CFMS血栓弹力图心内科ppt课件

1、西芬斯西芬斯血栓弹力图仪血栓弹力图仪CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血凝血-纤溶纤溶监测系统监测系统xxCFMSTM 国内第一台血栓弹力图仪国内第一台血栓弹力图仪乐普医疗乐普医疗心血管医疗领域大型上市集团公司心血管医疗领域大型上市集团公司介入耗材介入耗材-诊断试剂诊断试剂-药品药品-设备全产业链设备全产业链乐普科技乐普科技 专业专业专注心血管领域开发专注心血管领域开发15年年 创新创新技术、产品媲美进口同类产品技术、产品媲美进口同类产品生产企业生产企业目录目录血栓弹力图简介血栓弹力图简介与常规凝血检测的区别与常规凝血检测的区别图形与报告单图形与报告

2、单临床应用临床应用血栓弹力图发展过程血栓弹力图发展过程TEG 发明发明(1948)肝移植采用肝移植采用 TEG 技术技术(80s)198019902000心血管手术采用心血管手术采用 TEG技术技术 (95 96)TEG 5000 系统系统获得专利获得专利 (00)诊断树获得专利诊断树获得专利 (03)1995全院化应用全院化应用血小板图获得专利血小板图获得专利 (04)成为肝移植标准化成为肝移植标准化临床治疗手段临床治疗手段TEG 在在55个个国家使用国家使用国内外核心期刊文章有近3000篇，其中中国人写的近200篇。国产西芬斯上市国产西芬斯上市 (12)血栓弹力图国内发展血栓弹力图国内发展

3、2007年6月：卫生部医疗机构临床检验项目目录。2009年8月：上海医保，费用280元。TEG：上海近50家二、三级医院； CFMS：新华、长海、红房子、市一、华东等。主要应用科室：输血、麻醉、神内、神外、心内、心外、普外、骨科、急诊、ICU、产科、肿瘤科等。血栓弹力图功能血栓弹力图功能用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。实现凝血因子启动、血小板聚集、纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌。目录目录血栓弹力图简介血栓弹力图简介与常规凝血检测的区别与常规凝血检测的区别图形与报告单图形与报告单临床应用临床应用凝血途径凝血途径XIIIXIII

4、a可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板凝血活酶 血栓形成过程血栓形成过程常规凝血检测项目常规凝血检测项目l活化部分凝血活酶时间（APTT）：检测的是内源性凝血系统，检测到二因子激活纤维蛋白原结束l凝血酶原时间（PT）：检测的是外源性凝血系统，检测到二因子激活纤维蛋白原结束l纤维蛋白原（FIB）：主要反映纤维蛋白原的含量，不能反映纤维蛋白原功能l凝血酶时间（TT）：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间l血小板计数（Platelet Tests）：

5、只检测血小板数量，不能反映血小板功能lD-二聚体（D-Dimer）：只检测纤维蛋白原降解中的二聚体，反应的是纤维蛋白溶解中的一个侧面l纤维蛋白降解产物（FDP） ：主要反映纤维蛋白溶解功能，无法区分原发和继发纤溶亢进常规凝血检测常规凝血检测PTAPTT纤维蛋白含量D-二聚体FDP血小板计数难以评估凝血全貌血液凝固过程血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复连续全貌全血检测与传统凝血检测的区别与传统凝血检测的区别目录目录血栓弹力图简介血栓弹力图简介与常规凝血检测的区别与常规凝血检测的区别图形与报告单图形与报告单临床应用临床应用原理示意图原理示意

6、图悬垂丝杯盖.36ml全血测试杯加热元件，传感器和控制器反应凝血的整个过程反应凝血的整个过程时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)以普通检测为例常用参数及意义常用参数及意义主要参数名称解释正常参考范围R凝血时间反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，反应凝血因子活性。5-10minK血块动力血凝块强度达到20 mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。1-3minAngle评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，反应纤维蛋白原功能。5372MA血块强度即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝

7、块的最终强度，主要反应血小板功能。5070mmCI凝血综合指数综合凝血指数, R, K, alpha, MA结合推算出CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-33LY30血块稳定性MA出现后30分钟血块消融的比例（%）0-7.5%EPL预测纤溶指数MA出现后预计的血块消融能力（%）0-15%异常图形异常图形报告结果及解读报告结果及解读项项 目目结果结果参考值参考值R （凝血因子活性）若数值偏小，表示：凝血因子活性偏高 510 minK （纤维蛋白原功能）若数值偏小，表示：纤维蛋白原功能偏高 13 minAngle（纤维蛋白原功能）若数值偏大，表示：纤维

