临床合理用血和血液保护技术培训ppt课件

1、临床合理用血和血液保护技术培训输血科 CONTENTS合理输血合理输血n输血具有潜在风险输血具有潜在风险n合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命的生命n因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血行输血合理输血合理输血提高血液的携氧能力提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常纠正止凝血功能异常（血浆附带扩容和（血浆附带扩容和补充血浆蛋白作用）补充血浆蛋白作用）除了这除了这2个目的以外的输血，即为个目的以外的输血，即为不

2、不合理输血合理输血 输血的目的输血的目的合理输血合理输血 在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：在开输血医嘱之前，医生应扪心自问： 如果这位患者就是我自己或我的亲如果这位患者就是我自己或我的亲人，我还要接受输血吗？人，我还要接受输血吗？临床输血存在的问题临床输血存在的问题n我国用血量每年平均以我国用血量每年平均以10%的速度递增的速度递增n志愿无偿献血尚未成为公民志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动的自觉行动n献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）n血站所能采到的血液有时难以满

3、足临床需求，血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒血荒”时有所闻时有所闻临床输血存在的问题临床输血存在的问题n输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸血祸”！n有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血n自体输血、术中控制性低血压等血液保护技术尚自体输血、术中控制性低血压等血液保护技术尚未普遍开展未普遍开展临床输血存在的问题临床输血存在的问题n红细胞输注指征偏宽红细胞输注指征偏宽n术前备血带有随意性术前备血带有随意性n滥用血浆补充血容量和营养滥

4、用血浆补充血容量和营养n搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）较为普遍搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）较为普遍n“冷链冷链”保护意识差保护意识差临床输血存在的问题临床输血存在的问题n很多医院的输血流程不规范很多医院的输血流程不规范n手术科室不按手术科室不按临床输血技术规范临床输血技术规范附件三附件三“手手术及创伤输血指南术及创伤输血指南”规定输血规定输血n临床输血管理委员会未发挥应有的作用：有组织临床输血管理委员会未发挥应有的作用：有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未使医、护、技三方人人皆知，未使医、护、技三方人人皆知nRh(D)阴性及其

5、他稀有血型患者普遍缺少应急用血阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施措施大力提倡成分输血大力提倡成分输血限制不必要的输血限制不必要的输血尽量减少输血尽量减少输血大力提倡自体输血大力提倡自体输血用药物替代输血用药物替代输血对对 策策一一、为何要成分输血、为何要成分输血大力提倡成分输血大力提倡成分输血二二、成分输血的优点、成分输血的优点大力提倡成分输血大力提倡成分输血三、全血并不三、全血并不“全”大力提倡成分输血大力提倡成分输血四、全血的缺点四、全血的缺点大力提倡成分输血大力提倡成分输血一、红细胞制品一、红细胞制品红红 细细 胞胞红红 细细 胞胞红红 细细 胞胞红红 细细 胞胞红红 细细 胞胞

6、红红 细细 胞胞红红 细细 胞胞红红 细细 胞胞 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，可以不输，可以不输血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L，应考虑输，应考虑输血红蛋白在血红蛋白在7070100g/L100g/L之间，根据患者的贫血之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定龄等因素决定红红 细细 胞胞 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L或或Hct0.2HctAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出急性大出血输入大量库存全血或红细胞

7、后（出血量或输血量血量或输血量患者自身血容量）患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用紧急对抗华法令抗凝血作用血血 浆浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子主要用于补充稳定的凝血因子血血 浆浆患者，男，患者，男，5656岁，反复右侧腰部酸痛岁，反复右侧腰部酸痛3 3年入院。诊断为年入院。诊断为 “ “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全右肾

8、结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行行“右肾结石切开取石术右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。，术后治愈出院。u术前：术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 12610109 9/L /L PT 17.8s APTT 45.3sPT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L Fig 1.08g/L TP 69.5g/L TP 69.5g/L ALB36.1g/L ALB36.1g/L 术前输血：悬浮红细胞术前输血：悬浮红细胞 10U 10U FFP 500ml FFP 500ml u术中输血：悬浮红细胞术中

