中医诊疗方案(2014年)

1、 尪痹病诊疗方案（2014年）一、病名中医病名:尪痹西医病名:类风湿性关节炎二、定义尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。 三、诊断依据1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）  尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。 2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准（1）1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准关节及关节周围的晨僵至少

2、 1 小时（ 6 周）。 3个或者 3 个以上关节区的关节肿（ 6 周）。 腕关节、掌指关节或者近端指间关节至少有一个关节区关节肿（ 6 周）。 对称性关节炎（ 6 周）。 类风湿结节伸肌表面或近关节区域的皮下结节。 类风湿因子阳性（正常人群中阳性率<5% ）。 手X线改变后前位手、腕关节 X 线显示骨侵袭或明确骨质脱钙的典型的类风湿关节炎改变。（2）2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准 A：受累关节- 1个大关节（0分）- 2-10大关节（1分）- 1-3小关节（有或没有大关节）（2分）- 4-10小关节（有或没有大关节）（3分）-超过10个小关节（至少一个小关

3、节）（5分) B：血清学 （至少需要1项结果）-RF和ACPA阴性（0分）-RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分）-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分） C：急性期反应物 （至少需要1项结果) - CRP和ESR均正常（0分）- CRP或ESR异常（1分） D：症状持续时间-6周（0分）- 6周（1分）注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。四、辨证要点根据痹痛的性质、部位，辨病邪之偏胜；以痹痛性质辨：疼痛游走性、放射性、闪电样者多属风邪偏胜；痛有定处，疼痛剧烈，局部欠温，遇暖则舒，多属寒性偏胜；疼痛重着，属湿。以疼痛部位辨

4、：上肢、全身多个部位疼痛多属风邪偏胜；下肢疼痛多属湿邪偏胜；腰部冷痛多属寒邪偏胜；局部疼痛不移多属淤血。但是，临床实践发现，由于痹病的病变部位在肌表、经络、筋骨，未直接涉及脏腑，或病程长久，正邪在体内几经变化，各证多难悉具。因此，临床要谨守病机，把握特征，结合兼证，辩证施治。五、症候分类1.风寒痹阻：肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，得热则痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，恶风畏寒，舌质淡红或舌苔薄白，脉弦缓或弦紧，或浮。 2.热毒痹阻：关节红肿疼痛明显，得冷则舒，壮热烦渴，面赤咽红，溲赤便秘，舌红或红绛，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。3.肝肾阴虚：病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，

5、屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软。伴有头晕、耳鸣、盗汗、失眠、舌红、少苔、脉细数。4.气血亏虚：关节疼痛，肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难，面色谈白，心悸自汗，神疲乏力。舌谈、苔薄白，脉细弱。六、临床治疗（一）一般治疗：急性期关节肿痛明显，此时以卧床休息为主，减少活动，并保持于功能位置。在缓解期，应尽可能早开始关节功能锻炼，恢复关节功能。应适当补充营养，增加优质蛋白和高纤维食物。  目前，尪痹的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。 （二）中医分型治疗1.风寒痹阻证 祛风散寒，温经通络。方用自拟风湿2号方加减。方药组成：制草乌、桂枝、乌梢蛇、鹿角胶等。中成药：复方夏天无片、关通舒、独一

6、味胶囊等。 2.热毒痹阻证 清热解毒，凉血通络。方用自拟风湿1号方加减。方药组成：寒水石、虎杖、制川草乌、茜草等。中成药：四妙丸、新癀片、正清风痛宁等3.肝肾阴虚证 滋补肝肾，强筋壮骨。方用左归丸加减。中成药：尪痹片、益肾蠲痹丸等4.气血亏虚证 双补气血，祛邪通络。方用黄芪桂枝五物汤加减。中成药：补脾益气颗粒、八珍丸、痹祺胶囊等。（三）辨证选择经脉滴注中药注射液骨质破坏明显者可加用调节骨质代谢中药静脉制剂如骨肽等；瘀血明显者可加用中药活血通络静脉制剂如血塞通注射液、红花注射液等。气虚明显者加用参麦注射液等。（四）常用外治方法1.中药熏洗：对于手足关节肿痛症状明显的患者可选用自拟药浴方熏洗，方药

