代谢综合征的诊治

1、代谢综合征的诊治 首先，我们来看几张照片（一）概念（一）概念 是一组由遗传因素与环境因素共同决定的，以多种代谢异常发生在同一个体为特点的征候群 一、概述一、概述糖代谢紊乱脂代谢紊乱肥胖或超重高尿酸血症高同型半胱氨酸血症代谢异常高凝血、低纤溶血症高血压血管内皮功能障碍微量白蛋白尿 协同作用大于各危险因素单独作用之和 （二）研究历史（二）研究历史1923: Kylin E. 高血压、高血糖、高尿酸等聚集的现象1947：Vague 上体肥胖与糖尿病和心血管疾病相关1988：Reaven Syndrome X（胰岛素抵抗综合征）1989：Kaplan ：死亡四重奏（中心性肥胖、糖耐量异常、高血压、高T

2、G血症）1998： Zimmet 代谢综合征 2005 2005 年国际糖尿病联盟年国际糖尿病联盟( IDF)( IDF)核心成分：肥胖强调腰围和种族差异不同人种的腰围标准不同人种的腰围标准（三）诊断标准（三）诊断标准（四）糖尿病的危险因素（四）糖尿病的危险因素代谢综合征的患病率与年龄的关系Prevalence, %Age, yearsMenWomen40%50%0%10%20%30%40492029505970遗传因素：45%“节俭基因”学说“胎源”假说二、代谢综合征的发生机制二、代谢综合征的发生机制（一）遗传因素和环境因素共同发挥作用遗传因素和环境因素共同发挥作用“错配”假说 多种环境因素

3、影响基因表型 2，500，000 years50 years遗传因素和环境因素共同发挥作用备选基因备选基因ADRB2 ADRB3 DRD2 GNB3 GRLINS LDLR LEP LEPR LIPEPPARG TNFA UVP1 UCP UCP3大约90个基因与肥胖相关携带两个肥胖基因的人患糖尿病的风险增大40%变成胖子的风险增大60%。约16%的人携带2个肥胖基因50%的人携带1个肥胖基因 发病机制（二）内脏脂肪积聚是引起代谢综合征的关键因素（二）内脏脂肪积聚是引起代谢综合征的关键因素1.内脏脂肪组织体积异常扩张 腹部肥胖腹部肥胖苹果型和梨型肥苹果型和梨型肥胖胖腹内脂肪是主要危险因素腹内脂

4、肪是主要危险因素炎症反应胰岛素抵抗血脂异常IncreasedMetabolic syndromerisk(1)(1)内脏脂肪细胞数量增加和体积增大是引起肥内脏脂肪细胞数量增加和体积增大是引起肥胖的主要原因胖的主要原因游离脂肪酸增加 脂肪细胞数量增加的机制 遗传学缺陷病毒感染脂肪细胞体积增大的原因摄入过多 缺乏运动adipogenic precursor commitssmall adipocyteaccumulating lipid storessingle, unilocular lipid dropletcharacteristic of a mature adipocyte碳水化合物的去

5、路Glucose90 gGlycogen20 gAdiposeTissue甘油三酯甘油三酯2 gCO21520 gMuscleGlycogen25 gATP20 g2045 g（2 2）从内脏脂肪细胞溢出的游离脂肪酸产生脂毒性）从内脏脂肪细胞溢出的游离脂肪酸产生脂毒性导致高血糖 抑制胰岛细胞的胰岛素分泌功能 降低肝脏对胰岛素的清除能力 促进氧化应激和炎症反应 导致高尿酸血症 2.内脏脂肪组织分泌功能异常 （1）脂肪细胞分泌功能异常的机制肥大的脂肪细胞缺氧 肥大脂肪细胞分泌趋化因子 大量营养物质的摄人 脂联素（脂联素（adiponectinadiponectin）分泌减少分泌减少q 199519

6、95年发现 q 脂肪细胞产生的多肽q 作用 增加肌细胞FAFA摄取和氧化 降低肝FAFA合成 减少肝糖异生 抗炎作用 胰岛素增敏作用 q 肥胖和2 2型糖尿病患者水平降低(1)(1)拮抗脂毒性的脂肪因子分泌减少拮抗脂毒性的脂肪因子分泌减少 (2)(2)脂肪因子分泌增加脂肪因子分泌增加内脏肥胖内脏肥胖天然免疫天然免疫ACP细胞因子细胞因子TNFIL-6IL-10IL-18IL-12抵抗素血小板活化血小板活化/血栓形成血栓形成P-选择素PAI-1血栓素脂肪因子脂肪因子瘦素脂联素抵抗素FFATNF-IL-6PAI-1单核细胞单核细胞/内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用ICAM-1、VCAM、选择素金属

