ACC+血脂管理现状与探索ppt课件

1、仅供内部培训使用仅供内部培训使用2018ACC 血脂管理现状与探索血脂管理现状与探索 1ppt课件.目录目录2. LDL-C仍是治疗的主要靶点仍是治疗的主要靶点3. 特殊人群他汀使用新进展特殊人群他汀使用新进展PCI围术期1. 血脂管理现状血脂管理现状2ppt课件.2. LDL-C仍是治疗的主要靶点仍是治疗的主要靶点3. 特殊人群他汀使用新进展特殊人群他汀使用新进展PCI围术期目录目录1. 血脂管理现状血脂管理现状3ppt课件.我国近年来冠心病死亡率显著增加我国近年来冠心病死亡率显著增加20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势中国心血管病报告 20154ppt课件.患者比例(%)不用药0

2、3年3年纳入25673例阻塞性动脉疾病患者（存在心梗、脑血管病、外周动脉疾病或糖尿病合并以上疾病或其他症状性冠心病病史）， 其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有脑血管病史，12.5%有周围血管病史，分析患者既往他汀的使用情况欧洲（n=14741）51.539.78.93.825.970.380706050403020100中国（n=10932） HPS2-THRIVE研究显示，中国ASCVD患者使用他汀率远低于欧洲人群， 他汀治疗3年者仅有8.9%HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013 May;34(17)

3、:1279-91.5ppt课件. DYSIS研究在全球30个国家的多个研究中心共入组57,885例他汀降脂治疗的患者，中国患者22,369例；接受他汀方案治疗至少3个月、年龄在45岁以上；分为 心血管事件极高危组、高危组和非高危组。 极高危组包括CHD、糖尿病、慢性肾病、外周动脉疾病；高危组为单个危险因素显著上升，TC310 mg/dl或重度高血压（SBP180和/或DBP110mmHg）。 极高危组的指标目标为LDL-C70 mg/dL，高危组为LDL-C100 mg/dL，非高危组为LDL-C130 mg/dL和/或SBP 140 mmHg且至少伴有一种其他CVD危险因子的患者都要接受治疗

4、；所有LDL-C 130 mg/dL（和/或SBP 140 mmHg）且年龄超过55岁的患者都要接受治疗；所有LDL-C 130 mg/dL（和/或SBP 140 mmHg）且年龄超过65岁的患者都要接受治疗治疗净支出治疗净支出社会剩余价值社会剩余价值Stevens W, et al. BMC Health Serv Res. 2016 May 10;16:175.7ppt课件.结论：结论： 更多的LDL-C控制不理想的ASCVD/FH患者发生一次CV事件的比例高于治疗强度提升的比例 在临床事件中, 患者可能在等待降低CV风险的治疗调整过程中发生CV事件 应尽快处理未控制好的LDL-C水平,

5、减少提升至高强度他汀治疗的延迟可能有助于降低CV风险 医生和患者对他汀的初始选择可能有助于减少不必要的他汀治疗调整和改善患者临床结局Jeetvan Patel, et al. 2018 ACC Poster 1129-434总体过去12个月未发生CV事件的患者2.9%4.1%4.7%20%12.6%3.3%6.3%过去12个月发生CV事件的患者调整至高强度他汀治疗CV事件0%10%近期发生CV事件患者的1年调整至高强度他汀治疗率和CV事件率30%8ppt课件.小结小结患者因为对疾病需求的认识不足导致过多他汀停药并影响重新开始他汀治疗相较CV事件再发率, 目前他汀强化治疗率严重不足, 尽快上调他

6、汀强度可能有助于改善临床结局在中国推行积极的血脂、血压管理策略有利于实现医疗体系获益，减 少社会干预成本提高他汀及高强度他汀使用率是目前提高ASCVD二级预防的机会点9ppt课件.目录目录3. 特殊人群他汀使用新进展特殊人群他汀使用新进展PCI围术期2. LDL-C仍是治疗的主要靶点仍是治疗的主要靶点1. 血脂管理现状血脂管理现状10ppt课件.主要冠脉事件主要冠脉事件冠脉血运重建冠脉血运重建卒中卒中24%24%15%Fulcher J, et al. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405.11ppt课件.LDL-C水平的加权组间差异（mmol/L）主要