9、输血：悬浮红细胞 10U(10U(失血失血1500ml)1500ml)u术后第术后第1 19 9天：天：Hb 64Hb 6490g/L 90g/L Hct 0.18Hct 0.180.200.20 术后输血：悬浮红细胞术后输血：悬浮红细胞 6U 6U FFP 3000mlFFP 3000ml( (每次每次500ml500ml， 共共6 6次）次）术前、术后术前、术后FFPFFP的输注是否符合指征？的输注是否符合指征？血血 浆浆血血 小小 板板 手工法制备的血小板我国规定每单位手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml(200ml全血制备全血制备) )含血小板含血小板2.02.01010101

10、0个个 机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板小板 2.52.510101111 机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少胞极少 手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞 新型血细胞分离机新型血细胞分离机(Amicus(Amicus和和Trima)Trima)可使血小可使血小板内的白细胞降至板内的白细胞降至1 110106 6以下，不必再过滤以下，不必再过滤血血 小小 板板 ( (血小板数低伴有出血，国外统计血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的仅占血小板用量的3030

11、) )，主要用于，主要用于: : 血小板生成减少血小板生成减少: :见于各种原用所致骨髓抑制或见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭衰竭 血小板功能异常，如血小板无力症血小板功能异常，如血小板无力症( (罕见罕见) )、阿、阿斯匹林类药物所致斯匹林类药物所致( (多见多见) ) 血小板稀释性减少：见于大量输血的病人血小板稀释性减少：见于大量输血的病人 一般认为每体表面积输入一般认为每体表面积输入1.01.010101111个血小板个血小板可提升血小板数可提升血小板数5 5101010109 9L L血血 小小 板板( (二二) )预防性输注预防性输注( (血小板数低不伴有出血，国外统计血小板数低不伴有

12、出血，国外统计占血小板用量的占血小板用量的7070) )，主要用于：，主要用于：血小板血小板202010109 9L L伴有发热或感染要输伴有发热或感染要输血小板血小板5 510109 9L L需紧急输注需紧急输注( (易发生颅内出血易发生颅内出血) )侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至升至505010109 9L(L(骨髓穿刺例外骨髓穿刺例外) )特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板最特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板最好升至好升至10010010109 9L L血血 小小 板板血小板血小板血小板计数血小板计数100100101

13、09 9/L/L，可以不输，可以不输血小板计数血小板计数5050109/L，不输血小板，不输血小板血小板计数血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血，伴有出血，可输血小板小板血小板计数血小板计数5109/L，应立即输血小板，应立即输血小板 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效导致输注无效血血 小小 板板患者，男，患者，男，2828岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗1 1年年余，膝和小腿肿痛余，膝和小腿肿痛1 1月余入院。诊断为月余入院。诊断为“左股骨下段成骨左股骨下段成骨肉瘤术后复发肉瘤术后复发”，建议行，建议

14、行“左髋离断术左髋离断术”，拒绝，则于化，拒绝，则于化疗后行疗后行“左大腿上段截肢术左大腿上段截肢术”，术顺，好转出院。，术顺，好转出院。u术前：术前：Hb 82g/L Hb 82g/L PT PT APTT APTT Fig Fig TP TP ALB ALB 正常正常 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量u手术当天：手术当天： Hb 99g/L Hb 99g/L Plt 179 Plt 17910109 9/L/L 术中失血：术中失血：500ml500ml 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量+ +悬浮红细胞悬浮红细胞 6U6Uu术后第一天：术后第一