7、基质蛋白酶CD-40胰岛素抵抗胰岛素抵抗低低LDL高甘油三酯高甘油三酯高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成血栓形成/斑块破裂斑块破裂q抑制食欲：经大脑发出停止进食信号 食欲下降、能量消耗增加，脂肪合成减少，体重减轻 q免疫系统的正性调控 TNF-、IL-6 、IFN等细胞因子分泌增加 从而一定程度上抑制炎症反应作用：作用：（3）调节食欲和体重的脂肪因子作用异常）调节食欲和体重的脂肪因子作用异常瘦素抵抗 (leptin resistance)瘦素抵抗机制瘦素抵抗机制 p体内可能存在瘦素抗体或瘦素拮抗剂p血脑屏障对瘦素的通透性降低p瘦素和受体结合障碍p受体后信号转导障碍 胰岛素生理功能胰岛

8、素生理功能对脂肪、蛋白质代谢影响p 促进脂肪、蛋白质合成p促进肌肉、脂肪组织细胞膜对糖摄取，膜通透性p肝葡萄糖激酶活性，糖氧化分解p肝糖原合成p糖转化成脂肪、蛋白质 p抑制糖异生（）对糖代谢影响促进细胞分化和生长 胰岛素抵抗是导致代谢综合征的重要环节胰岛素抵抗是导致代谢综合征的重要环节 若机体对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用降低，机体为了保持内环境的稳定和血糖正常，代偿性地分泌胰岛素增加，从而就导致了高胰岛素血症 （一）胰岛素抵抗的发生机制（一）胰岛素抵抗的发生机制 受体数量 、活性 胰岛素信号分子遗传缺陷 受体后缺陷（post-receptor defect）酶活性糖转运 升糖饮食 高脂饮食

9、肥胖 遗传缺陷抑制受体后信号分子磷酸化或转位增加信号分子抑制物活性 饮食脂肪组分insulinTNF-和和FFA对胰岛素信号传导的影响对胰岛素信号传导的影响TNF-和FFA使IRS-1丝氨酸磷酸化而抑制其活性（二）胰岛素抵抗导致代谢综合征的机制（二）胰岛素抵抗导致代谢综合征的机制 1.1.导致血糖、血脂异常 毛细血管基底膜增厚微血管病变 视网膜缺血/ /红细胞聚集视网膜病变 蛋白变性导致肾小球损伤刺激刺激交感系统活性交感系统活性改变改变平滑肌细胞平滑肌细胞 Ca Ca+ 转运转运增加增加肾小管钠重吸收肾小管钠重吸收促进促进平滑肌细胞增殖平滑肌细胞增殖增加纤溶酶原增加纤溶酶原, ,纤维蛋白溶酶纤

10、维蛋白溶酶原原活性活性 血压血压 纤维蛋白溶解 血管血管张力张力 血容量血容量 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 2增加高血压的危险性 3.3.增加心血管和肿瘤等疾病的危险性增加心血管和肿瘤等疾病的危险性 p促进内皮功能紊乱、减慢脂肪和致动脉粥样硬化脂蛋白从血中清除的速率等，促进斑块形成和动脉粥样硬化胰岛素的生长因子作用p促进细胞异常增殖，参与心血管疾病和的癌病的发生p刺激卵巢分泌雄性激素导致多囊卵巢 胰岛素抵抗及其后果胰岛素抵抗及其后果营养营养活动活动胰岛素抵抗胰岛素抵抗肥胖肥胖体重正常代谢性肥胖体重正常代谢性肥胖脂肪肝脂肪肝恶性肿瘤恶性肿瘤骨质疏松骨质疏松胆囊炎胆囊炎高尿酸血症高尿酸血症动脉粥样硬

