催产素使用过量的目前临床上催产素使用过量的现象很常见现象很常见这种过量是有害的这种过量是有害的新近提出的催产素的使用方法新近提出的催产素的使用方法 催产素是促进子宫收缩催产素是促进子宫收缩、减少产后出血的一线药、减少产后出血的一线药 是美国是美国FDAFDA批准的、唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂批准的、唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂 以前一直认为是安全的、无害的以前一直认为是安全的、无害的Vicent du Vigneaud 合成催合

2、成催产素，获产素，获19551955年诺贝尔化学奖年诺贝尔化学奖Vicent du Vigneaud外源性催产素催产素的产生（内源性）下丘脑视上核及室旁核下丘脑视上核及室旁核N细胞细胞合成合成垂体后叶贮存释放垂体后叶贮存释放催产素催产素血管加压素血管加压素催产素受体催产素受体有利于乳汁的排出有利于乳汁的排出子宫平滑肌子宫平滑肌机理机理 经经PLPLC C、细胞内、细胞内Ca2+Ca2+起作用起作用部位部位 子宫体子宫体 VS VS 子宫颈子宫颈 激素水平激素水平 雌激素增加子宫对催产素的敏感性雌激素增加子宫对催产素的敏感性 孕激素降低敏感性孕激素降低敏感性孕期孕期 非孕期及早、中孕期作用弱非孕

3、期及早、中孕期作用弱 妊娠末期尤其在分娩期作用强妊娠末期尤其在分娩期作用强 时效时效 iv iv：即刻起效，半衰期：即刻起效，半衰期3-10 min3-10 min im im：2-3min2-3min，维持，维持0.5h0.5h心血管系统心血管系统 低血压、心动过速以及冠状动脉收缩M. C. Svanstrom, et al. Signs of myocardial ischaemia after injection of Oxytocin: a randomized double-blind comparison of oxytocin and methylergometrine duri

4、ng Caesarean section Br J Anaesth 2008; 100: 6839静推静推10 IU催产素催产素 0.2 mg麦角麦角心率血压ST段改变静推静推10 IU催产素催产素 0.2 mg麦角麦角造成心血管副作用的原因 直接作用于大血管：降低血管阻力，导致低血压和心动过速直接作用于大血管：降低血管阻力，导致低血压和心动过速 催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速导致心动过速肾脏肾脏 一般剂量对肾脏无影响一般剂量对肾脏无影响 大剂量：大剂量： 严重者发生水中毒、严重者发生

5、水中毒、肺水肿、惊厥肺水肿、惊厥、昏迷甚、昏迷甚 至引起死亡至引起死亡加压素加压素V2V2受体受体 抗利尿作用抗利尿作用低钠血症低钠血症催产素受体催产素受体 催产素在剖宫产的应用现状催产素在剖宫产的应用现状 美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会( (ACOG)ACOG) 10-40IU10-40IU/L/L 加拿大妇产科医师协会加拿大妇产科医师协会(SOGC)(SOGC) 5 5- -2020I IU U 英国国家处方集英国国家处方集(BNF)(BNF) 5-10IU5-10IU 1997-1999997-1999年，英国报道了年，英国报道了2 2例孕产妇死亡与例孕产妇死亡与静脉静脉推注推注1

6、0 IU催产素引起的心血管系统并发症催产素引起的心血管系统并发症有关有关Thomas TA, Cooper GM. Anaesthesia. In: Lewis G, ed.Why Mothers Die.The Cofidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1997-1999. London:RCOG Press;2001.10 IU肌内注射或肌内注射或5IU稀释后静脉滴注稀释后静脉滴注维持：维持：10-20 IU/500 ml, ,以以250 ml/h(约约80 mUmin)产科麻醉教材Chestnuts

7、产科麻醉学（4th ed., 2007. Chestnut, Polley, Tsen, Wong） 静脉给予催产素静脉给予催产素0.2 I0.2 IU/min (U/min (即即1010 IU/500IU/500 mL,10 mL/min) mL,10 mL/min) 持续几分钟直至子宫收缩良好持续几分钟直至子宫收缩良好 维持剂量可降到维持剂量可降到 1 1- -2 mL/min 2 mL/min Shnider and Levinson 产科麻醉学（4th ed, 2002） 胎儿娩出就开始输催产素：胎儿娩出就开始输催产素：20-4020-40 I IU/LU/L产科教材 产科学, 5t

8、h ed., 2007. Gabbe, Simpson, Niebyl, Galan没有明确提及剖宫产的催产素剂量，只是提及20-40 IU Williams 产科学，201020 IU/L 10 ml/min，维持1-2ml/min催产素在产科的应用现状催产素在产科的应用现状 目前剖宫产中催产素的使用无统一标准 美国产科赔付中大约50%与催产素有关 FDA把催产素放入黑匣子 处方安全药师协会(ISMP )近期将催产素列入13种高警戒药物 Clark SL etal. Reducing obstetric litigation through alterations in practice p

9、atternsexperience with 189 closed claims. Obstet Gynecol 2008;112:127983.Formweb. FDA black box warnings. ; 2003 accessed 5.10.10.Institute for Safe Medical Practices. High alert medications.; 2010(accessed 1.11.10.5 IU5 IU催产素（催产素（1IU/min1IU/min）天花板效应天花板效应5 IU=10U，15U，20U手术前后手术前后Hct变化变化估计出血量估计出血量子宫收

10、缩度子宫收缩度催产素使用过量了吗？催产素使用过量了吗？0.5-3 IU对多数择期剖宫产足够了对多数择期剖宫产足够了大剂量使用催产素，可能使额外催产素的使用量增加，导致产后大剂量使用催产素，可能使额外催产素的使用量增加，导致产后大出血，原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。大出血，原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。Butwick AJ, et al. Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective Caesarean delivery. Br J Anaesth 2010;104:33843.催产素使用过量

