阻碍未破裂动脉瘤出血的多因素分析

1、阻碍未破裂动脉瘤出血的多因素分析【关键词】未破裂动脉瘤出血因素现今，对未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms , UIAs)破裂因素的研究存在相当大的不同，各国家和地域 的技术水平、条件的不同，选择录入标准的不同，和随访时刻的长短, 和其他各类各样的因素，都会对结果产生重大阻碍。目前对阻碍动脉 瘤破裂的因素尚未形成一个统一的共识。但随着先进的神经影像技术、 显微神经外科和血管内技术的普遍应用，对未破裂动脉瘤的熟悉必将 提高到一个新的高度。1动脉瘤的大小动脉瘤的大小可能是最要紧的阻碍破裂危险性的因素。国际未破 裂动脉瘤联合研究(ISUIA)的一项前瞻

2、性研究1把未破裂动脉瘤 分为两组：一组为前循环动脉瘤，五年积存破裂率别离为0(3 7mm), %(712mm), %(1324mm), 40%(25mm) o 另一组为后循环动脉 瘤(包括后交通动脉瘤)，对同大小分类中，五年破裂率别离 为%, %, %, 50%o动脉瘤破裂率在两组之间不同无显著性。但显示了一个 随动脉瘤直径增加而增加的破裂率。Rinkel等2对包括Juvela等在内的9项随访研究进行了回 忆:495例患者中有75例%）在随访中发生了破裂，年破裂率为,女 性患者较男性患者易于破裂、年龄大者更易于破裂；病症性动脉瘤破 裂率明显高于无病症性动脉瘤，其年破裂率别离为和;后循环和 直径

3、> 10mm动脉瘤较易破裂，比数比（RR）别离为和。另一项对727例UIAs,平均随访了年的国际调查显示1,动脉 瘤直径< 10mm,年破裂率为;直径三10mm,年破裂率为1%;直 径225mm的庞大UIAs,第1年的破裂率为6%。1987年Wiebers等3在前期65例患者的基础上报告了对130 例共161个未破裂颅内动脉瘤的随访结果，平均随访时刻年，结果有 15例破裂，其中14例死亡，且直径均> 10mm,而者共102 例无一例破裂，Cox回归分析提示仅有动脉瘤直径是破裂的危险因素 （P<Juvela等4以为：动脉瘤直径每增加1mm,其破裂的危险性 相应增加倍什二）

4、。调整动脉瘤群体的性别、高血压后，动脉瘤大小和 患者年龄仍是阻碍动脉瘤破裂的有效危险因素。动脉瘤直径是明确的破裂危险因素,尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并非确切。2动脉瘤的位置Rinkel等2报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂 危险性是1%,颈内动脉动脉瘤为,后循环动脉瘤为。国际合作研究统计1，不同部位动脉瘤破裂的危险度不同，后 交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs加倍容易破裂。对先前 没有蛛网膜下腔出血（SAH）,位于后交通、椎基底/大脑后和基底动脉 顶端部位的直径225mm、1024mm和< 10mm的UIAs,在年期间的 破裂危险率别离为45%、15%和2%,其余位

5、置在年期间的出血率那 么别离为8%、3%和0。Inagawa等5对769个未破裂动脉瘤的观看研究中发觉，67% 在研究期间发生了破裂，33%未破裂。其中，前交通动脉瘤中89%破 裂，中动脉62%,颈内58%,推基底53%。随访到的55个未破裂动 脉瘤中，只有4个> 10mm, 2个位于前交通动脉。各家报导的破裂的危险部位不完全一致。3性别阻碍Juvela等6以为，女性是动脉瘤形成的危险因素。Iwamoto等7发觉，50岁以上的破裂动脉瘤患者中，55%60%是女性。Rinkel等2回忆文献统计结果，男性和女性的破裂的危险性 别离为%和。有些报导显示，女性动脉瘤破裂的比率高于男性8。这可能和

6、 内分泌因素有关，绝经后体内雌激素水平下降，可使组织内胶原蛋白 含量降低，从而血管壁的脆性增加，动脉瘤易于形成和进展。另外， 怀胎、临盆时，动脉瘤易于破裂。4年龄各家报导的结果不一。有的以为年龄越大，未破裂颅内动脉瘤破 裂出血的可能性越大。Wiebers等9以为，年龄>59岁者，发生 破裂出血的危险性是年轻患者的两倍。Wiebers等10对4060例患 者的随访，进一步说明年龄是阻碍未破裂颅内动脉瘤破裂出血的高危 因素。但另一些学者却报告，随着年龄的增加，动脉瘤破裂的危险性 反而降低1113。5高血压高血压患者为高血流动力，其不仅能够阻碍动脉瘤的形成，而且 能够阻碍动脉瘤的破裂出血13,