7、心血管事件相对风险相对风险下降（%）LDL-C每降低每降低1 mmol/L，主要心血管事件风险降低，主要心血管事件风险降低23%（RR=0.77；95%CI 0.75-0.79；P0.001）Silverman MG, et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1289-97.检索MEDLINE和EMBASE数据库（1966-2016），入组49项研究的312175例对象，共发生39645例主要心血管事件。首要终点为主要心血管事件（复合终点：心血管疾病死亡、急性MI或其他ACS、冠脉重建或卒中）的相对风险（RR）与LDL-C水平下降绝对值的相关性；主要冠脉事件（冠心病死

8、亡或MI）5年累积发生率与LDL-C水平的相关性。12ppt课件.2016JAMA荟萃分析：荟萃分析：LDL-C降幅决定了远期临床获益程度降幅决定了远期临床获益程度检索MEDLINE和EMBASE数据库（1966-2016），入组49项研究的312175例对象，共发生39645例主要心血管事件。首要终点为主要心血管事件（复合终点：心血管疾病死 亡、急性MI或其他ACS、冠脉重建或卒中）的相对风险（RR）与LDL-C水平下降绝对值的相关性；主要冠脉事件（冠心病死亡或MI）5年累积发生率与LDL-C水平的相关性。5年冠心病死亡或MI累积发生率LDL-C水平（mmol/L）一级预防研究（n=8）对照

9、组 干预组二级预防研究（n=16）对照组干预组Silverman MG, et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1289-97.一级预一级预防防：LDL-C每降低1 mmol/L，事件发生率降低 1.5% 95%CI, 0.5%-2.6%； P=0.008二级预二级预防防：LDL-C每降低1 mmol/L，事件发生率降低 4.6% 95%CI, 2.9%-6.4%； P0.00113ppt课件.10080604020002448 72 96 120 144 168随机后时间 (周)LDL胆固醇 (mg/dL)降低59%P0.00001绝对56mg/dl安慰剂Evol

10、ocumab(中位30mg/dl, IQR 19-46mg/dl)151050CVD, MI, 卒中,CVD, MI, 卒中UA, 冠脉血运重建14.6Sabatine MS et al. NEJM 2017;376:1713-2212.69.97.93年KM发生率 (%)HR 0.85 (0.79-0.92)P0.0001HR 0.80 (0.73-0.88)P0.000127564例接受他汀治疗、LDL-C70mg/dL的稳定性ASCVD患者LDL-C水平降低59%至中位30mg/dl他汀治疗患者的心血管终点事件减少安全且耐受良好14ppt课件. 研究目的：研究目的：探索Evolocuma

11、b预防基线hsCRP预防心血管事件的益处的一致性；研究由hsCRP和LDL-C水平界定的炎症和残余胆固醇风险的重要性 研究方法：研究方法：27, 564例使用他汀类药物治疗并LDL-C70mg/dL的稳定ASCVD患者随机接受Evolocumab vs安慰剂 (Pbo)。在基线 hsCRP分层基础上比较Evolocumab对CV死亡, MI或卒中 (MACE)的作用。多变量模型分析LDL-C和hsCRP对CV风险预测价值。86420-2中位hsCRP (mg/L)基线48周hsCRP自基线的最小自基线的最小变变化化 (-0.2mg/L)&治疗组间无差异治疗组间无差异自基线的变化P=0.

12、34P=0.72P=0.34安慰剂Erin A Bohula, et al. 2018 ACC Oral Presentation 907-06Evolocumab15ppt课件.Evolocumab对对MACE的的相对相对危危险度险度降降低低在在hsCRP各层各层是是一致一致的的，但，但绝绝对风对风险险降低降低（ARR）在在hsCRP更更20161284血运重建卒中重建3年KM率(%)2015105CV死亡,MI,卒中,UA,冠脉血运重建的3年KM率P0.0001P0.0001P0.0001 6.1P0.0001P0.0001P0.0001P0.0512.013.718.113.27.49.