8、蛋白原功能偏高 5372 degMA （血小板的功能）若数值偏大，表示：血小板的功能偏高 5070 mmCI（凝血综合指数）3时高凝，-3时低凝 -33EPL （测量纤溶的指标）15时纤溶亢进 015%LY30（测量纤溶的指标）8时纤溶亢进 08%姓名： 陈XX性别： 男 年龄： 岁床号： 9 床编号：01科室病区： 24 住院/门诊号： 910001* 血样类型：柠檬酸抗凝血检测科室： 输血科 检测类型： CK（血栓弹力图普通检测）项项 目目结果结果参考值参考值R （凝血因子活性，数值减小偏高）4.3510 minK （纤维蛋白原功能，数值减小偏高）1.613 minAngle（纤维蛋白原功

9、能，数值增大偏高）67.35578degMA （血小板的功能，数值增大偏高）65.75169 mmCI（凝血综合指数，3时高凝，-3时低凝）1.9-33EPL （测量纤溶的指标，15时纤溶亢进）0015%LY30（测量纤溶的指标，8时纤溶亢进）008%G （血凝块力学强度）9.64.610.9 kTEG 检测提示检测提示整体评价：凝血功能异常整体评价：凝血功能异常凝血因子功能：凝血因子功能： 偏高偏高血小板功能：正常血小板功能：正常纤维蛋白原功能：纤维蛋白原功能： 正常正常纤溶系统：纤溶系统： 正常正常采集时间：2014-04-03接收时间：2014-04-03检测时间：2014-04-03报

10、告时间：2014-04-03检验者：XXX审核者：XXX复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 血栓弹力图血栓弹力图-普通检测报告单普通检测报告单实验室声明：本实验结果只对所测标本负责！目录目录血栓弹力图简介血栓弹力图简介与常规凝血检测的区别与常规凝血检测的区别图形与报告单图形与报告单临床应用临床应用血栓弹力图种类和用途血栓弹力图种类和用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态（低凝、高凝）2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效（如华法令、比伐卢定、重组VII因子等）5. 评估血栓几率，预防

11、手术后的血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血小板图检测血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性普通检测的临床应用普通检测的临床应用解析高凝状态解析高凝状态出血血栓急性血栓风险急性血栓风险血栓形成的风险分层血栓形成的风险分层检测药物疗效检测药物疗效高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建议治疗：抗凝处理，如使用肝素建议治疗：抗凝处理，如使用肝素高血小板活性高凝高血小板活性高凝建议治疗：抗血小板药物，如阿司匹林建议治疗：抗血小板药物，如阿司匹林高凝血因子合并高血小板活性高凝

12、高凝血因子合并高血小板活性高凝建议治疗：抗血小板建议治疗：抗血小板+抗凝处理抗凝处理普通检测的临床应用普通检测的临床应用解析低凝状态解析低凝状态指导输血指导输血出血血栓急性出血风险急性出血风险血制品管理血制品管理再探查再探查用于输血麻醉指南用于输血麻醉指南l美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年 术中、术后失血和输血的管理 凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。l中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年 凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、I

13、NR 以及血小板功能评估、血栓弹性图、纤维蛋白原水平等以指导输血。l美国红十字会-输血指南-2010年 血栓弹力图，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。指导临床用血指南指导临床用血指南l严重创伤出血处理的欧洲指南-2013年 监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓

14、事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理 出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )指导用血，节约血制品指导用血，节约血制品Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少总费用减少 58%建议治疗：如果病人在出血，排除肝素影响后输入建议治疗：如果病人

15、在出血，排除肝素影响后输入FFP凝血因子缺乏低凝凝血因子缺乏低凝建议治疗：如果病人在出血，输入冷沉淀或建议治疗：如果病人在出血，输入冷沉淀或FFP低纤维蛋白原水平低凝低纤维蛋白原水平低凝建议治疗：如果病人在出血，输入血小板建议治疗：如果病人在出血，输入血小板低血小板或功能不良低凝低血小板或功能不良低凝普通检测的临床应用普通检测的临床应用诊断纤溶亢进诊断纤溶亢进急诊创伤患者， LY30增大，死亡率显著增加LY30死亡风险比死亡风险比odds ratio3%44%105%208%40经多因素回归分析，经多因素回归分析，LY30增增大是死亡的独立风险因素，大是死亡的独立风险因素，早诊断早治疗可以改善