7、 14。但高血压对动脉瘤破裂的阻碍 还存在争议。Juvela 15以为高血压在致死性SAH患者中有重要意 义，但在一样的SAH中与非高血压患者没有明显不同。Taylor等13 报告，高血压仅使老龄患者动脉瘤破裂的危险性增高。而Asari等16 报告，高血压的存在使动脉瘤破裂的整体危险性增高。6抽烟研究说明，抽烟能够阻碍动脉瘤的形成、加速其增加，并诱发其 破裂出血。Juvela 15对142例病人进行调查，发觉抽烟是致使SAH 的一个独立因素，抽烟可使血压短暂升高，且抽烟可使血管壁发生病 理性转变，可致使血管痉挛的发生。过量抽烟作为时刻依托性相关变 量，是动脉瘤破裂最危险的因素17。ISUIA回

8、忆性调查研究1结果说明，动脉瘤患者中抽烟者占。 Juvela等6, 15,18, 19经长期随访发觉,在芬兰蛛网膜下腔出血患 者中，抽烟者占45%75%,而在成年人中，抽烟者只占20%35%,说 明抽烟可能增进动脉瘤形成或生长加速相关，从而增加蛛网膜下腔出 血的风险。7家族史Ronkainen等20研究东芬兰来自于91个家庭113例颅内动 脉瘤患者(动脉瘤203个)发觉约10%的动脉瘤患者有家族史。进一 步细致的调查显示，在动脉瘤性SAH患者第一代亲属中，患颅内动脉 瘤破裂的危险性要较一般人群高出24倍，而同胞的相对危险性高 达 6 倍2,20,21。Raaymakers 22用MRA挑选19

9、3例散发脑动脉瘤并发蛛网膜 下腔出血的626例第1代直系亲属，结果有25例(4%)有脑动脉瘤 的存在，其中同胞是最危险的因素，比起子代的危险度更高，而多发 性或年轻的脑动脉瘤患者其亲属的患病率更高。8其他因素研究说明，动脉瘤的形态、有无病症、多发与单发、饮酒、服用 某些药物等与动脉瘤破裂之间有关。分叶状动脉瘤比规那么者更易破 裂。病症性动脉瘤较无病症性动脉瘤易于破裂，如表现为颅神经麻痹 或有占位效应的动脉瘤破裂的危险性也比较高2。多发性者较单发 的动脉瘤更易于破裂，如以前曾显现某个动脉瘤破裂，那么其他未破 裂颅内动脉瘤显现破裂的可能性大大增加1 o Juvela等11 对报导142例共181个

10、未破裂动脉瘤，平均随访年，年出血率为乳其 中病症性动脉瘤为每一年%，偶然性动脉瘤为每一年,多发性动脉瘤为 每一年。饮酒（尤其是狂欢饮酒）4,6,11,23、可卡因和安非他明滥用 24、口服避孕药25及胆固醇水平高于mmol/L 26,均与动 脉瘤形成及SAH危险性相关。抗凝药物及非俗体抗炎药应用：没有证据支持未破裂动脉瘤患者 应用抗凝药物会增加发生蛛网膜下腔出血的危险。可是关于这种患者, 幸免应用抗凝药物能够降低动脉瘤破裂预后不良的风险，有证听说明 应用抗凝药物的患者动脉瘤破裂预后不良，病死率至少增高2倍2。目前:对未破裂动脉瘤的病因与发病机制仍不确信，一样以为颅 内动脉瘤的形成、生长与破裂是

11、动脉管壁在长期血流应力作用下发生 的退行性改变。阻碍未破裂颅内动脉瘤破裂出血的因素较多。综上所 述，动脉瘤的大小是阻碍破裂危险性的最要紧因素，高血压对动脉瘤 破裂危险的阻碍不明确;其他因素，如动脉瘤的部位、形状、多发性、 性别、年龄和病症、抽烟、药物及家族史等对动脉瘤的破裂都可能有 必然的阻碍。【参考文献】1 International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators Unruptured intracranial aneurysms-risk of rupture and risks of surgical i

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