15、天： Hb 100g/L Plt 204Hb 100g/L Plt 20410109 9/L/L 红细胞和红细胞和血小板血小板的输注是否有指征？的输注是否有指征？血血 小小 板板一、冷沉淀制备一、冷沉淀制备新鲜血浆新鲜血浆-50速冻速冻新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆4 融化后融化后离心，移去离心，移去冷上清冷上清冷沉淀冷沉淀冷沉淀储藏在冷沉淀储藏在1818以下，以下，在在3737溶解后要立即使用，溶解后要立即使用，供者的供者的ABOABO血型必须与受者血型必须与受者的相同或相容。若供者血的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗浆中有高滴度的抗-A-A和抗和抗- -B B，就必须，就必须ABOABO同型

16、输注同型输注冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子二、冷沉淀的特点二、冷沉淀的特点 400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位，个单位， 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位个单位 该制品主要含有该制品主要含有5 5种成种成分分丰富的因子丰富的因子丰富的纤维蛋白原丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子血管性血友病因子因子因子纤维结合蛋白（纤维纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白粘连蛋白）冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子三、冷沉淀的临床适应证三、冷沉淀的临床适应证 治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单

17、位冷沉淀含有纤维蛋白原补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200200300mg300mg） 治疗血管性血友病（我国少见）治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子治疗因子缺乏症（罕见）缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（补充纤维结合蛋白（FnFn） 冷沉淀的常用剂量为冷沉淀的常用剂量为1 11.51.5单位单位/10kg/10kg体重体重冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子七、七、 附件三：手术及创伤输血指南附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀冷沉淀 纤维蛋白原纤维蛋白原0.8g/L0.8g/L冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子 附件四：内科输血指南附件四：内科输血指南冷沉淀冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型

18、血友病主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原纤维蛋白原0.8g/LCOP血浆，把组织间隙的水分吸入到血血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足，医生会误认为血容量已补足 失血量失血量30%30%30%血容量，加用胶体液血容量，加用胶体液 “晶晶”与与“胶胶”的比例：的比例：2:12:1或或3:13:1限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血三、急性贫血时的代偿机制三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力

19、很强。心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面：代偿机制有三方面：( (一一) )氧吸取率氧吸取率 正常人静息时有正常人静息时有70%70%的氧未被摄取的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率， 氧耗量维持恒定氧耗量维持恒定限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血( (二二) )心输出量心输出量心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5 5倍倍急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血；血

20、容量补足后，心肌收缩力容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量，每搏输出量血液稀释血液稀释血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心输出心输出量量限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血氧离曲线右移氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率严重创伤或感染代谢率氧耗量氧耗量， 耐耐受力受力。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血 Fick公式： DODO2 2 =1.34 =1.34SaOSaO2 2 HbHbCOCO 1

21、010 DODO2 2：氧输送；：氧输送； SaOSaO2 2 ：动脉血氧含量：动脉血氧含量 ； COCO：心输出量：心输出量 影响氧输送（影响氧输送（DODO2 2） 的因素主要是心输出的因素主要是心输出量（量（COCO）和血红蛋白浓度（）和血红蛋白浓度（ Hb Hb ），而），而COCO减少对减少对病人的威胁要大于病人的威胁要大于Hb Hb 浓度的降低浓度的降低限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血 对于急性失血病人的对于急性失血病人的首要目标是维持心输首要目标是维持心输出量（出量（COCO），其次才是纠正贫血，其次才是纠正贫血 要维持要维持COCO，输血就不是有效途径，输血就不是有

22、效途径，HbHb可能可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血不应该选择输血，而要，而要选择无细胞的复苏液晶选择无细胞的复苏液晶体或胶体液体或胶体液限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血Hb值值是否输血是否输血Hb100g/L 不必输血不必输血 Hb70g/L 应考虑输注悬浮红细胞应考虑输注悬浮红细胞 Hb介于介于70g/L100g/L 根据患者代偿能力、一般情况和病情决根据患者代偿能力、一般