11、了催产素使用过量了低血压的发生率低血压的发生率需要额外催产素需要额外催产素Christopher Robinson, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:497-502催产素介导的的催产素受体敏感性降低，但其他催产素介导的的催产素受体敏感性降低，但其他子宫收缩剂不受此影响子宫收缩剂不受此影响怎样减少催产素造成的副作用？细胞对催产素反应率细胞对催产素反应率对对PGF2PGF2a反应率反应率 择期剖宫产催产素择期剖宫产催产素 ED 90 = 0.35 IU （给药时间大于给药时间大于3030 秒）秒） 孕末期：催产素受体数量孕末期：催产素受体数量、敏感性达高峰，

12、是早孕的、敏感性达高峰，是早孕的1212倍倍 催产素受体的催产素受体的mRNA增加到非孕期的增加到非孕期的120120倍倍 产程停滞的孕妇行剖宫产产程停滞的孕妇行剖宫产 ED 90 = 2.99 IU（1 mL/5 秒） 引产失败催产素受体减少引产失败催产素受体减少 宫口扩张到宫口扩张到7cm7cm时催产素受体减少到早孕的时催产素受体减少到早孕的2 2倍倍 催产素使用过量了催产素使用过量了Carvalho JC, et al. Obstet Gynecol 2004;104:100510. Balki M, et al. Obstet Gynecol 2006;107:4550.怎样减少催产素

13、造成的副作用？ 静推2 IU5 IUSartain JB, et al. Intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective Caesarean section. Br J Anaesth 2008;101:8226.HR改变MAP改变5 IU2 IU 5IU 催产素滴注1515秒秒) ) 3 min 3 min 后进行评估，后进行评估，3 IU3 IU补救剂量补救剂量 总共给总共给3 3次次 ( (初始剂量初始剂量 + 2 + 2 次补救剂量次补救剂量) ) 3 I U / h3 I U /

14、 h 催 产 素 维 持催 产 素 维 持 ( 3 0 I U / L( 3 0 I U / L ，100mL/h)X8h100mL/h)X8h 如果效不佳，选择其他如果效不佳，选择其他3 3种药物种药物( (麦角新碱、麦角新碱、卡前列素、米索前列醇卡前列素、米索前列醇) )Lawrence C. Tsen. International Journal of Obstetric Anesthesia (2010) 19, 243245优势优势副作用副作用禁忌症禁忌症用法用法催产素催产素一线，产前可一线，产前可用用低血压，心动过速，低血压，心动过速，低钠血症，昏迷，低钠血症，昏迷，冠脉收缩冠脉收

15、缩心脏病心脏病慎用慎用5 5个个3 3原则原则麦角麦角子宫收缩作用子宫收缩作用强强血管收缩，动血管收缩，动脉压，肺动脉脉压，肺动脉压增加，心梗压增加，心梗妊高症，妊高症，子痫前子痫前期期0.2 mg im 0.2 mg im ，每每2020minmin可重可重复，最大复，最大1 m1 m欣母沛欣母沛（卡前（卡前列素列素F2aF2a）子宫收缩作用子宫收缩作用强强支气管痉挛，通气支气管痉挛，通气血流比异常，血流比异常，体循体循环和肺循环阻力增环和肺循环阻力增加加不静脉不静脉使用，使用，哮喘，哮喘，青光眼青光眼0.25mg im0.25mg im，15min15min后可重后可重复，最大复，最大1m

16、g1mg米索前米索前列醇列醇（E2)E2)二线，便宜，二线，便宜，不需冷藏，产不需冷藏，产前可用前可用低血压，低血压，降低降低体循环阻力，体循环阻力，发烧发烧舌下含化舌下含化600600微克，直肠微克，直肠给药给药800800微克微克总结总结 剂量：剂量：无论发作与否，剖宫产时，催产素的初始负荷剂量应无论发作与否，剖宫产时，催产素的初始负荷剂量应 5IU5IU 给药方式：给药方式：催产素不能快速推注催产素不能快速推注 初始剂量后应给予维持剂量初始剂量后应给予维持剂量 避免更大剂量的催产素避免更大剂量的催产素 换药：换药：考虑使用其他子宫收缩剂考虑使用其他子宫收缩剂 催产素是促进子宫收缩催产素是

17、促进子宫收缩、减少产后出血的一线药、减少产后出血的一线药 是美国是美国FDAFDA批准的、唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂批准的、唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂 以前一直认为是安全的、无害的以前一直认为是安全的、无害的Vicent du Vigneaud 合成催合成催产素，获产素，获19551955年诺贝尔化学奖年诺贝尔化学奖Vicent du Vigneaud外源性催产素10 IU肌内注射或肌内注射或5IU稀释后静脉滴注稀释后静脉滴注维持：维持：10-20 IU/500 ml, ,以以250 ml/h(约约80 mUmin)产科教材 产科学, 5th ed., 2007. Gabbe,

18、 Simpson, Niebyl, Galan没有明确提及剖宫产的催产素剂量，只是提及20-40 IU Williams 产科学，201020 IU/L 10 ml/min，维持1-2ml/min0.5-3 IU对多数择期剖宫产足够了对多数择期剖宫产足够了大剂量使用催产素，可能使额外催产素的使用量增加，导致产后大剂量使用催产素，可能使额外催产素的使用量增加，导致产后大出血，原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。大出血，原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。Butwick AJ, et al. Minimum effective bolus dose of oxytocin during e