休克病人的护理详解

1、 休克的护理休克的护理 血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？休克的概念休克的概念经典症状描述经典症状描述意识障碍意识障碍紫绀紫绀脉压减少脉压减少血压下降血压下降脉搏细速脉搏细速皮肤苍白湿冷皮肤苍白湿冷尿少尿少 休克是机体由于各种病因引起休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减有效循环血量锐减、组织灌注不足组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。受损的综合征。 休克的概念休克的概念 有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克休克 综合征综合征休克分期休克分期 引起休克的原因虽不同，

2、但都具有共同的引起休克的原因虽不同，但都具有共同的病理生理基础，根据血流动力学和微循环病理生理基础，根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程变化规律，休克的发展过程一般分一般分3 3期期 休克代偿期休克代偿期又称微循环收缩期、缺血缺氧又称微循环收缩期、缺血缺氧期。期。 休克期休克期又称淤血缺氧期或微循环扩张期又称淤血缺氧期或微循环扩张期 休克晚期休克晚期又称又称C C期期休克的分休克的分类类临床上常按病因不同分为五类临床上常按病因不同分为五类 低血容量休克低血容量休克大量出血、失水（严重吐泻、糖尿病酸中大量出血、失水（严重吐泻、糖尿病酸中毒、大量利尿、严重烧伤）或创伤引起。大量血液、血毒

3、、大量利尿、严重烧伤）或创伤引起。大量血液、血浆或水分的丢失使血容量突然减少浆或水分的丢失使血容量突然减少30%40%30%40%甚至更多，致甚至更多，致静脉压减低，回心血量减少，心排血量减少，血压降低静脉压减低，回心血量减少，心排血量减少，血压降低和组织灌注不足。和组织灌注不足。 感染性休克感染性休克也称中毒性、败血症，有化脓感染引起的称也称中毒性、败血症，有化脓感染引起的称脓毒性休克脓毒性休克 心源性休克心源性休克由于心脏排血功能急剧下降所致由于心脏排血功能急剧下降所致 神经性休克由外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等引起神经性休克由外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等引起 过敏性休克过敏性休克对

4、药物或血清制剂过敏所致。对药物或血清制剂过敏所致。 常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。 致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快心肌收缩力加强脉搏细速脉压减少腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量减少肛温降低儿茶酚胺分泌皮肤缺血 脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安注意注意: : 血压变化，可正常、可降低血压变化，可正常、可降低（1）休克早期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）7休克早期休克早期 表现：在原发病症状和体征为主情况下

5、，表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚血压尚正常，甚至稍高或稍低正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）量减少。（一旦血压降低往往已非早期）8亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌 流。流。毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张肾

6、淤血回心血量 淤血血细胞粘附 心输出量 肾血流量 动脉血压 脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀出现花斑 （2）休克期（微循环扩张期）休克期（微循环扩张期） 休克中期休克中期 表现：患者烦躁，表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压迟缓，血压9070mmHg9070mmHg，脉压差小于，脉压差小于 20mmHg,20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，有高热病人

7、体温骤降，大汗，血压骤降血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。期。 （3）休克晚期（微循环）休克晚期（微循环 亦称休克难治期、亦称休克难治期、DICDIC期，此期特点不灌期，此期特点不灌不流。不流。 微循环内血压粘稠呈高凝状态微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集血小板聚集 DICDIC发生发生 促发内凝血促发内凝血及外凝血系统及外凝血系统 形成广泛的微血栓形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多凝血因子消耗过多 MODS11分期分期休克早期休克早期休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清

8、楚清楚 烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显非常明显非常明显皮肤粘膜皮肤粘膜苍白苍白 发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏100100次次/ /分分 有力有力100-120100-120次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压909070mmHg70mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不到或测不到周围周围 循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常迟缓充盈非

9、常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)代谢变化代谢变化 组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，以无氧酵解供能，ATPATP减少减少丙酮酸和丙酮酸和乳酸产生过多乳酸产生过多代谢性酸中毒代谢性酸中毒蛋白蛋白分解加速分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；量增加； 代谢性酸中毒代谢性酸中毒影响细胞膜的屏障功影响细胞膜的屏障功能能钠钠- -钾泵失调钾泵失调细胞膜受损时释放细胞膜受损时释放自溶酶自溶酶组织蛋白酶组织蛋白酶 组织蛋