23、情况和病情决定定 认识上的误区是：认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血术前无明显贫血的手术失血600ml600ml不输血有顾虑；不输血有顾虑； 明知术中失血不多也要输点血以保明知术中失血不多也要输点血以保“平安平安”。 必须明确的问题是：必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，骨髓功能正常时，补充均衡营养，HbHb短期内恢复；短期内恢复； 输血有风险，输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。决定是否输血应权衡利弊。限制急性失血患者的输血限制

24、急性失血患者的输血强调下列几点：强调下列几点： 考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要； 关键是扩容时要加强循环动力学监测关键是扩容时要加强循环动力学监测; 创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液； 非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液扩容液; 不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症; 限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血

25、大量输血时病理性出血大量输血时病理性出血(渗血渗血)的常见原因：的常见原因：低体温（最常见，最易被忽视）低体温（最常见，最易被忽视） 低体温低体温(35)血小板降低或功能受损、凝血因子活血小板降低或功能受损、凝血因子活性性出血。出血。持续性低血压和低灌注持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、太慢、太少补液扩容太迟、太慢、太少！ 低血压和低灌注持续低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒组织缺氧和酸中毒凝血系统激活凝血系统激活DIC。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血肝病肝病 凝血因子合成凝血因子合成、AT、蛋白、蛋白C、蛋白、蛋白S合成合成 肝病肝病 纤溶亢进（抑制物合成纤溶亢进

26、（抑制物合成） 脾功能亢进，血小板脾功能亢进，血小板 大量输库血或红细胞大量输库血或红细胞出血更加严重。出血更加严重。稀释性血小板稀释性血小板 大量失血并输入大量库血大量失血并输入大量库血稀释性血小板稀释性血小板。 输血量达输血量达1、2、3个自身血容量时，个自身血容量时， 自身血剩余量分别为自身血剩余量分别为37%、15%和和5%。 输血量输血量1.5个自身血容量时血小板个自身血容量时血小板， 血小板血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。伴微血管出血应输血小板。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血稀释性凝血因子稀释性凝血因子 输血量输血量2个自身血容量个自身血容量凝血因子凝血因

27、子出血。出血。 PT或或APTT正常对照正常对照1.5倍应输倍应输FFP。 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。 FFP剂量要足，剂量要足，1015ml/kg。 文献报道：稀释性血小板文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子比稀释性凝血因子更为更为多见。多见。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因 ，因 ， 针 对 病 因 治 疗 比 输 血 更 为 重 要 。针 对 病 因 治 疗 比 输 血 更 为 重 要 。 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多

28、数病慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人 已 通 过 代 偿 能 够 耐 受人 已 通 过 代 偿 能 够 耐 受 H b 的 降 低 。的 降 低 。 Hb及及Hct的高低不是决定是否输血的最好的高低不是决定是否输血的最好 指 标 ， 而 要 以 症 状 为 主 ；指 标 ， 而 要 以 症 状 为 主 ； 无明显贫血症状者可暂不输血。无明显贫血症状者可暂不输血。 慢性贫血患者的输血慢性贫血患者的输血 慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。指征者只能输红细胞，无须输全血。 选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何

29、种红细胞制品要根据病情决定，如：（1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；（2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：（1）Hb60g/L或或Hct0.18伴有明显贫血伴有明显贫血 症状者；症状者；（2）贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待 产孕妇。产孕妇。 *贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢防止发生防止发生心衰！。心衰！。慢性贫血患者的输血慢性贫血患者的输血 减少医源性失血减少医源性失血 减少手术失血减少手术失血尽量减少输血尽量减少输血

30、一、医源性失血一、医源性失血 是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液丢失。丢失。 * * 多见于婴幼儿多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能，反复采集血样所损失的血液能快速移去婴儿总血量的快速移去婴儿总血量的5%5%10%10%；抽血使患病婴儿失；抽血使患病婴儿失血量超过自身血容量的血量超过自身血容量的10%10%或达或达5 57ml/Kg7ml/Kg就应考虑就应考虑输血治疗；输血治疗； * * 住在重症监护病房的成年患者住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采有时也会频繁采集血样而导致过多失血。集血样而导致过多失血。减少医源性失血减少医源性失血

