DLT精编精选电力建设工程监理规范

1、电力建设工程监理根本表式建设工程监理标准 DL/T5434-2021 附录A电力建设工程监理根本表式1、?电力建设工程监理根本表式?涵盖了?建设工程监理标准? GB50319-200.的全部表式,并根据电力建设工程特点,增加了局部表 式.2、?电力建设工程监理根本形式?适用于所有的电力建设工程.3、?电力建设工程监理根本表式?共分四大类： A表类承包单位用 表23个表式、B表监理单位用表5个表式、C表类设计单位用表 3个表式、D表类各方通用表2个表式.4、说明.4.1、 盖章：除按填写要求盖公司章外,其他盖章处,一律盖工程部/工程监理机构的章.4.2、 监理根本表式的填写方式：一般采用打印,建

2、设单位、工程监理 机构审查意见采用手写方式.4.3、 姓名及其日期签署：采用手写方式.电力建设工程监理根本表式目录A类表承包单位用表表A.1工程开工报审表表A.2工程复工申请表表A.3施工组织设计报审表工程治理实施规划表A.4方案报审表表A.5分包单位资格报审表表A.6单位资质报审表试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商表A.7人员资质报审表主要治理人员/特殊工作/特种作业人员表A.8工程限制网测量/线路复测报审表表A.9主要施工机械/工器具/平安用具报审表表A.10主要测量计算器具/实验设备检验报审表表A.11质量验收及评定工程划分报审表表A.12工程材料/构配件/设备报审表表A.13主

3、要设备开箱申请表表A.14验收申请表表 A.15中间交付验收交接表表A.16方案/调整方案报审表表A.17费用索赔申请表表A.18监理工程师通知回复单表A.19工程款支付申请表表A.20工期变更报审表表A.21设备/材料/构配件缺陷通知表表A.22设备/材料缺陷处理报验表表A.23工程竣工报验单表A.24治理体系报审表附件：大体积混凝土施工通知单参考B类表监理单位用表表B.1监理工作联系单表B.2监理工程师通知单表B.3工程暂停令表B.4设计文件图纸评审意见及回复单表B.5旁站监理记录表表B.6工程进度一级网络方案报审表表B.7监理文件报审表表B.8工程质量中间验收申请表表B.9工程竣工预验收

4、申请表表B.10工程监理费付款报审表附件：会议纪要监理月报工程监理大事记发出文件记录表接收文件记录表工程平行检验记录C类表设计单位用表表C.1图纸交付方案报审表表C.2设计文件报验表表C.3设计变更通知单报验表D类表通用表表D.1工程联系单表D.2工程变更申请单表A.1工程开工报审表工程名称：编号：致：工程监理机构我方承当的工程,已完成了开工前的各项准备工作,特申请于年月日开工,请审查 口施工组织设计工程治理实施规划已审批；口各项施工治理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；口施工图已会检；口技术交底已进行；口质量验收及评定工程划分表已报审；口工程限制网测量/线路复测资料已审核；口质量治理体系

5、、平安环境治理体系满足要求；口特殊工种/特种作业人员满足工程需要；口本工程的施工人力和机械已进场；口物资、材料准备能满足连续施工的需要；口计量器具、仪表经法定单位检验合格；口分包单位资格审查文件已报审；口试验检测单位资质审查文件已报审；口上道工序已完工并验收合格.承包单位章：工程经理：日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见:建设单位章： 工程代表: 日期:填报说明：1 .本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构各一份,承包单位份2 .报审中的“口作为附件附在报审表后,工程监理机构审查确认后在框内打3 .工程监理机构审查要点：工程各项开工准备是

6、否充分；相关的报审是否已全部 完成；是否具备开工条件.表A.2工程复工申请表工程名称：编号：致：工程监理机构第号工程暂停令指出的工程停工因素现在已全部消除,具备复工条件.特报请审查,请 予批准复工.附件：整改自查报告.承包单位章： 工程经理: 日期:工程监理机构审查意见:工程监理机构章： 总监理工程师: 日期:建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份.表A.3施工组织设计报审表工程治理实施规划工程名称：编号：致：工程监理机构我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计工程治理实施规划的编制,并经我单位技术负

