MDR时代院内感染的诊疗思路

1、整理课件回本溯源，从容应对回本溯源，从容应对:MDR时代院内感染的诊疗思路时代院内感染的诊疗思路 整理课件KPCKPC流行现状流行现状整理课件主要内容主要内容12多重耐药多重耐药(MDR)现状及治疗策略现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗与控制感染的治疗与控制产产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染感染整理课件PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义致病菌的定义lMDR（multidrug resistance，多重耐药），多重耐药）对对8类抗菌药物中类抗菌药物中3类或类或3类以上（每类中类以上（每类中1种种或或1种以上）抗

2、菌药物不敏感种以上）抗菌药物不敏感lXDR（extensive drug resistance，广泛耐药），广泛耐药）对对8类抗菌药物中类抗菌药物中6类或类或6类以上（每类中类以上（每类中1种种或或1种以上）抗菌药物不敏感种以上）抗菌药物不敏感lPDR（pandrug resistance，全耐药），全耐药）对所有代表性抗菌药物均不敏感对所有代表性抗菌药物均不敏感李春辉，吴安华. 医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）. 中国感染控制杂志,2011,10（3）：238-240.以铜绿假单胞菌为例以铜绿假单胞菌为例8类抗类抗PA抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别及

3、代表性药物l氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星）；素，阿米卡星，奈替米星）；l抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南，多利培南）；培南，美洛培南，多利培南）；l抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢他啶，头孢吡肟）；他啶，头孢吡肟）；l抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）；沙星，左氧氟沙星）；l抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂（替酶抑制剂（替卡西林卡西林/克拉维酸，哌拉西林克拉维酸，哌拉西林/他唑他唑巴坦）；巴坦）；l单环内酰胺类（氨曲南）；单环内酰胺类

4、（氨曲南）；l膦酸类（磷霉素）；膦酸类（磷霉素）；l多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素B）整理课件PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义致病菌的定义lMDR（multidrug resistance，多重耐药），多重耐药）对对8类抗菌药物中类抗菌药物中3类或类或3类以上（每类中类以上（每类中1种种或或1种以上）抗菌药物不敏感种以上）抗菌药物不敏感lXDR（extensive drug resistance，广泛耐药），广泛耐药）对对10类抗菌药物中类抗菌药物中8类或类或8类以上（每类中类以上（每类中1种或种或1种以上）抗菌药物不敏感种以上）抗菌药物不敏感lPDR（pa

5、ndrug resistance，全耐药），全耐药）对所有代表性抗菌药物均不敏感对所有代表性抗菌药物均不敏感李春辉，吴安华. 医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）. 中国感染控制杂志,2011,10（3）：238-240.以鲍曼不动杆菌为例以鲍曼不动杆菌为例10类抗类抗PA抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别及代表性药物l氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星）；，阿米卡星，奈替米星）；l抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南，多利培南）；南，美洛培南，多利培南）；l抗假单胞菌属头孢菌素

6、类（头孢他抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢他啶，头孢吡肟）；啶，头孢吡肟）；l抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）；星，左氧氟沙星）；l抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素类类+酶抑制剂（替酶抑制剂（替卡西林卡西林/克拉维酸，哌拉西林克拉维酸，哌拉西林/他唑巴他唑巴坦）；坦）；l单环内酰胺类（氨曲南）；单环内酰胺类（氨曲南）；l膦酸类（磷霉素）；膦酸类（磷霉素）；l多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素B）l四环素类（多西环素，替加环素）四环素类（多西环素，替加环素）l舒巴坦舒巴坦整理课件PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义致病菌的定义l

7、MDR（multidrug resistance，多重耐药），多重耐药）对对3类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药lXDR（extensive drug resistance，广泛耐药），广泛耐药）对除对除1或或2种（粘菌素或替加环素）外的所有种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药抗菌药物耐药lPDR（pandrug resistance，全耐药），全耐药）对所有抗生素耐药对所有抗生素耐药Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.主要指革兰阴性菌主要指革兰阴性菌整理课件4Magiorakos AP,et al.Clin Microbiol I