11、化动脉粥样硬化胰岛细胞功能胰岛细胞功能异常异常糖尿病糖尿病高血压高血压血脂紊乱血脂紊乱冠心病、脑中风冠心病、脑中风脂毒性脂毒性p IRS-1IRS-1酪氨酸磷酸化减少p 促进IRSIRS（胰岛素受体底物）蛋白丝氨酸磷酸化p 骨骼肌GLUT4GLUT4（葡萄糖转运蛋白）转位下调，葡萄糖转运障碍p 抑制磷酸果糖激酶的活性，葡萄糖转变为6-6-磷酸葡萄糖增加，细胞摄取葡萄糖减少。p 糖原合成减少p 抑制代偿性细胞的体积增大和细胞有丝分裂高FFA血症 炎性因子主要有肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)和IL-1家族系的细胞因子等。 它们是一类主要由免疫细胞生成的具有许多强大生物学效应的内源性

12、多肽，可介导多种免疫反应。四、慢些轻度炎症促进代谢综合征的发展四、慢些轻度炎症促进代谢综合征的发展（一）炎性因子的来源（一）炎性因子的来源 （二）炎性因子产生增加的机制（二）炎性因子产生增加的机制 过度营养物质摄入诱导了氧化应激和炎症反应 肥大的脂肪细胞缺氧 （二）炎性因子的作用（二）炎性因子的作用 1.促进胰岛素抵抗 2.促进心血管疾病发生 炎症前状态炎症前状态慢性轻度炎症慢性轻度炎症高凝状态高凝状态高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化型糖尿病型糖尿病脂代谢紊乱脂代谢紊乱胰岛素抵抗胰岛素抵抗不良生活方式不良生活方式遗传因素遗传因素内脏肥胖内脏肥胖高血糖高血糖二、机体功能与代谢变化一、出现以高

13、血脂、高血糖、高胰岛素、一、出现以高血脂、高血糖、高胰岛素、高尿酸和低高尿酸和低HDLHDL为特征的代谢异常为特征的代谢异常并发症的危险与糖尿病病程与血糖升高程度有关糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症二、可出现胰岛素抵抗、糖耐量受损或二、可出现胰岛素抵抗、糖耐量受损或2 2型型糖尿病糖尿病微血管病变是糖尿病特异性的视网膜病变肾脏病变神经病变大血管病变不是糖尿病特异性的 冠心病 脑血管病 周围血管病型糖尿病自然发展史型糖尿病自然发展史5100-5-10-10型糖尿病型糖尿病糖尿病前期糖尿病前期代谢综合征代谢综合征餐后血糖受损餐后血糖受损发作发作诊断诊断诊断年诊断年糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变

14、大血管病变：大血管病变：造成死亡的首要原因！造成死亡的首要原因！ 糖尿病治疗费用糖尿病治疗费用80%用于大血管并发症！用于大血管并发症！三、常伴有高血压、轻度炎症和血栓形成三、常伴有高血压、轻度炎症和血栓形成前状态前状态四、存在发展为动脉粥样硬化、睡眠呼吸四、存在发展为动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停综合征、心脑血管事件等疾病的风险暂停综合征、心脑血管事件等疾病的风险代谢综合征多器官损害代谢综合征多器官损害血稠血小板活化脂肪肝痛风痴呆动脉狭窄冠心病糖尿病MS第三节第三节 防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础一、 建立合理的生活方式是预防代谢综合征的最佳措施二、 控制体重是改善代谢综合征症状的重要

15、措施三、 合理的药物治疗可延缓疾病进程预防代谢综合征预防代谢综合征2，500，000 years50 years遗传因素和环境因素共同发挥作用腹内脂肪是主要危险因素腹内脂肪是主要危险因素炎症反应胰岛素抵抗血脂异常IncreasedMetabolic syndromerisk（2 2）从内脏脂肪细胞溢出的游离脂肪酸产生脂毒性）从内脏脂肪细胞溢出的游离脂肪酸产生脂毒性导致高血糖 抑制胰岛细胞的胰岛素分泌功能 降低肝脏对胰岛素的清除能力 促进氧化应激和炎症反应 导致高尿酸血症 2.内脏脂肪组织分泌功能异常 （1）脂肪细胞分泌功能异常的机制肥大的脂肪细胞缺氧 肥大脂肪细胞分泌趋化因子 大量营养物质的摄人 瘦素抵抗机制瘦素抵抗机制 p体内可能存在瘦素抗体或瘦素拮抗剂p血脑屏障对瘦素的通透性降低p瘦素和受体结合障碍p受体后信号转导