7、责人审查批准,请予以审查.附件：施工组织设计工程治理实施规划承包单位章：工程经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师:日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份.方案报审表工程名称：围场满族蒙古族自治县张家湾乡 20兆瓦光伏电站工程编号：SNXT-ZH-SC-001致北京中轻国际工程工程治理工程监理机构：现报上围场满族蒙古族自治县张家湾乡 20兆瓦光伏电站工程工程施工方案/调试方案/特殊施 工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/

8、水土彳持/环境保护方案,请审查.附件：线路架设施工方案分包单位：工程经理：日期：承包单位章：工程经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师:日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份.特 殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果.表A.5分包单位资格报审表工程名称：编号:致：工程监理机构经考察,我方认为拟选择的分包单位具有承irr取工程的施工资质和施工水平,可以保证本工程工程按承包合同的规定进行施,. 分包后,我方仍承当总承包单位的全

9、部责任, 请予以审批.附件：i.分包单位资质材料.2.分包单位业绩材料.分包工程名称 部位工程量拟分包工程 合同额分包工程占全部工程合计承包单位章：工程经理：日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日期：填报说明：1 .本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份2 .如无分包工程,那么也需承包单位确认.表A.6单位资质报审表试验检查单位/主要材料、构配件及设备供货商工程名称：编号：致：工程监理机构经我方审查,单位可提供工程需要的,请予以审批.附件：口本工程的试验工程及其要求.口实验室的资质证

10、实文件.资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证实口供货商的资质证实文件.营业执照、生产许可证、质量治理体系认证书、产品检验报告等承包单位章：工程经理：日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份人员资质报审表主要治理人员/特殊工种/特殊作业人员工程名称：邢台县太子井乡100MW光伏并网发电工程编号致：南京苏安建设监理咨询开B台工程监理机构现报上本工程部主要治理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件,请查验.工 程

11、进行中如有调整,将重新统计并上报.附件：相关资格证件.承包单位章：工程经理：日期：姓名岗位/工种证件名称证件编号发证单位后效期刘伟欣登高高处作业证河北省平安生产监 督治理局15.08王冲登高高处作业证河北省平安生产监 督治理局15.08刘永哲登高高处作业证河北省平安生产监 督治理局15.08韩俊超登高高处作业证河北省平安生产监 督治理局15.08刘献坤登高高处作业证河北省平安生产监 督治理局15.08刘飞虎登高高处作业证河北省平安生产监 督治理局15.08王永登高高处作业证河北省平安生产监 督治理局15.08王波登高高处作业证河北省平安生产监 督治理局15.08填报说明：本表一式份,由承包单位

12、填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份.表A.8工程限制网测量/线路复测报审表工程名称：编号：致：工程监理机构现报上工程限制网测量记录/线路复测记录,请查验.附件：工程限制网测量记录/线路复测记录.承包单位章：工程经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师:日期：总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份表A.9主要施工机械/工器具/平安用具报审表致：工程监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/平安用具清单及其检验资料,请审查.工 程进行中如有调整,将重新统计并上报.器具名称编号

13、检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证实文件.承包单位章：工程经理：日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：专业监理工程师：日期：表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表工程名称：编号:致：工程监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/平安用具清单及其检验资料,请审查.工 程进行中如有调整,将重新统计并上报.附件：测量、的器具检验证实材料.承包单位章：工程经理：日期：器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期工程监理机构审查意见：工程监理机构章：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份表A.11质量验收

14、及评定工程划分报审表工程名称：编号：致：工程监理机构现报上工程质量验收及评定工程划分表,请审查.附件：工程质量验收及评定工程划分表.承包单位章：工程经理：日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见:建设单位章： 工程代表: 日期:填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份.表A.12工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致：工程监理机构我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下见附件.现将质量证实文件及自检 结果报上,拟用于下述部位：请审核.附件：1.数量清单.2 .质量证实文件.3 .自检结果

15、.4 .复试报告.承包单位章：工程经理：日期：工程监理机构审查意见：经检查,上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和标准的要求,准许/不准许进 场,同意/不同意使用于拟定部位.工程监理机构章：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份表A.13主要设备开箱申请表工程名称合同编号致：工程监理机构现方案于年月日在地点对设备进行开箱检查验收,请予以安排.附件：拟开箱设备清单.承包单位章：负责人：日期：工程监理机构意见:工程监理机构章：专业监理工程师：日期：表A.14验收申请表工程名称：编号: 致：工程监理机构我方已完成工程检验批/分项工