7、组成：制川草乌、乌梢蛇、徐长卿、威灵仙、红花等。2.神灯：寒湿偏盛者可针对局部关节给予神灯照射治疗，每日30分钟。3.外敷：肿胀伴有结节者可选用喻氏外敷颗粒醋调外敷，方药组成：制川草乌、威灵仙、自然铜、土鳖成等。4、穴位贴敷：根据病人具体病证取穴，曼吉磁贴外用，如不过敏，每日一次。（五）西药药物治疗1.对于疼痛严重者可酌情加用非甾类抗炎药（NSAIDs）。2.治疗一个月尚不能控制病情者适当加用改善病情的抗风湿药（DMARDs），甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环磷酰胺。3.病情严重者必要时可短期使用糖皮质激素。（六）针灸推拿治疗根据病情可选用针刺、热敏灸、推拿等手法治疗。（

8、七）手术治疗出现关节坏死者可请关节外科会诊，行关节置换等外科治疗。七、疗效评定标准（一）评价标准1.中医证候学评价：参照中药新药临床研究指导原则：试行的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；2.疾病活动度评价：参照国际DAS（disease antivity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度；3.疾病疗效评价：参照2002年ACR20、50、70标准。（二）评价方法分别于入院、出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。 1.中医证候评价方法（1） 中医症候分级量化指标项目评分标准关节疼痛无0分疼痛轻，尚能

9、忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作1分疼痛较重、工作和休息均受到影响2分疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物3分关节肿胀无0分关节轻度肿、皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显1分关节中度肿、关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显2分关节重度肿胀、关节肿胀甚、皮肤紧、骨标志消失3分关节压痛无0分轻度压痛、患者称有痛1分中度压痛、病人尚能忍受，皱眉不适等2分重度压痛、痛不可触、压挤关节时病人很痛，将手或肢体抽回3分关节屈伸不利关节活动正常0分关节活动轻度受限，关节活动范围减少<1/31分关节活动明显受限，关节活动范围减少1/32分关节活动严重受限，关节活动

10、范围减少1/2，甚或僵直3分晨 僵无0分晨僵<1h1分晨僵1h、<2h2分晨僵2h3分疼痛夜甚未出现夜间疼痛加重0分疼痛夜间加重1分舌 质舌质正常0分舌质暗红1分（2）疗效评价：有效率=（治疗前积分 治疗后积分）/治疗前积分×100%临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。2.疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease antivity score for rhe

11、umatoid arthritis）28评分评价疾病活动度。需要：关节压痛数（0-28个）、关节肿胀数（0-28个）、ESR(mm/h)、VAS患者总体健康评价（mm）详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数DAS28=0.56*sqrt（tender28）+0.28*sqrt（swollen28）+0.70*ln（ESR）+0.014*GH3.疗效评价标准（参考美国风湿病学会ACR，2002）1）完全缓解：（1）炎症性关节痛消失；（2）无晨僵；（3）无疲劳；（4）关节检查中未发现滑膜炎；（5）影像学资料不提示骨关节进行性破坏；（6）血沉（ESR）、或-反应蛋白（CRP）水平正常。2）

12、ACR70：（1）触痛关节数减少70%；（2）肿胀关节数减少70%；（3）以下五条中三条好转70%：患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；急性时相反应物（ESR或CRP）。3）ACR50：（1）触痛关节数减少50%；（2）肿胀关节数减少50%；（3）以下五条中三条好转50%：患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；急性时相反应物（ESR或CRP）。4）ACR20：（1）触痛关节数减少20%；（2）肿胀关节数减少20%；（3）以下五条中三条好转20%：患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医