急诊科如何应用心脏生化标志物早期诊断ACS

1、急诊科如何应用心脏生化标志物早期诊断ACS急性冠脉综合征(ACS)包括ST段抬高心梗(STEMI)、非ST段抬高心梗 (NSTEMD和不稳定型心绞痛(UA)三类。ACS的诊断除根据临床症状和体征外,1218导联心电图很重要。发病后10 分钟行12导联心电图检查可使91%的STEMI明确诊断，但心电图检查对UA或 NSTEMI不敏感。UA和NSTEMI二者病因相同，临床表现都有胸痛心电图都有 ST段压低或T波变化，其不同点在于NSTEMI的缺血已造成足够量的心肌损害, 以至于血中可检测到心肌损伤的生化标志物如肌钙蛋白I(cTnl).肌钙蛋白 T(cTnT)和心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB),而

2、UA则没有。由此看出，生化标志 物在确定ACS，性质和分层方面具有重要的意义。作为一个理想的诊断工具，心脏生化标志物应具备以下条件:在心肌中呈 高浓度而在非心肌组织中没有，心肌损伤后能快速释放入血,所测浓度与心肌损伤 范围呈正比，在血液中持续存在，有足够的时间窗以供检测。心脏生化标志物的临床应用如下：诊断:心脏生化标志物升高可进一步证实心电图对STEMI的诊断，并鉴别UA和NSTEMI,此时常用cTnl、CK-MB和肌红蛋白;诊断再梗死:由于cTnl在血中持续时间较长，难以鉴别新旧梗死，此时CK-MB或肌红蛋白较为适宜；其他:ACS风险评估可用cTnl,再灌注监测可用cTnl和肌红蛋白才旨导治

3、疗 可用cTnIo主要心脏生化标志物CK-MB：98%99%存在于心肌，少量分布于小肠、骨骼、舌、子宫、肝和前列腺，肺栓 塞、休克或糖尿病时可呈阳性。CK-MB分MB1和MB2两个亚型。 MB2/MB1>1.5诊断急性心梗的敏感性,24 h>59%,46 h>92%,特异性为 95%。溶栓时若CK-MB酶峰前移，则标志着再灌注。心脏肌钙蛋白(cTn):cTn分cTnT、cTnl和cTnC三个亚型。现已可使用单克隆抗体免疫测定法测定cTnT和cTnIo cTnl仅存在于心肌中, 在健康人中测不到，诊断急性心梗的特异性和敏感性均为100%。cTnT在肌营养 不良、多发性肌炎和肾脏

4、功能不全时可以升高，故会出现假阳性。cTnl是一种理 想的心肌细胞损伤特异性标志物,其特异性好于cTnT,且分子量也小于cTnT,故在 心梗发病时比cTnl早释放入血。cTnl浓度与预后相关，在评估预后方面较临床症状、入院心电图表现和出院前运动试验结果为优。cTnl阳性而CK-MB阴性提示 微灶梗死。肌红蛋白：肌红蛋白从坏死心肌中释放的速度快于CK-MB和cTn,但缺乏特异性。胸痛 48小时、肌红蛋白增高而心电图无变化时不能诊断急性心梗，需要CK-MB、 cTnl或cTnT支持，但肌红蛋白阴性有助于排除急性心梗。心肌脂肪酸结合蛋白(HFABP):HFABP是分子量为5 kD的心肌细胞胞质蛋 白

5、,心肌受损时释放入血，急性心梗时13小时开始升高,8小时达峰,1224小时 恢复正常。综合考虑HFABP和cTnl可早期诊断急性心梗，但HFABP正常值范 围及诊断急性心梗的临界值到目前仍未确定。心脏生化标志物的评价在急诊科对于疑似缺血性胸痛时，除细致询问病史、症状和体检之外,12导联 心电图是最容易做到的,它诊断STEMI的准确率约为91%。当胸痛伴有ST段压低、T波改变但无明显Q波时应做心脏生化标志物检查, 这将有助于区别UA和NSTEMI。cTnl、cTnT、肌红蛋白和CK-MB均有助于诊 断心梗，但三者略为不同。当症状发作36 h时,肌红蛋白优于CK-MB和cTn,但仅凭肌红蛋白的升高不能确诊心梗，而需要其他指标来证实，但肌红蛋白阴性能 排除心梗。在症状发作7 h之后,cTn和CK-MB优于肌红蛋白，而cTn的敏感性、特异性均更高。肌红蛋白和（或）CK-MB检测在发现再梗方面较有优势。cTn和CK-MB