16、程/分部工程/单位工程,经三级自检合格,具备验收 条件,现报上该工程验收申请表,请予以审查验收.附件：自检报告.承包单位章： 工程经理:日期：工程监理机构审查意见:工程监理机构章：总监理工程师：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份.表A.15中间交付验收交接表致：工程监理机构我方负责施工的工程现已具备交付条件,请组织查验.移交承包单位章：工程经理：日期：建设单位审批意见：接收单位章：工程经理：日期：工程监理机构意见：工程监理机构章：总监理工程师：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包

17、单位各一份.表A.16方案/调整方案报审表工程名称：编号：致：北京中轻国际工程工程治理工程监理机构现报上围场满族蒙古族自治县张豪流至 20兆瓦光伏发电工程调试及并网方案/调整方案, 请审查.附件：调试及并网方案/调整方案.承包单位章：工程经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师:日期：总监理工程师审核意见:工程监理机构章： 总监理工程师: 日期:建设单位审批意见:建设单位章： 工程代表: 日期:填报说明：1 .本表适用于施工进度方案、设备采购方案、设备制造方案、施工图交付方案、 设备材料供给方案、施工进度方案和调试进度方案及相应调整方案.2 .本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工

18、程监理机构、承包单位各一份.表A.17费用索赔申请表工程名称：编号：致：工程监理机构根据承包合同条款条的规定,由于的原因,我方要求索赔金额大写,请审批. 附件：1.索赔的详细理由及经过说明.2 .索赔金额计算书.3 .证实材料.承包单位章： 工程经理: 日期:专业监理工程师审查意见：专业监理工程师:日期：总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份表A18监理工程师通知回复单工程名称：编号：致：工程监理机构我方接到编号为的监理工程师通知单后,已按要求完成了工作

19、,现报上,请予以复查 详细内容：附件：回复材料.承包单位章：工程经理：日期：工程监理机构复查意见:工程监理机构章：专业监理工程师：日期：表A.19工程款支付申请表致：工程监理机构我方于年月日年月日共完成合同价款元,按合同规定扣除 预付款和质量保证金,特 申请支付进度款元,请审核.附件：工程量清单及计算.承包单位章：工程经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师:日期：总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份表A.20工期变更报审表致：工程监理机构我

20、方承当工程施工任务,根据合同规定应于年月日竣工,由于原因,现申请工期变更至 年月日竣工,请审批.附件：说明材料.承包单位章：工程经理：日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见:建设单位章： 工程代表: 日期:填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份.表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单工程名称：编号：致：工程监理机构在过程中,发现设备/材料/构配件存在质量缺陷,请协调处理.附件：设备/材料/构配件缺陷证实材料.承包单位章： 工程经理: 日期:工程监理机构审查意见:工程监理机构章： 专业监理工程师: 日期:设备/材料/

21、构配件供货单位处理意见：设备/材料/构配件供货单位处理意见章：代表：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日期：填报说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、工程监理机构、承包单位各一份.表A.22设备/材料缺陷处理报验表工程名称：编号：致：工程监理机构现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理 情况报告,请审查.附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证实材料.设备/材料/构配件供货单位：承包单位章：代表：工程经理：日期：日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日期：填报

22、说明：本表一式份,由承包单位填报,建设单位、设备 /材料/构配件供货单位、工程监 理机构、承包单位各一份.表A.23工程竣工报验单工程名称：编号:致：工程监理机构我方已按承包合同完成了工程,三级自检合格,请予以检查和验收.附件：证实材料承包单位章：工程经理：日期：审查意见：经初步验收,该工程：1 .符合/不符合我国现行法律,法规要求.2 .符合/不符合我国现行工程建设标准.3 .符合/不符合设计文件要求.4 .符合/不符合承包合同要求.5 .符合/不符合档案归档要求综上所述,该工程初步验收合格/不合格.可以/不可以组织正式验收.工程监理机构章：总监理工程师：日期：表A.24治理体系报审表致：工