31、二、减少医源性失血二、减少医源性失血 * * 采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的次数；次数； * * 建立床边卡，记录化验项目及采集的血量；建立床边卡，记录化验项目及采集的血量； * * 使用较小的实验室取样试管；可避免成年患者使用较小的实验室取样试管；可避免成年患者由静脉采血导致的失血性贫血；由静脉采血导致的失血性贫血； * * 严重心肺疾患的婴儿严重心肺疾患的婴儿( (需要机械通气、充血性需要机械通气、充血性心力衰竭、发绀性心脏病等心力衰竭、发绀性心脏病等) )不论抽血损失多少血不论抽血损失多少血量，都应给予输血以维持量，都应给予输血以维持Hb

32、Hb120120130g/L130g/L。减少医源性失血减少医源性失血一、手术中控制性低血压一、手术中控制性低血压 是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间的一种技术方法。间的一种技术方法。 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少

33、失血足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%30%。减少手术失血减少手术失血主要用于：主要用于：* * 血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术* * 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形血管畸形* * 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根 治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术* * 区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成 形术形术 麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌麻醉医师对本技术不熟

34、练应视为绝对禁忌 减少手术失血减少手术失血二、止血二、止血 常用方法：常用方法：* * 压迫止血压迫止血* * 结扎止血结扎止血* * 电凝止血电凝止血* * 局部药物止血局部药物止血* * 血管阻断和修复血管阻断和修复* * 激光止血激光止血 等等减少手术失血减少手术失血自体输血：自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。 有三种方式：有三种方式： 稀释式自体输血稀释式自体输血 贮存式自体输血贮存式自体输血 回收式自体输血回收式自体输血大力提倡自体输血大力提倡自体输血 ANH(a

35、cute normovolemic hemodilution)ANH(acute normovolemic hemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和快速放血，同时补充晶体液和/ /或胶体液以达或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。到正常血容量的血液稀释。稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)一、适应证一、适应证 凡估计术中失血过多，凡估计术中失血过多，术前术前HbHb110g/L110g/L，无明显，无明显肝功能障碍及心肺疾患。肝功能障碍及心肺疾患。 ANHANH患者的选择标准：患者的选择标准：

36、* * 术前术前Hb110g/L(Hb110g/L(在正常血容量条件下在正常血容量条件下) )* * 心电图正常及心肌功能正常心电图正常及心肌功能正常* * 无限制性无限制性/ /阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患* * 无肾脏疾病无肾脏疾病* * 无未经治疗的高血压及肝硬化无未经治疗的高血压及肝硬化* * 无凝血异常无凝血异常* * 无感染无感染稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)二、禁忌证二、禁忌证 * * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患 及严重高血压患者及严重高血压患者 * * 急性或慢性肺疾患患者急性或慢性肺疾患患者 *

37、* 严重贫血、脓毒血症患者严重贫血、脓毒血症患者 * * 肝肾功能障碍患者肝肾功能障碍患者 * * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心 绞痛或射血分数绞痛或射血分数50%50%，左室舒张终未压，左室舒张终未压2.666kPa2.666kPa稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH) PABD(Preoperative autologous blood PABD(Preoperative autologous blood donation)donation)是自身输血的方式之一，即把自是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来

38、，以备将来需己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。要时应用。贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD) 一、适应证一、适应证 * * 美国血库协会美国血库协会(AABB)(AABB)标准规定只要标准规定只要术前术前Hb110g/LHb110g/L，Hct0.33Hct0.33的患者均可应用的患者均可应用PABDPABD * * 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术或胸外科手术 * * PABD PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用 * * 儿科患者在对其