8、nfect. 2012 Mar;18(3)268-81.欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）对耐药菌的定义：（耐药是获得性耐药，不包括天然耐药）（耐药是获得性耐药，不包括天然耐药） 多重耐药多重耐药 multi-drug resistance（MDR）对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）在推荐进行药敏对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少测定的每类抗菌药中，至少 1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药种不敏感，即认为此类抗菌药耐药 广泛耐药广泛耐药 extremely-drug

9、resistance（XDR）除除12类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同 MDR） 全耐药全耐药 pan-drug resistance（PDR）对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感MDRXDRPDRXDR定义定义整理课件8临床面临问题临床面临问题1、革兰阴性菌占临床分离的近、革兰阴性菌占临床分离的近3/4-“阴盛阳衰阴盛阳衰” 革兰阴性菌革兰阴性菌73（61709/84572）

10、革兰阳性菌革兰阳性菌27（22863/84572）胡付品胡付品, 中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2014; 14(5):369-378 CHINET 2013临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%）整理课件我国院内感染的主要耐药菌：我国院内感染的主要耐药菌：产产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属G-菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.9%（2012）73.0%（2013）我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高胡付品等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-329胡付品等.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):369-378产ESBL大

11、肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*检出率(%)*在G-菌中的检出率革兰阴性杆菌中的革兰阴性杆菌中的四大金刚四大金刚整理课件10中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升趋势显著上升趋势CHINET Data临床面临问题临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重、革兰阴性菌耐药性严重整理课件11不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率50%CHINET 2009 - 2012临床面临问题临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重、革兰阴性菌耐药性严重整理课件MDR菌感染显著增加患者死亡风险菌感染显著增加患者死亡风险Schwaber

12、 MJ, et al.J Antimicrob Chemother. 2007;60(5):913-20. A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.产产ESBLs-肠杆菌科细菌感染显著增加死亡肠杆菌科细菌感染显著增加死亡风险风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P0.001)死亡风险因素死亡风险因素(RR)一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌感染的菌血症患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析患者相关的存活概率患者相关的存活概率随访时

13、间随访时间(天天) 一项前瞻性、观察队列研究，对2007年8月至2011年12月，对纳入758例因肺炎病情严重后入住ICU的患者，进行相关MDR菌感染风险抗菌临床治疗结果研究MDR细菌感染显著增加死亡风险细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.76 95%CI:1.162.65,P=0.01)整理课件MDR耐药菌感染危害严重耐药菌感染危害严重MDR菌感染（%）1. . Tseng CC et al.Am J Infect Control. 2012 ;40(7):648-52 2.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240248MDR菌感染增加菌感染增加VA

14、P患者死亡率患者死亡率 1产产ESBL肠杆菌感染患者住院时间更长肠杆菌感染患者住院时间更长2非产ESBL肠杆菌感染患者P住院时间（天）一项来自J Microbiol Immunol Infect 的对照性研究，评估致病菌感染对住院时间的影响。一项回顾性研究，评估临床严重指数、感染致病菌及初始经验性抗菌治疗对VAP患者死亡率的影响49/9252/71n=19 n=385 整理课件起始未充分治疗显著增加患者起始未充分治疗显著增加患者21天死亡率天死亡率患者21天死亡率起始未充分治疗患者的起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上倍以上Tumbarell

15、o M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 起始未充分治疗显著增加产起始未充分治疗显著增加产ESBL肠杆菌血流感染患者肠杆菌血流感染患者21天死亡率，因此，天死亡率，因此，针对此类患者应采用起始优先覆盖治疗针对此类患者应采用起始优先覆盖治疗整理课件15耐药革兰阴性菌对临床耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁（造成严重威胁（CDC）CRE被列为被列为“紧急威胁紧急威胁”MDRAB、MDRPA “严重威胁严重威胁”整理课件导致革兰阴性杆菌广泛耐药的的危险因素主要是长期的抗生素暴露，尤其是使用超广谱抗菌药物。XDR菌感染的危险