16、预后早诊断早治疗可以改善预后该院目前的处理方法：对于外伤后该院目前的处理方法：对于外伤后3h内，内，Ly303%的患者即给予氨甲环酸的患者即给予氨甲环酸。J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(2):365-370区分纤溶亢进区分纤溶亢进AB原发性纤溶亢进：使用原发性纤溶亢进：使用6-氨基己酸氨基己酸 继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进原发性纤溶亢进治疗前后的比较原发性纤溶亢进治疗前后的比较Pre-amicarAfter-amicar评估血栓风险评估血栓风险McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) 心脏病患者 (

17、PCI术后) (n=173）Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826高高MA是评估缺血事件最敏感的参数之一是评估缺血事件最敏感的参数之一评估华法林疗效评估华法林疗效案例：用华法林治疗的女性患者，在发动车时突然发生血栓。香豆素治疗范围范围: 10-14 minR值在值在10.3，华法林治疗是有效的。，华法林治疗是有效的。MA值为值为76.2mm，说明血小板活性过高。，说明血小板活性过高。由于没有进行

18、抗血小板治疗，因而发生血栓。由于没有进行抗血小板治疗，因而发生血栓。评估比伐卢定疗效评估比伐卢定疗效CFMS种类和用途种类和用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态（低凝、高凝）2.指导各种成分输血和相关药物使用3.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效（如华法令、比伐卢定、重组VII因子等）4.区分原发和继发纤溶亢进5. 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血小板图检测血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白

19、原活性l 肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加加；l 由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量过量，但是临床上发现固定，但是临床上发现固定LMWH的剂量的剂量10-13%的患者用药不的患者用药不足，足，5-11%的患者用药过量。的患者用药过量。Circulation，2004，110(12)：16581663.肝素类药物

20、存在很大的个体差异性肝素类药物存在很大的个体差异性评估肝素的疗效评估肝素的疗效R1：绿色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通肝素未起效：R1=R2肝素起效：2倍R1R220,或R23倍R1R1：绿色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通评估肝素的疗效评估肝素的疗效CFMS种类和用途种类和用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态（低凝、高凝）2.指导各种成分输血和相关药物使用3.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效（如华法令、比伐卢定、重组VII因子等）4.区分原发和继发纤溶亢进5. 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比实验肝素酶对比实验1.评估肝素、

21、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血小板图检测血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性氯吡格雷反应具有个体差异性氯吡格雷反应具有个体差异性J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.抗血小板药物存在很大的个体差异性抗血小板药物存在很大的个体差异性AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%46.9%28.0%42.2%12%2011年，上海近年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物通过对某医院通过对某医院

22、43例抗血小板药表现例抗血小板药表现低效和抵抗低效和抵抗，且临床，且临床未干预未干预（调药量、换药、加药）的病患（调药量、换药、加药）的病患近近1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件血栓事件的综合统计率高达的综合统计率高达79%。2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南2012 ACC/AHA UA/NSTEMI最新进展最新进展IIb对于临床预后差的高风险患者，可以考虑血小板功能测定血小板功能测定（证据水平C）对于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI术后)接受P2Y12受体抑制剂的患者，如果检测结果可以改善治疗，可以考虑

23、进行血小板功血小板功能测试能测试（证据水平B）抗血小板治疗药物国际指南抗血小板治疗药物国际指南欧洲心脏病学会：阿司匹林抵抗的发生率为欧洲心脏病学会：阿司匹林抵抗的发生率为10-20%10-20%；氯吡格雷抵抗的发生率为；氯吡格雷抵抗的发生率为4.2-30%4.2-30%。Chest，2004，126：234S264S.Circulation，2003，108(8)：989995.指导抗血小板药物个性化治疗指导抗血小板药物个性化治疗血小板图检测图形血小板图检测图形CKADP / AAACKADP / AAA100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂普通普通）抑制率（ADP1. ADP (Adenosine diphosphate) 检测检测ADP抑抑制剂制剂氯吡格雷氯吡格雷 (波立维波立维) 普拉格雷普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶噻氯吡啶 (Ticlid)2. AA (Arachidonic Acid)检测检测 COX-1 (环氧酶环氧酶) 抑制