39、身体状况充分评价及采血量作出适当调儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行整后可进行PABDPABD贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD) 二、禁忌证二、禁忌证 * * 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 * * 主动脉狭窄者主动脉狭窄者 * * 不稳定型心绞痛者不稳定型心绞痛者 * * 癫痫发作活动期患者癫痫发作活动期患者 * * 最近最近6 6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 * * 有术前未治愈的明显心肺疾病者有术前未治愈的明显心肺疾病者 * * 重度左主冠状动脉疾病患者重度左主冠状动脉

40、疾病患者 * * 发绀型心脏病患者发绀型心脏病患者 * * 未控制的高血压患者未控制的高血压患者贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD) 回收式自体输血回收式自体输血 回收式自体输血回收式自体输血(salvaged blood (salvaged blood autotransfusion)autotransfusion)是自身输血的方式之一，即将是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。术中和术后的出血经过处理再回输给患者。 按回收时间不同分为：按回收时间不同分为： * * 术中回收式自体输血术中回收式自体输血 * * 术后回收式自体输血术后回收式自体输血

41、一、适应证一、适应证 * * 预计术中出血量大的手术预计术中出血量大的手术 * * 肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏 大出血大出血 * * 血源供应不足时的战伤、外伤手术血源供应不足时的战伤、外伤手术 回收式自体输血回收式自体输血 二、禁忌证二、禁忌证 * * 恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染 * * 手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染回收式自体输血回收式自体输血 输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞

42、液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。生成的药物。 血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂 红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗 血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗 白细胞的药物替代治疗白细胞的药物替代治疗用药物替代输血用药物替代输血一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液 ( (一一) )晶体液：几种晶体液的比较（单位：晶体液：几种晶体液的比较（单位：mmmmol/Lol/L）血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 生理盐水生理盐水 154 154 (0.85-0.

43、9%) 林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液钠液(平衡液）平衡液）醋酸林格氏液醋酸林格氏液 140 98 55%葡萄糖葡萄糖氯化钠溶液氯化钠溶液 154 154 5 正常血浆正常血浆 142 103 27 5 5 * 勃脉力勃脉力A 1979年推出的醋酸林格氏液（第三代）年推出的醋酸林格氏液（第三代） * pH值为值为7.4，Cl-和和Na+浓度接近血浆浓度接近血浆 * K+和和Mg2+浓度接近细胞外液浓度接近细胞外液 * 它不含乳酸，避免乳酸酸中毒它不含乳酸，避免乳酸酸中毒 * 它含有碳酸氢钠前体物质的醋酸

44、根和葡它含有碳酸氢钠前体物质的醋酸根和葡 萄糖酸根，可发挥最大抗酸缓冲能力萄糖酸根，可发挥最大抗酸缓冲能力醋酸林格氏液（勃脉力醋酸林格氏液（勃脉力A A）优点）优点* 围术期需快速大量补液的病人围术期需快速大量补液的病人不干扰机体内环境不干扰机体内环境不含不含Ca2+，方便输血，方便输血* 体外循环预充液体外循环预充液* 肝移植及肝脏手术，肝功不良病人肝移植及肝脏手术，肝功不良病人* 神经外科手术神经外科手术* 糖尿病患者糖尿病患者* 酸中毒治疗酸中毒治疗勃脉力勃脉力A A适用于适用于 ( (二二) )胶体液：胶体液： 人造胶体液（血浆代用品，代血浆）人造胶体液（血浆代用品，代血浆）l 右旋糖

45、酐（中分子、低分子）右旋糖酐（中分子、低分子）l 明胶制剂：明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施）琥珀酰明胶（佳乐施） 脲联明胶（海脉素，菲克血隆）脲联明胶（海脉素，菲克血隆）l 羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706706代血浆，贺斯、代血浆，贺斯、万汶：组织蓄积小、对凝血万汶：组织蓄积小、对凝血功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿，应列为首选）功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿，应列为首选） 血浆蛋白制品（白蛋白，血浆蛋白制品（白蛋白，PPFPPF） 血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂万汶与其它胶体液的比较万汶与其它胶体液的比较 万汶万汶 贺斯贺斯 明胶明胶 白蛋白白蛋白容量效力容量效力 + + +