16、因素主要是超广谱抗生素暴露菌感染的危险因素主要是超广谱抗生素暴露Patel SJ,et al. Am J Infect Control.2014 Apr 8.多变量分析：多变量分析：一项病例对照研究，纳入2007年至2012年16个ICU病房的XDR-GNB感染患者，病例组103例，对照组195例，探讨XDR-GNB感染的危险因素。整理课件临床面临问题临床面临问题3、XDR治疗棘手，甚至束手无策治疗棘手，甚至束手无策XDR细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题最为棘手的问题XDR感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的

17、支持感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的支持临床医生对临床医生对XDR感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑国际上也几乎没有专门针对国际上也几乎没有专门针对XDR治疗策略的共识和指南治疗策略的共识和指南制定制定XDR共识的目的：共识的目的：为临床为临床XDR感染的诊治、防控提供技术支持感染的诊治、防控提供技术支持整理课件XDR共识共识-规范化治疗规范化治疗XDR/CR整理课件患者存在以下高危因素患者存在以下高危因素长期住院长期住院(14天天)、入住、入住ICU、既往接受抗菌治疗、插管、机械通气、既往接受抗菌治疗、插管、机械通气考虑可能存在考虑可能存在M

18、DR感染风险感染风险首先考虑产首先考虑产ESBL菌菌株感染株感染既往接受头孢菌既往接受头孢菌素治疗素治疗既往接受头孢菌素治疗增加产ESBL菌株感染风险，且国内产ESBL菌株感染高发既往接受化疗、皮质激素治疗、既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞缺乏等粒细胞缺乏等鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌定植定植考虑铜绿假单考虑铜绿假单胞菌感染胞菌感染根据患者临床表现根据患者临床表现/体征评估体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见关注关注MDR风险，从容应对多重耐药风险，从容应对多重耐药MDR感染治疗原则：感染治疗原则：针对可能的致病菌，能单药的就单药；不能单药的，选择有协同作

19、用的药针对可能的致病菌，能单药的就单药；不能单药的，选择有协同作用的药物联合治疗物联合治疗 中国医学论坛报.2012年10月11日.A12-A13整理课件XDR肠杆菌科细菌感染的临床特征肠杆菌科细菌感染的临床特征XDR肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在的传播，另有部分携带菌可造成临床感染。XDR感染诊治与防控专家共识.2014.整理课件XDR不动杆菌感染的临床特征不动杆菌感染的临床特征XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械病房有机械通气的患者通气的患者p国内近期的一项国内近期的一项HAP流调显示，

20、不动杆菌属为流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。刘又宁, 等. 中华结核与呼吸杂志 2012; 35(10): 739-746.XDR感染诊治与防控专家共识.2014.整理课件XDR铜绿假单胞菌感染的临床特征铜绿假单胞菌感染的临床特征感染诊治与防控专家共识.2014. 2.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识整理课件主要内容主要内容12多重耐药多重耐药(MDR)现状及治疗策略现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗与控制感染的治疗与控制产产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染铜

21、绿假单胞菌感染KPC感染感染整理课件2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗折点的抗菌药，大剂量联合治疗治疗治疗原则原则3.联合用药，联合用药，XDR-GNB感染感染常需联合使用抗菌药常需联合使用抗菌药4.根据根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间剂量、延长某些抗菌药的滴注时间5.肝肾功能异常者、老年人，抗

22、肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整菌药物的剂量应作适当调整6.尽可能消除感染的危险因尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病素，积极处理原发疾病XDR-GNB感染的抗菌治疗原则感染的抗菌治疗原则1.临床标本中分离到临床标本中分离到XDR-GNB，特别是，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植首先要区分是感染还是定植首先要区分是感染还是定植应根据耐药菌的应根据耐药菌的MICMIC值值选择抗菌药物选择抗菌药物早期联合治疗早期联合治疗应用应用PK/PDPK/PD指导合理用药指导合理用药充分的剂

23、量和疗程充分的剂量和疗程引流支持对症引流支持对症整理课件为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：下列条件：1234联合应用的两者中至少一种对病原微生物具联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性较好的抗菌活性高度耐药高度耐药的抗菌药物的抗菌药物不应该不应该用于联合用于联合病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于