13、11.71.44.27.55.12.31.812.0%8.310.58.72.12.32.23.27.4hsCRP3安慰剂Evolocumab高时幅度更大高时幅度更大Erin A Bohula, et al. 2018 ACC Oral Presentation 907-0610.4%13.7%11.9%18.1%15.5%7.4%6.6%9.1%7.1%10.2%13.2%(%)3.80CV死亡,MI,卒 CV死CVMI卒中冠脉UA 全因死亡率0hsCRP303中,UA 或冠脉 亡,MI,死亡血运(mg/L)主要终点主要终点HR 95% CI0.82(0.70-0.95)0.93(0.83-

14、1.05)0.80(0.71-0.90)ARR1.6%1.8%2.7%次要终点次要终点HR 95% CI0.81(0.66-0.99)0.87(0.75-1.02)0.73(0.63-0.85)ARR0.8%1.9%3.0%16ppt课件. 在在对对LDL-C和和hsCRP水平与水平与CV风风险险之之间间相相关关性性的的调调整整分分析析中中, LDL-C和和hsCRP均是均是MACE的的独独立立预预测测因因子子 LDL-C和和hsCRP均最低水平是均最低水平是MACE发发生率生率最最低。低。*经年龄、BMI、性别、人种、地区、既往MI、既往卒中、PAD、HTN、DM、CHF、吸烟、eGFR60

15、、高强度他汀、依折麦布、基线PEP风险风险 (按按hsCRP水平分层水平分层)即使当即使当LDL-C20mg/dL时时PEP的炎症的炎症&胆固醇风险胆固醇风险0.020.150.100.050416642000.20.51248PEP的校正*3年发生率LDL-C (加倍) 校正*HR1.09(1.05-1.14) P0.0001hsCRP (加倍) 校正*HR1.09(1.07-1.12) P0.0001PEP的校正*3年发生率 (%)313181614121086420202020-4950-6970-9910099.810.410.912.310.81212.613.214.913

16、.114.715.416.418.23N=2707LDL-C、HDL-C和log (TG)校正Erin A Bohula, et al. 2018 ACC Oral Presentation 907-0617ppt课件.在整个研究期间患者和研究者对治疗和血脂水平维持盲态 ODYSSEY Outcomes研究, 2012年11月2日-2017年11月11日期间纳入了57个国家的18, 924例患者, 这些患者在112个月内发生ACS, 且在高强 度或最大耐受剂量他汀治疗基础上LDL-C仍高于70 mg/dl, 随机分配接受alirocumab (SC, Q2W)或安慰剂 (SC, Q2W)治疗,

17、 随访48个月。 主要终点：第一次发生冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性和非致死性缺血性卒中或需要住院的不稳定型心绞痛的时间。主要终点：第一次发生冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性和非致死性缺血性卒中或需要住院的不稳定型心绞痛的时间。Schwartz GG, et al. Am Heart J 2014;168:682-689.e1.研究设计研究设计ACS后患者 (1-12个月)导入期:阿托伐他汀或瑞舒伐他汀高强度或最大耐受剂量治疗2-16周满足至少一项血脂入组标准Alirocumab SC Q2W安慰剂 SC Q2W随机分组Gregory G, et al. 2018 ACC Late-

18、Breaking Clinical Trials 401-0818ppt课件. 排除提前终止治疗或盲态更换为安慰剂治疗后的LDL-C值 约75%积极治疗时间 (月)为75mg剂量 实际治疗分析显示实际治疗分析显示, 随访随访48个月时个月时, 与安慰剂组相与安慰剂组相比比, alirocumab组组LDL-C降幅降幅为为54.7% (101.4 mg/dl vs. 53.3 mg/dl)01059075604530150481216202428随机化后时间 (月)3236404448平均LDL-C (mg/dL)37.693.342.396.453.3101.4 55.7mg/dL-62.7%

