血透门诊病历模板

1、v1.0可编辑可修改贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名：性别：男女 年龄：岁民族：血型： Rh : 职业： 透析号： 婚姻：籍贯： 身份证号：联系人：联系电话：联系地址：既往病情：1、简要肾脏病史:后龙确诊时间治疗方式具体疗法疗效评估肾脏原发病肾功能不全高血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况:开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评估（疗效）透析治疗抗凝剂血管通路干体重（kg）透析并发症3、既往病史:病情治疗（预防）情况非肾脏病史糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功 能不全脑血管意外月中瘤其他：过敏史家族史月经史（女）4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素： 5、其他：目

2、前病情：1、特殊症状:食欲发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量仪尿病情好差好中差有无有无有无有无有无_ml_次/夜2、体格检查:生命体征T: _ C P ： _次/分 R : _次/分 BP : _/ mmHg病情特殊情况说明意识状态清醒模糊嗜睡昏睡昏迷澹妄烦躁对答切题切题不切题言语不清不能言语体位自动体位强迫体位被动体位颈静脉怒张充盈正常皮肤黏膜出血出血点紫瘢瘀斑 活动性出血 牙i艮出血鼻出血眼底出血心脏心率 次/分（齐/、齐）心界（大 不大）肺部呼吸音（清 粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音腹部腹（平 彭隆）压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音一次/分浆膜腔心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿水肿颜面眼睑

3、四肢箭部全身其他体征3、辅助检查:检查时间检查结果血常规WBC X 109 /L , RBC X1012 /L , N % , PLT_ X 109 /LHGB g/L 。血生化ALT U/L , AST U/L, ALBg/L , PAg/L; CREAumol/L , UREA mmol/L; Kmmol/L, Cammol/L,P mmol/L 。免疫三项HBsAg_, HBsAb_, HBeAg, HBeAb, HBcAb,HBV-DNA; HCVAb_, HCV-RNA; HIVAb _; TP: 。凝血功能PT s , APII s , PT-INR PT-%, Fib g/L ,

4、D-D ug/ml , TT s , FDP ug/ml 。肾脏彩超胸片ECG其他初步诊断：诊疗计划：1、饮食计划：2、建议水摄入量：ml/24H,盐摄入量： _理4H ;3、透析计划：透析模式： ,频率：次/周，透析时间：时/ 次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂： ,追加：5、辅助药物治疗:药名及用法纠正贫血药促红素 U/次，次/周，蔗糖铁 mg/次，次/周CKD-MBD 治疗药补钙剂： , mg/ 次，次/天；磷结合齐1J: , mg/ 次，次/天，阿法骨化醇片_ug/次，次/周或次/天。降压、保护心脑血管药降压药:, mg/ 次，次/天；降压药：, mg/ 次，次/天；单硝酸异山梨酯

5、mg/ 次， 次/大，曲美他嗪 mg/次，次/天；其他：延缓肾功能减退约尿毒清颗粒g/ 次，次/天，百令胶囊 3 次，一次/天，海昆肾喜胶囊_g/ 次， 次/大；其他： 其他辅助药物6、检查计划:血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率检查时间复查时间7、其他：医师签名：年 月 日透析期间病情记录时间： 年 月 日诱因或病因：新发症状：新发体征：辅助检查：检查时间检查结果血常规WBC X 109 /L , RBC X1012 /L , N % , PLT_ X 109 /LHGB g/L 。血生化ALT U/L , AST U/L, ALBg/L , PAg/L; CREAumo

6、l/L , UREA mmol/L; Kmmol/L, Cammol/L,P mmol/L 。免疫三项HBsAg_, HBsAb_, HBeAg, HBeAb, HBcAb,HBV-DNA; HCVAb_, HCV-RNA; HIVAb _; TP: 。凝血功能PT s , APII s , PT-INR_ PT-%, Fib g/L ,D-D ug/ml , TT s , FDP ug/ml 。肾脏彩超胸片ECG其他目前诊断：诊疗方案调整：医患沟通：随访：医师签名：年 月 日透析治疗月度总结时间： 年 月 日症状转归：体征转归：疗效评估：辅助检查结果：检查时间检查结果血常规WBC X 109

7、 /L , RBC_X1012 /L , N % , PLT_ X 109 /LHGB g/L 。血生化ALT U/L , AST U/L, ALBg/L , PAg/L; CREAumol/L , UREA mmol/L; Kmmol/L, Cammol/L,P mmol/L 。免疫三项HBsAg_, HBsAb_, HBeAg, HBeAb, HBcAb,HBV-DNA; HCVAb_, HCV-RNA; HIVAb _; TP: 。凝血功能PT s , APII s , PT-INR_PT-%, Fib g/L ,D-D ug/ml , TT s , FDP ug/ml 。肾脏彩超胸片E

8、CG其他下一月度诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一月度诊疗计划：1、饮食计划：。2、水摄入量：ml/24H,盐摄入量： g/24H;3、透析计划：透析模式： ,频率：一次/周，透析时间：时/次;4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂： ,追加：。5、辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素 U/次，_次/周，蔗糖铁 mg/次，次/周CKD-MBD 治疗药补钙剂： , mg/ 次，次/天； 磷结合齐1J： , mg/ 次，次/天，阿法骨化醇/ ug/次，次/周或次/天。降压、保护心脑血管药降压药:, _ mg/次， 次/天；降压药：, mg/ 次，次/天；单硝酸异山梨酯 mg/ 次， 次/大，曲美他

9、嗪 mg/次，次/天；其他：延缓肾功能减退约尿毒清颗粒_g£ 次，次/天，百令胶囊_嵬 次，次/天，海昆肾喜胶囊g/_ 次，次/大；其他： 其他辅助药物6、检查计划:血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率检查时间复查时间7、其他：医师签名：年 月 日透析治疗半年总结时间:现有阳性症状：现有阳性体征：疗效评估：辅助检查：检查时间检查结果血常规WBC X 109 /L , RBC X1012/L , N % , PLTX109 /LHGB g/L 。血生化ALT U/L , AST U/L, ALBg/L , PAg/L; CREAumol/L , UREA mmol/L

10、; Kmmol/L, Cammol/L,P mmol/L 。免疫三项HBsAg_, HBsAb_, HBeAg, HBeAb, HBcAb,HBV-DNA; HCVAb_, HCV-RNA; HIVAb _; TP: 。凝血功能PT s , APII s , PT-INR，_ PT-%, Fib g/L ,D-D ug/ml , TT s , FDP ug/ml 。肾脏彩超胸片ECG其他下一半年诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一半年诊疗计划：1、饮食计划：。2、水摄入量：ml/24H,盐摄入量： g/24H ;3、透析计划：透析模式： ,频率：一次/周，透析时间：时/次;4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂： ,追加：。5、辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素 U/次，_次/周，蔗糖铁 mg/次，次/周CKD-MBD 治疗药补钙剂： , mg/ 次， 次/天； 磷结合齐1J: , mg/ 次， 次/天，阿法骨化醇片 _ug/次，次/周或次/天。降压、保护心脑血管药降压药：, mg/ 次， 次/天；降压药：, mg/ 次