24、两者在体内发挥协同作用两者在体内发挥协同作用汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114联合用药时抗菌药物应具备的条件联合用药时抗菌药物应具备的条件整理课件产产ESBL细菌感染专家共识推荐细菌感染专家共识推荐首选首选碳青霉烯治疗碳青霉烯治疗1.中华实验和临床感染病杂志 (电子版 ) 2010年 5月 第 4卷 第 2期2.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-3332010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：院内院内产产ESBL肠杆菌感染的肺炎、菌血症、腹腔感染及复杂尿路感染，推荐肠杆菌感染的肺炎、菌血症

25、、腹腔感染及复杂尿路感染，推荐碳青霉烯为首选药物碳青霉烯为首选药物整理课件敏感率(%)N=651N=477N=402N=635N=203N=148N=140N=1922009年度Mohnarin耐药监测：血标本来源碳青霉烯类敏感率99%，头孢哌酮/舒巴坦敏感率80存在接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显升高的现象值比标准接种菌量时明显升高的现象即使产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制敏感，由于存在接种物效应，其临床疗效也可能不佳产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂的中介或耐药率高虽然部分小样本研究显示，

26、-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制能用于产ESBL肠杆菌感染的治疗，但研究者认为其临床疗效还待大型研究进一步证实整理课件无论经验性治疗还是靶向治疗，无论经验性治疗还是靶向治疗，碳青霉烯类组全因死亡率更低碳青霉烯类组全因死亡率更低治疗组 亚组分析碳青霉烯组死亡率 合计酶抑制剂组死亡率 合计权重比值比数据置信区间整体有效性：异质性检验：全体事件：酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类 在经验性治疗中，与内酰胺类/酶抑制剂复合制剂相比，碳青霉烯组全因死亡率更低酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类权重比值比数据置信区间碳青霉烯组死亡率 合计酶抑制剂组死亡率 合计治疗组 亚组分析整体有效性：异质性检验：全体事件：在靶向治疗中，与内

27、酰胺类/酶抑制剂复合制剂相比，碳青霉烯组全因死亡率更低整理课件 产产ESBL肠杆菌科细菌治疗中，如果细菌对肠杆菌科细菌治疗中，如果细菌对-内酰胺类内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂敏感，可以使用内酰胺酶抑制剂敏感，可以使用 通常应用于轻中度感染的患者通常应用于轻中度感染的患者 主要的治疗药物是哌拉西林主要的治疗药物是哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌他唑巴坦，头孢哌酮酮/舒巴坦舒巴坦-内酰胺类内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂的地位内酰胺酶抑制剂的地位整理课件主要内容主要内容12多重耐药多重耐药(MDR)现状及治疗策略现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗感染的治疗产产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染

28、鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染感染整理课件2012年中国年中国CHINET非发酵菌对大多数常见药物的敏感率为非发酵菌对大多数常见药物的敏感率为52% 临床分离的非发酵菌（包括假单胞菌和不临床分离的非发酵菌（包括假单胞菌和不动杆菌属）对受试药物的敏感率为动杆菌属）对受试药物的敏感率为52-68%敏感率(%)舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.整理课件针对针对MDR鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或产鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或产KPC细菌的感染细菌的感染氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类粘菌素类粘菌素类四环素类四

29、环素类利福平利福平-内酰胺类内酰胺类整理课件碳青霉烯类联合不同药物对铜绿和不动的体外试验均有不同程度的协同效应均有不同程度的协同效应Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246整理课件2012年中国年中国CHINET不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率50%敏感率(%)舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 除多粘菌素除多粘菌素B和阿米卡星外，不动杆菌属细和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37-45%汪

30、复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.整理课件以碳青霉烯类为基础的联合治疗以碳青霉烯类为基础的联合治疗对对MDR鲍曼不动的抗菌活性最佳鲍曼不动的抗菌活性最佳 碳青霉烯类加多粘菌素抗菌活性最优亚胺培南+多粘菌素美罗培南+舒巴坦美罗培南+多粘菌素舒巴坦+多粘菌素30/3021/3022/3016/30J Med Asso Thai 2010; 93(2):161-71整理课件亚胺培南与舒巴坦联合作用最强亚胺培南与舒巴坦联合作用最强对对25株株MDR或泛耐药或泛耐药(PDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮亚胺培南与头孢哌酮/舒舒巴坦