19、 54.1mg/dLGregory G, et al. 2018 ACC Late-Breaking Clinical Trials 401-08-61.0% 48.1mg/dL-54.7%Alirocumab安慰剂两组两组LDL-C水平变化水平变化19ppt课件. 主要有效性终主要有效性终点点 (MACE：冠心病死亡、非致死：冠心病死亡、非致死性性心肌心肌梗梗死、死、致致死性死性和和非致非致死死性卒性卒中中或需或需要要住院住院的不稳定型心绞痛的不稳定型心绞痛)风险显著降低风险显著降低15% (P = 0.0003)MACE：冠心病死亡、非致死性MI、缺血性卒中或需要住院的不稳定型心绞痛*基于

20、累积发生率Gregory G, et al. 2018 ACC Late-Breaking Clinical Trials 401-0800MACE (%)369Alirocumab (n=9462)1215ARR* 1.6%12随机化后时间 (年)34HR 0.85(95% Cl 0.78, 0.93)P=0.0003安慰剂 (n=9462)主要疗效终点：主要疗效终点：MACE20ppt课件. 首次报告了首次报告了PCSK9抑制剂的全因死亡抑制剂的全因死亡率率获益获益 (HR=0.85, P = 0.026)。安全性方面。安全性方面, Alirocumab组组 除注射部位轻微反应外除注射部位

21、轻微反应外, 整体安全性良好。整体安全性良好。*标称P值基于累积发生率Gregory G, et al. 2018 ACC Late-Breaking Clinical Trials 401-0800全因死亡率 (%)1.534.5安慰剂 (n=9462)6全因死亡全因死亡7.512随机化后时间 (年)34ARR 0.6%HR 0.85(95% Cl 0.73, 0.98) P=0.026*Alirocumab (n=9462)*标称P值基于累积发生率21ppt课件.他汀与他汀与PCSK9抑制剂抑制剂 获益均源获益均源自自LDL-C绝对降幅及持续治疗时长绝对降幅及持续治疗时长2.0PCSK9抑

22、制剂与他抑制剂与他汀汀的比较的比较 (按治疗时长按治疗时长)50%0.50%1.01.510%20%30%40%-10%主要血管事件降低比例 (95% Cl)LDL胆固醇降幅 (mmol/L)4年治疗 3年治疗2年治疗1年治疗IMPROVE-ITWOSCPSCARELIPIDHPS4SFOURIER, ODYSSEY, SPIRE-2的的Meta 分析分析(HR 0.85, 95% Cl 0.81- 0.89；N=57109, 5141例事件；加权平均随访例事件；加权平均随访期期为为25.7个个月月)Ference BA, et al. Eur Heart J. 2017; DOI: 10.1

23、093/eurhearti/ehx45022ppt课件.样本量样本量LDL-C每降低每降低1 mmol/L的的RR (Cl)年 他汀0-1 年1-2 年治疗组对照组845738235284565821060.91 (0.85-0.97)0.78 (0.73-0.85)0.852 (0.81-0.90)PCSK9 mAbs (SPIRE-2, FOURIER, ODYSSEY)0.5LDL-C降低更好0.751.25LDL-C降低更差1第一年RR与1-2+年RR之间的异质性检验: p0.001Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Lance

24、t. 2010 376:1670-81CTT和和PCSK9：效应量：效应量 (根据治疗年根据治疗年数数)0-1年28550285590.90 (0.84-0.96)1-2年23234232540.80 (0.75-0.86)0.851 (0.81-0.89)23ppt课件. REVEAL研究对闭塞性血管病患者中位随访4.1年发现, 与对照组相比, CETP抑制剂anacetrapib组HDL-C水平升高43 mg/dl (104%), LDL-C水平进一步降低26 mg/dl (41, 直接法), 非HDL-C降低18；主要终点 (冠脉死亡、心肌梗死或冠脉血运重建)风险降低9；次 要终点 (冠

25、脉死亡和心肌梗死)风险降低 11%。01051015234随访时间 (年)The HPS3/TIMI55-REVEAL Collaborative Group. N Engl J Med 2017; 377:1217-1227RR 0.91 (0.85 to 0.97)P=0.004Anacetrapib安慰剂Anacetrapib1640 (10.8%) 安慰剂1803 (11.8%)伴有事件的患者 (%)主要终点：主要冠脉事件 (冠脉死亡、心肌梗死或冠脉血运重建)24ppt课件.获益主要来自其降低获益主要来自其降低非非HDL-C效效应应, 而与升高而与升高HDL-C无关无关冠脉死亡或心肌梗

