2017年12月运行病历质量质控统计通报(1)_第1页
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2017年12月运行病历质量质控统计通报(1)_第3页
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文档简介

1、二0一七年12月运行病历质量检查分析各科室:为规范各科室病历书写行为,提高病历书写质量,保障医疗质量和医疗安全。12月份质控科对通过下临床科室和医院后台系统抽查等形式,对运行病历进行检查,本期检查中,全院各临床科室共抽查运行病历386份,书写合格病历356份,书写合格率为92.2%,较上月合格 率(90.8%)提高了 1.4%。检查结果显示,运行病历质量较上月有所提高,现将具体情况通报 如下:科 室内科内科普外科骨 科妇 产 科儿 科新 生 儿眼 科耳 鼻 喉理 疗 科急诊 科重症医学科皮肤 科血 透 室合计抽查运行病历数537338305783209-610313386书写合格数506933

2、265682189-35113356书写缺陷病历数34541120-3520030书写合格率94.94.86.86.98.98.890.100-50%50%33.100%100%92.2%3%5%8%7%2%0%3%各科室存在的具体问题大致总结如下:1、外科病历对术前小结、上级医师 48h查房记录、手术记录、术后小结未按时完成书写 且术后小结中未写手术开始时间、持续时间、术中出血量、输液量、用药情况等。2、内科、新生儿科、理疗科等科室病历中存在问题:入院记录、现病史填写不全,主诉 描述不准确,查体记录不全,上级医师查房记录无鉴别诊断分析,详细地址未写到村组。3、急诊病历中存在门诊病历未记录患者

3、去向,药物过敏史、工作单位未填写,主诉描述 不准确或描述不全,出院时病情未记录等问题。4、手术风险评估表内手术风险评估未总分, 委托书未写代签,入院后石膏托治疗无记录。5、知情告知不及时,知情同意书签署不规范。6、各种记录打印和签字不及时。存在问题分析:运行病历书写不规范原因运行病历书写合格率持续改进措施:1、提高个人责任意识对及病历书写规范的学习,强化病历书写质量的重视2、各级医师做好病历的分级质控。3、科室加强病历书写内涵质量的考核。4、逐步完善电子病历系统。对比分析:11月、12月运行病历书写合格率统计情况科 室内科内科普 外 科骨 科妇 产 科儿 科新 生 儿眼 科耳 鼻 喉理 疗 科

4、急诊 科重症医学科皮肤 科血 透 室合计94.90.84.83.95.95.210090.10011月书写合格率-50%60%100%50%90.8%4%4%6%3%9%9%12月书写合格率94.94.86.86.98.98.890.100-50%50%33.100%100%92.2%3%5%8%7%2%0%3%1 OO.QO发 今o-oo冤 BO.g% 70.00% 50.00% 504O.£X>% 3O.OO 盟内科内 料骨科 普外5妇 产 科JL 科新生儿科眼 科急 诊 科ICU皮瞌科血 透 室小 口 计11月份后合格率94.90.8* 83,95.95.1 090.50501 0105090. 1 2月份书写合格率94.94.SS. SG.98,98.901O505033.101 O92.从上述统计图可以发现内科二病区、普外科、骨科、妇产科、儿科、眼科、血透室运行病历书写合格率均较11月份有所提高,只有新生儿科、急诊科、重症医学科较11月份有所下 降,并对所发现问题已反馈科室整改。11月、12月运行病历书写合格率1 1月 份后合格率1 2月 份布写合格率QCLR限今2-20笈92.50%92.00%91.50%91

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