31、的协同作用最好巴坦的协同作用最好头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦多西环素多西环素利福平利福平奈替米星奈替米星莫西沙星莫西沙星百分比+ 亚胺培南亚胺培南1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243246./2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24 FICIs(部分抑菌浓度指数之和部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的联合时甲药的MIC/甲药的甲药的MIC+联合时乙药的联合时乙药的MIC/乙药的乙药的MIC 文献中文献中FICIs的判断：的判断： FICIs0.

32、5 协同作用；协同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用；相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用拮抗作用 国内国内FICIs的判断：的判断： FICIs0.5 协同作用；协同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用；相加作用； 1.0 FICIs2.0 无关作用；无关作用； 2.0 FICIs 拮抗作用拮抗作用整理课件Lee NY, Ko WC, et al. Pharmacotherapy 2007;27:1506-11.亚胺培南和舒巴坦联合亚胺培南和舒巴坦联合抗耐亚胺培南鲍曼不动杆菌活性抗耐亚胺培南鲍曼不动杆菌活性体外协同作用研究体外协同作用研究, 4 例患者例患者FIC = 部分抑菌

33、浓度指数.a 琼脂稀释法 b 舒巴坦为固定浓度 8g/mL舒巴坦亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 +舒巴坦舒巴坦 b亚胺培南亚胺培南 +舒巴坦舒巴坦 (部分协同部分协同)(部分协同部分协同)(部分协同部分协同)(部分协同部分协同)棋盘法设计棋盘法设计 (FIC )整理课件碳青霉烯类与舒巴坦制剂联合碳青霉烯类与舒巴坦制剂联合对鲍曼不动杆菌具有很好的协同作用对鲍曼不动杆菌具有很好的协同作用亚胺培南与舒巴坦联合显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染死亡率含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)死亡率 (%)

34、Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246整理课件MDRMDR或或PDRPDR鲍曼不动杆菌所致院内肺炎的专家共识：鲍曼不动杆菌所致院内肺炎的专家共识：无论何种方案，碳青霉烯类皆是必不可少的药物无论何种方案，碳青霉烯类皆是必不可少的药物 碳青霉烯类药物延长给药时碳青霉烯类药物延长给药时间能增强对间能增强对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌的抗菌活性菌的抗菌活性 碳青霉烯与舒巴坦联合具有碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用较好的协同作用Jean SS et al. Expert Opin

35、. Pharmacother.2011;12(14):2145-2148整理课件热病鲍曼不动杆菌感染：如果如果碳青霉烯类碳青霉烯类敏感，则首选敏感，则首选碳青霉烯类碳青霉烯类39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南HAP培养结果回报后的特异性治疗 若鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类敏感若鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类敏感，首选碳青霉烯类，首选碳青霉烯类； 若碳青霉烯类耐药，可用多粘菌素E(一线)，或替加环素(二线)热病热病/桑福德抗微生物指南桑福德抗微生物指南一线治疗：碳青霉烯一线治疗：碳青霉烯二线治疗：舒巴坦二线治疗：舒巴坦版热病/桑福德抗微生物治疗指南版热病/桑福德抗微生物治疗指南版热病/桑福德抗微生物

36、治疗指南4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23(4):332339整理课件2012年中国年中国CHINET铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率80% 除多粘菌素除多粘菌素B和阿米卡星外，铜绿假单胞菌和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为对大多数受试抗菌药物的敏感率为60-75%敏感率(%)他唑巴坦他唑巴坦 舒巴坦舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.整理课件碳青霉烯联合氨基糖苷类碳青霉烯联合氨基糖苷类对铜绿假单胞菌具有协同作用对铜绿假单胞

37、菌具有协同作用亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用 对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 (FICIs)， FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用； 1.0 FICIs4.0 无关作用； 4.070%有效率(%) 对对30株铜绿假单胞菌株铜绿假单胞菌(其中其中15株为株为MDR菌株菌株)的体外研究的体外研究 研究采用研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外

