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文档简介

1、第三类医疗器械经营许可申请材料内蒙古永真眼镜有限责任公司2016 年10月12日i材料1医疗器械经营许可材料目录序号材料内容1医疗器械经营许可申请表；2营业执照和组织机构代码证复印件；3法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学历或者职称证明复印件；4组织机构与部门设置说明；5经营范围、经营方式说明；6经营场所、库房地址的地理位置图、 平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；7经营设施和设备目录；8经营质量管理制度、工作程序等文件目录；9计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明；10经办人授权证明；11其他证明材料。所有材料应完整、清晰，使用

2、A4纸打印复印按顺序依次装订并附有目录，加盖公章后，提交电子版形式。医疗器械经营许可申请表（样表）企业名称营业执照 注册号组织机构 代码一成立日期住所营业期限经营场所注册资本（万元）11经营方式二批发口零售口批零兼营由B编11销售医疔器械口为其他生产经营企业提供贮二T.曰天八存、配送服务|1联系人联系电话经营范围人员情况1姓名身份证号1I双务1学员I法定代表人111企业负责人质里负贝人U1群玄A姓名身份证号1联系电话传真电子邮件肽系人LJU3n人员总数售后服务人员企业人员1y v|=p 曰 AvV titT A员（人）专业技术人员（人）（人）质里目理人（人）情况1日111'经营场所和库

3、经营面积（m2)库房面积（m2 ）房情况n经营场所条件（包括用房经营场所及性质、设施设备情况等）库房条件简述库房条件（包括环境控制、 设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日13填表说明：1 .本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注 册号、住所、法定代表人、注册资本、 成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2 . 本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3 .本表经营方式指批发、零售、批零兼营。材料11营业执照和组织机构代码证复印件9法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学 历或者职称证明复印件。企业组织机构与部门设置说明经营范围、经营方式说明。经营方式： 口批发、口零售、口批零兼营经营范围：详见产品目录拟经营第三类医疗器械产品目录序号产品名称管理类别类代号名称12345678910111213经营场所、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际 使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权 证明文件）复印件。经营设施、设备目录设施、设备名称数量材料8

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