26、死风险与冠脉死亡或心肌梗死风险与非非HDL-C绝对下降比例呈正相绝对下降比例呈正相关关 综合分析REVEAL研究各血脂指标降幅与终点获益, 并与胆固醇治疗研究者协作组 (CTT)荟萃分析结果进行拟合发现, 该研究非HDL-C降幅和主要冠脉事件获益与CTT荟萃分析结果一致, 因此研究获益主要来自其降低LDL-C的效应, 而非升高HDL-C效应, 再次印证了胆固醇理论。020%15%10%5%0%25%30%35%风险降低比例1020304050非HDL胆固醇绝对降低 (mg/dl)Christopher P. Cannon , et al. 2018 ACC Oral Contributions

27、 911-106070REVEAL+43 mg/dlHDL-C更多vs.更少-0.2 mg/dl HDL-C(5项研究)他汀vs.对照组+1.6 mg/dl HDL-C (17项研究)他汀vs.对照组+1.3 mg/dl HDL-C(4 项研究)25ppt课件.Jung-Hee Lee, et al. 2018 ACC Poster 1287-247在总体人群中, 两组间MACCEs相似 (5.7 vs. 6.4, p = 0.382)。即使在倾向评分匹配 后, 两组间MACCEs发生率 (5.7vs. 5.3, p= 0.321)也没有显著差异。1年随访的临床结局年随访的临床结局在多变量分析

28、中, 12个月时达到LDL-C70mg/dL是降低MACCEs独立预测因素 (HR 0.75, 95CI 0.62-0.91, P = 0.003) , 其他独立预测因素还有年龄、高血 压、糖尿病、先前的AMI和多支血管病变。MACCEs的的Cox比例风险回归模型比例风险回归模型变量变量总人群总人群倾向评分匹配人群倾向评分匹配人群高强度他汀(n=3808)中/低强度他汀(n=8031)P值高强度他汀(n=3808)中/低强度他 汀 (n=3808)P值MACE204 (5.7)479 (6.4)0.382204 (5.7)188 (5.3)0.321心源性死亡83 (2.3)222 (3.0)

29、0.04883 (2.3)75 (2.1)0.666MI21 (0.7)61 (0.9)0.43121 (0.7)31 (0.9)0.507TLR66 (2.0)132 (1.9)0.25266 (2.0)66 (1.9)0.497卒中28 (0.8)59 (0.8)0.91928 (0.8)15 (0.4)0.151全因死亡率86 (2.4)240 (3.2)0.01386 (2.4)82 (2.3)0.802单变量分析单变量分析多变量分析多变量分析HR (95% CI)P值HR (95% CI)P值年龄1.038 (1.032-1.044)0.0011.031 (1.024-1.038)0

30、.001男性0.673 (0.579-0.781)0.0011.005 (0.854-1.182)0.953高血压1.690 (1.461-1.954)0.0011.195 (1.024-1.395)0.024血脂异常0.897 (0.714-1.126)0.348糖尿病1.915 (1.660-2.209)0.0011.591 (1.372-1.845)0.001既往MI2.046 (1.668-2.509)0.0011.701 (1.384-2.091)0.001心衰2.123 (1.346-3.347)0.0011.343 (0.849-2.124)0.208脑血管疾病1.665 (1.

31、314-2.110)0.0011.165 (0.815-1.482)0.215多支血管病变 1.612 (1.397-1.861)0.0011.369 (1.183-1.583)0.001高强度他汀0.934 (0.802-1.088)0.382达到LDL-C700.704 (0.583-0.851)0.0010.749 (0.620-0.906)0.00326ppt课件.高强度他汀有助于高强度他汀有助于LDL-C达标达标高强度他汀0中/低强度他汀2040608010054.5%45.1%P0.001(%)1年随访期达到LDL-C70mg/ dL6AMI后时间 (月)累积MACE率 (%)00