46、 +扩容时间扩容时间 + + + +毛细血管堵漏毛细血管堵漏 + + 对肾功能影响对肾功能影响 + 过敏反应过敏反应 + + + +万汶可安全用于婴幼儿万汶可安全用于婴幼儿欧州欧州 2004，1月批准用于婴幼儿月批准用于婴幼儿82例用于例用于2岁以下婴幼儿，岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一样安全，万汶与白蛋白一样安全，对凝血无不良影响对凝血无不良影响 二、急性失血病人的液体复苏二、急性失血病人的液体复苏1 液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组 织灌注织灌注2 2 初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用 葡

47、萄糖液葡萄糖液3 3 急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减 少少4 4 组织间液是含钠液，组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最佳初期补液选用晶体液为最佳 选择选择血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂5晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失 血量的血量的3 3倍，初次给倍，初次给202030ml/kg30ml/kg6 6胶体液停留在循环中时间长，用量和失血胶体液停留在循环中时间长，用量和失血 量相等，初次给量相等，初次给101020ml/kg20ml/kg7 7失血性休克病人的输液速度越快越好，最好输注失血性休克病人的

48、输液速度越快越好，最好输注加温加温过的液体过的液体8. 8. 复苏后患者的收缩压维持在复苏后患者的收缩压维持在80mmHg80mmHg即可，避免循即可，避免循 环过度复苏环过度复苏9. 9. 手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于 血管的药物来试图人为升高血压血管的药物来试图人为升高血压血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂晶体液和胶体液的优点和缺点晶体液和胶体液的优点和缺点 优点优点 缺点缺点 晶体液晶体液 副作用少副作用少 作用时间短作用时间短 成本低成本低 可能引起水肿可能引起水肿 容易获得容易获得 重，体积大重，体积大 胶体液胶体液 作用时间较长作用

49、时间较长 成本高成本高 补充血容量时补充血容量时 可能引起循环超负荷可能引起循环超负荷 需要输入量较少需要输入量较少 重量和体积较小重量和体积较小 可能对凝血产生干扰可能对凝血产生干扰 有过敏反应的危险有过敏反应的危险 没有证据表明胶体液在初期复苏治疗中优于勃脉力没有证据表明胶体液在初期复苏治疗中优于勃脉力A和平衡盐溶液和平衡盐溶液 一、红细胞生成素一、红细胞生成素(EPO)(EPO) 基因重组人基因重组人EPOEPO对红细胞的生成有促进作用，可大大减对红细胞的生成有促进作用，可大大减少输血次数，甚至不需要输血治疗。少输血次数，甚至不需要输血治疗。 在在外科术前外科术前自体输血的应用：可明显降

50、低异体输血，但首自体输血的应用：可明显降低异体输血，但首先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁。先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁。 对对肾功能不全肾功能不全的贫血患者疗效非常显著，；的贫血患者疗效非常显著，； 用于用于癌性贫血癌性贫血和和ICUICU中的贫血患者可刺激红细胞生成，减中的贫血患者可刺激红细胞生成，减少异体输血。少异体输血。红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗EPOEPO联合铁剂治疗的应用：联合铁剂治疗的应用： 静脉注射铁剂静脉注射铁剂( (右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖铁右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖铁) )补充补充吸收快，被认为是临床上最好的补充方式。吸收快，被认为是临床上最好的

51、补充方式。 EPOEPO具有神经细胞保护功能：动物脑损伤的实验研究表具有神经细胞保护功能：动物脑损伤的实验研究表明，明，EPOEPO可以通过脑屏障，有保护神经细胞功能，但机制可以通过脑屏障，有保护神经细胞功能，但机制目前尚不清楚。目前尚不清楚。红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗二、长效型红细胞生成素二、长效型红细胞生成素(NESP)(NESP) 与与EPOEPO相比，相比，NESPNESP含有额外的糖基和部分涎酸成分，含有额外的糖基和部分涎酸成分，血清半衰期长，生物学活性增强；血清半衰期长，生物学活性增强； NESPNESP目前用于目前用于肾性贫血肾性贫血治疗已被广泛认可，也可用治疗已被