38、抗菌活性，评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，ETI=甲药甲药3h血浆浓度血浆浓度/联合时甲药的联合时甲药的MIC+乙药乙药3h血浆浓度血浆浓度/联合时乙药的联合时乙药的MIC ETI0.5 差；差；0.5 ETI1 一般；一般； 1 ETI8 好；好；ETI 8 非常好非常好 。有效率为好和非常好的比例。有效率为好和非常好的比例Okazaki M et al. J Infect Chemother .2002;8:3742+ 磷霉素磷霉素整理课件碳青霉烯类联合治疗碳青霉烯类联合治疗KPC感染可增加杀菌活性感染可增加杀菌活性碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南、美罗培南及厄他培南）与阿米卡星联合治疗K

39、PC感染，杀菌活性较单药治疗强Log菌落数 CFU/mLC16菌株菌株时间时间(h)Log菌落数 CFU/mLC17菌株菌株时间时间(h)C38菌株菌株Log菌落数 CFU/mL时间时间(h)C50菌株菌株Log菌落数 CFU/mL时间时间(h)GC:细菌生长对照组; AMK:阿米卡星; ETP:厄他培南; IPM:亚胺培南; MEM:美罗培南；采用时间-抑菌曲线方法评估阿米卡星、厄他培南、亚胺培南计美罗培南对4中非重复的KPC菌株，比较联合和单药的杀菌活性Le J,et al. J Clin Med Res.2011 May 19;3(3):106-10. 整理课件含碳青霉烯类抗生素的联合方

40、案治疗含碳青霉烯类抗生素的联合方案治疗KPC感染感染显著降低死亡率显著降低死亡率 在联合治疗方案中包含碳青霉烯类抗生素的患者死亡率低于不包含碳青霉烯类抗生素的联合治疗方案6/3122/72死亡率%Daikos GL,et al. Antimicrob Agents Chemother.2014 Apr;58(4):2322-8. 整理课件含碳青霉烯类联合治疗方案含碳青霉烯类联合治疗方案优于不含碳青霉烯类方案优于不含碳青霉烯类方案Tzouvelekis LS, et al. Clin Microbiol Rev. 2012;25(4):682-707治疗失败率(%)3/3618/635/2110

41、/3634/7232/59A：2种有效药物，其中之一为碳青种有效药物，其中之一为碳青霉烯类霉烯类B：氨基糖苷类单药C：碳青霉烯类单药D：2种有效药物，不含碳青霉烯类E：替加环素单药F：黏菌素单药G：治疗不当A组优于D、E、F和G组（A组相对于D、E、F和G组的P值非别为、和）。产产KPC肺炎克雷伯菌感染患者的结局肺炎克雷伯菌感染患者的结局按治疗方案组分类一项系统回顾，纳入34项研究的298例患者进行分析。主要目的是了解不同治疗方案对产KPC肺炎克雷伯菌感染的临床疗效5/14整理课件双碳青霉烯类方案双碳青霉烯类方案有效抑制产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌生长有效抑制产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌生长 体外恒化

42、器条件下KPC354菌株在24 h内细菌密度变化(多利培南MIC，4mg/mL)对照组厄他培南单药多利培南单药多利培南联合厄他培南时间(h)给药方案D 2g q8hD 2g q8h+E 1g q24hD 2g q8h+E 2g q24hD：多利培南；E：厄他培南24小时内Log CFU/mL变化 多利培南单药或联合厄他培南的不同给药方案在鼠大腿感染模型对KPC354的治疗效果比较PPBulik CC, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55(6):3002-4. 整理课件以碳青霉烯类为基础的经验性治疗以碳青霉烯类为基础的经验性治疗可解决临床常见的耐药菌感染问题可解决临床常见的耐药菌感染问题肠杆菌科肠杆菌科(耐药耐药: ESBL, AmpC, MDR)鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌厌氧菌或厌氧菌或其它细菌其它细菌 CRABCRPA Extended