32、.000.100.2012P=0.321中/低强度他汀 (n=3808)高强度他汀 (n=3808)P=0.666累积心源性死亡率 (%)00.000.100.206AMI后时间 (月)12中/低强度他汀 (n=3808)高强度他汀 (n=3808)PS匹配人群的匹配人群的KM生生存曲线存曲线结论：结论：该研究表明该研究表明, 达到达到LDL-C70mg/ dL是韩国是韩国AMI患者临床事件降低患者临床事件降低的的重要重要因因素之一素之一Jung-Hee Lee, et al. 2018 ACC Poster 1287-24727ppt课件.小结小结FOURIER 、ODYSSEY outco

33、mes、REVEAL等非他汀研究均是在使用他汀基础上的治疗, 反映了他汀类药物在ASCVD防治中的基石地位, 与CTT研究对比分析发现患者临床终点获益来源于LDL-C绝对降幅及持续治疗时长FOURIER研究分析发现LDL-C和hsCRP均是MACE的独立预测因子LDL-C达标显著改善STEMI患者血管内皮功能亚洲人群研究发现, 12个月时实现LDL-C70mg/dL是降低MACCEs独立预测因素；高强度他汀有助于LDL-C达标28ppt课件.2. LDL-C仍是治疗的主要靶点仍是治疗的主要靶点3. 特殊人群他汀使用新进展特殊人群他汀使用新进展PCI围术期目录目录1. 血脂管理现状血脂管理现状2

34、9ppt课件.研究目的：确定急性冠状动脉综合征经皮介入治疗前负荷剂量的阿托伐他汀是否能有效减少主要心血管事件 (MACE)研究方法：预处理组 (n=2087)： PCI 前接受阿托伐他汀负荷剂量 (80 mg), PCI 术后24 小时内再次接受阿托伐他汀负荷剂量 (80 mg), 后接受每日阿托伐他汀40mg 治疗, 持续 30 天安慰剂组 (n=2104)： PCI 前接受安慰剂, PCI 术后 24 小时内再次接受安慰剂, 后接受每日阿托伐他汀 40mg 治疗, 持续 30 天主要终点：主要终点：30 天天 MACE 事件发生率事件发生率 (全因死亡率、非致死性急性心肌梗死、卒中、或缺血

35、复发导致紧急血运重全因死亡率、非致死性急性心肌梗死、卒中、或缺血复发导致紧急血运重建建)研究流程图研究流程图年龄18岁、拟行PCI的ACS患者随机分组阿托伐他汀阿托伐他汀PCI前80mg, PCI后24小时80mg阿托伐他汀40mg/d治疗30天传统治疗传统治疗PCI前安慰剂, PCI后24小时安慰剂阿托伐他汀40mg/d治疗30天主要终点主要终点:30天天MACE (全因死亡、非致死性心梗、卒中或导致紧急血运重建的复发性缺血)Otvio Berwanger, 2018 ACC Oral Presentation 404-1630ppt课件. 两组主要终两组主要终点点 (30 天全因死亡率、非

36、致死性急性心肌天全因死亡率、非致死性急性心肌梗梗死、死、卒卒中、中、或或缺血缺血复复发导发导致致紧急血紧急血运重建运重建)的累积发生率并无显著差异的累积发生率并无显著差异 (HR 0.88, 95%CI 0.69-1.11； p=0.27)912 1518时间 (天)0362124 27301614121086420累积MACE发生率 (%)HR 0.88 (95% Cl, 0.69-1.11); p=0.27安慰剂 (n=2104)阿托伐他汀 (n=2087)Otvio Berwanger, 2018 ACC Oral Presentation 404-1631ppt课件. 主要终点：PCI术后30天内主要不良心脏事件 (心脏死亡, 心肌梗死或意外血管血运重建)的发生率ISCAP 研究主要终点：研究主要终点：PCI术后术后30天内天内MACE发生率发生率ALPACS和和ISCAP研究阿托伐他汀较对照组均未带研究阿托伐他汀较对照组均未带来来30天内心血管获天内心血管获益益 主要终点：与对照组相比, 阿托伐他汀组患者PCI术后30天内的MACE (死亡、心梗、靶血管重建)发生率无显著差异ALPACS研究主要终点研究主要终点：PCI术后术后30天内天内MACE发生率发生率3