52、广泛认可，也可用于于癌性贫血癌性贫血患者的治疗；患者的治疗； 患者对患者对NESPNESP具有很强的耐受性，目前没有产生抗药性具有很强的耐受性，目前没有产生抗药性的报道。的报道。红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗三、人工氧载体三、人工氧载体(AOCs)(AOCs) 作用：行使红细胞携氧、送氧、增加血容量、作用：行使红细胞携氧、送氧、增加血容量、调节胶体渗透压的主要生理功能；调节胶体渗透压的主要生理功能； 2 2种种AOCs(AOCs(处于应用研究中处于应用研究中) )：无细胞血红蛋白液：无细胞血红蛋白液(HBOC)(HBOC)和全氟碳乳剂；和全氟碳乳剂； AOCsAOCs可以作为失血后的

53、一种替代液。可以作为失血后的一种替代液。 贫血患者因为一开始红细胞内贫血患者因为一开始红细胞内HbHb水平已经明显降水平已经明显降低，应用低，应用AOCsAOCs治疗的作用有限。治疗的作用有限。红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗一、血小板生成素一、血小板生成素(TPO(TPO或或MGDFMGDF或或c-Mplc-Mpl配体配体) ) TPO TPO能够促进三系造血，但在造血干细胞移植和白血病化疗能够促进三系造血，但在造血干细胞移植和白血病化疗的治疗中无效，对慢性非药物性血小板减少性紫癜相关的骨的治疗中无效，对慢性非药物性血小板减少性紫癜相关的骨髓增生异常综合征、先天性血小板减少性紫癜、免

54、疫缺陷病髓增生异常综合征、先天性血小板减少性紫癜、免疫缺陷病毒引起的血小板减少症和肝病治疗有效。毒引起的血小板减少症和肝病治疗有效。 TPOTPO应用于药物性或其他原因导致的低增生性血小板减少症应用于药物性或其他原因导致的低增生性血小板减少症的疗效仍在临床研究中。的疗效仍在临床研究中。血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗 ( (一一) )重组人血小板生成素重组人血小板生成素(rhTPO)(rhTPO) 是人细胞系遗传产生的经过修饰的糖基化分子，与天然是人细胞系遗传产生的经过修饰的糖基化分子，与天然TPOTPO极为相似；极为相似； 临床实验：临床实验：应用应用rhTPOrhTPO能够缓解与癌

55、症治疗有关的血小能够缓解与癌症治疗有关的血小板减少症板减少症，减少血小板的输注次数，联合粒细胞集落刺激，减少血小板的输注次数，联合粒细胞集落刺激因子治疗能够增强外周血干细胞的动员作用；因子治疗能够增强外周血干细胞的动员作用； 临床观察：临床观察：rhTPOrhTPO对人体安全，无明显不良反应，具有对人体安全，无明显不良反应，具有特异性和剂量依赖性。特异性和剂量依赖性。血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗 ( (二二) )聚乙二醇化重组人巨细胞生长和发育因子聚乙二醇化重组人巨细胞生长和发育因子 (PEG-rHuMGDF)(PEG-rHuMGDF) 是一种在大肠杆菌中表达的重组人巨核细胞生长和发育因是一种在大肠杆菌中表达的重组人巨核细胞生长和发育因子，在子，在TPOTPO末端连接了末端连接了163163个氨基酸，分子之间通过共价健连接个氨基酸，分子之间通过共价健连接到聚乙烯二醇上，半衰期明显延长；到聚乙烯二醇上，半衰期明显延长； 已应用于骨髓抑制研究和正常献血者的血小板动员中。已应用于骨髓抑制研究和正常献血者的血小板动员中。 血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗二、白介素二、白介素-11(