23、程监理机构现报上工程治理体系,请予审查.附件：1、治理体系网络图;2、治理制度清单.承包单位章： 工程经理:日期:工程监理机构审查意见:工程监理机构章： 总监理工程师: 专业监理工程师: 日期:建设单位审批意见:建设单位章： 工程代表: 日期:填报说明：本表一式份,由承包单位填写,建设单位、工程监理机构和承包单位各一份附件：大体积混凝土施工通知单工程名称：编号:施工部位或构件 名称施工日期设计混凝土强度 等级混凝土 浇筑量混凝土试验室配 合比配合比通知 单编勺现场配合比水灰比混凝土 坍落度混凝土 用水量水泥厂家及品牌水泥型号水泥用量及进厂 日期外加剂名称 及用量碎石规格砂子规格混凝土运输及浇注

24、方式搅拌装置计量器校验情况施工所用机械设备的配备及检查情况承包单位意见：承包单位章：工程专业质量检查员:工程专业技术负责人: 工程经理：日期:工程监理机构审查意见: 工程监理机构章： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期：表B.1监理工作联系单工程名称：编号：致：单位主题：内容：工程监理机构章：总监理工程师/专业监理工程师:日期:填报说明：本表一式份,由工程监理机构填写,抄送相关单位工程名称：编号:致：单位主题：内容：限工作日内完成表B.2监理工程师通知单工程监理机构章： 总监理工程师/专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份,由工程监理机构填写,抄送相关单位.表B.3工程暂停令致：承包单

25、位由于的原因,现通知你方必须于年月日起,对本工程的部位工序实施暂停 施工,并按下述要求做好各项工作：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位意见：建设单位章：工程代表：日期：承包单位签收:承包单位章：工程经理：日期：填报说明：本表一式份,由工程监理机构填写,建设单位、工程监理机构和承包单位各一份表B.4设计文件图纸评审意见及回复单工程名称：编号：工程名称专业文件名称第卷第册文件类别可研口初步设计司令图设计施工图口标书其他口设计单位评审意见回复意见评审人日期回复人审核人日期日期填报说明：1 .本表设计文件图纸评审意见,由工程监理机构填写.2 .本表回复意见由设计单位填写.凡需作出设计修改,由

26、设计单位另出设计变更 通知单.3 .本表一式份,由建设单位、工程监理机构,设计单位各一份.表B.5旁站监理记录表工程名称：编号：日期及气候：施工地点:旁站监理的部位和工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况:监理情况：发现问题处理意见：备注包括处理结果：承包单位：质检员：日期：年月日工程监理机构：旁站监理人员：日期：年月日填报说明：由工程监理机构填写、工程监理机构存份.表B.6工程进度一级网络方案报审表工程名称：编号：致：建设治理单位现报上我部已编制完成的本工程进度一级网络方案,请审批附件:工程监理部章：总监理工程师:日期:建设治理单位审批意见:建设治理单位章：工程代表: 日期:本表

27、一式份,由工程监理部填写,建设治理单位存一份,工程监理部份.审定后 的复印件送各有关单位.表B.7监理文件报审表工程名称：编号：致：建设治理单位我方已完成的编制,并已履行我公司内部审批手续,请审批.附件：监理文件工程监理部章：总监理工程师:日期:建设治理单位审批意见:建设治理单位章：工程代表: 日期:本表一式份,由工程监理部填写,建设治理单位存一份,工程监理部份.表B.8工程质量中间验收申请表工程名称：编号：致：建设治理单位经我工程监理部初步检查验收工程具备阶段中间验收条件,特申请验收.附件：中间验收初检报告工程监理部章：总监理工程师:日期:建设治理单位审批意见:建设治理单位章：工程代表: 日

28、期:本表一式份,由工程监理部填写,建设治理单位存一份,工程监理部份.表B.9工程竣工预验收申请表工程名称：编号：致：建设治理单位由我公司监理的工程从年月日开工至年月日已全部竣工.本工程经过施工单位三级检查验收、监理初检,所检查工程全部符合设计及规程标准要求, 并到达优良级标准.特报请建设治理单位组织竣工预验收.附件：1、监理初步竣工验收报告2、施工单位申请竣工报告工程监理部章：总监理工程师：日期：建设治理单位审批意见：建设治理单位章： 工程代表: 日期：本表一式份,由工程监理部填写,建设治理单位存一份,工程监理部份 表B.10工程监理费付款报审表 工程名称：编号：致：建设治理单位根据监理合同要求,现申请支付年季工程监理费共计元,请予审核.附件：1、监理费支付计算表2、当期大事