10、白分解组织蛋白分解生成多种活性肽生成多种活性肽 进一步加重休克。进一步加重休克。13 休克时细胞与内脏器官继发性损害休克时细胞与内脏器官继发性损害（1 1）细胞：缺氧）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死、溶酶体膜破裂、坏死（2 2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭力下降和心功能衰竭（3 3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降氧分压下降, , 引起紫绀、进行性呼吸困难引起紫绀、进行性呼吸困难（4 4）肾脏：急性肾功能衰竭）肾脏：急性肾功能衰竭（5 5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高）脑：脑缺

11、氧、水肿、颅内压增高（6 6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染（7 7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷14 休克的监测休克的监测 重要性重要性 了解病情的严重程度了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果病情观察重点内容病情观察重点内容尿液尿液皮肤皮肤颈静脉颈静脉甲床甲床粘膜粘膜脉搏脉搏神志状态神志状态周围静脉周围静脉呼吸呼吸观察内容观察内容一般监测一般监测1 1 神志神志 反映脑灌注反映脑灌注2 2 皮肤温度及色泽皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血压血压 持续下降，收缩压持续下降，收缩压90mmHg90mmH

12、g， 脉压差脉压差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 整体循环情况整体循环情况 5 5 尿量尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，提示休克存在。，提示休克存在。6 6 血色素或血球压积血色素或血球压积特殊监测特殊监测1 1 心电图心电图（ECGECG）2 2 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）3 3 动脉血气分析动脉血气分析（gases analysis of gases analysis of artery bloodartery blood）CVP监测意义 CVPC

13、VP指右心房或胸腔段静脉内的压指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。力，反映血容量和右心功能情况。 正常值：正常值：6-12cmH6-12cmH2 2O O CVPCVP5cmH5cmH2 2O,O,提示血容量不足；提示血容量不足； CVPCVP15cmH15cmH2 2O O提示心功能不全，提示心功能不全， CVPCVP20cmH20cmH2 2O O提示充血性心力衰竭。提示充血性心力衰竭。19CVPCVP血压血压 原因原因处理原则处理原则 低低 低低血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 低低 正常正常血容量相对不足血容量相对不足 适当补液适当补液 高高 低低心功

14、能不全或血心功能不全或血容量过多容量过多强心，利尿，纠强心，利尿，纠酸，扩张血管酸，扩张血管 高高 正常正常容量血管收缩容量血管收缩扩张血管扩张血管 正常正常 低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液试验补液试验20休克的处理原则休克的处理原则1 1）一般）一般紧急措施紧急措施 积极处理原发病及创伤，积极处理原发病及创伤，控制出血（加控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）；压包扎、上止血带、休克裤）； 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 采取采取休克卧位休克卧位 保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被21( (2 2) )补充血容量补充血容量 失血补血，失水补水，丢多少补多

15、少，失血补血，失水补水，丢多少补多少，先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。 常用胶体液有：右旋糖酐、常用胶体液有：右旋糖酐、706706代血浆、代血浆、贺斯、血浆等。贺斯、血浆等。223 3）积极处理原发病：恢复有效循环血容量）积极处理原发病：恢复有效循环血容量4 4）纠正酸碱失衡：）纠正酸碱失衡：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠5 5）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、间羟胺间羟胺6 6）DICDIC治疗：小剂量肝素抗凝治疗治疗：小剂量肝素抗凝治疗7 7）激素及其他药物应用）激素及其他药物应用23休克的护理休克的护理 一般护理一般护理 病情评估与护理病情评估与

16、护理 液体复苏的护理液体复苏的护理休克的护理休克的护理 卧位卧位 为利于休克患者血液循环，为利于休克患者血液循环，畅通气道和便于呕吐物流出，防止畅通气道和便于呕吐物流出，防止窒息及吸入性肺炎，应使患者取窒息及吸入性肺炎，应使患者取平平卧位或中凹卧位，即头偏向一侧，卧位或中凹卧位，即头偏向一侧，抬高头胸部抬高头胸部1010 20 20，抬高下肢，抬高下肢2020 30 30以促进静脉回流，增加以促进静脉回流，增加回心血量（疑有脊柱损伤时禁用此回心血量（疑有脊柱损伤时禁用此体位）。并注意体位）。并注意尽量减少对患者的尽量减少对患者的搬动，保持安静。搬动，保持安静。休克的护理休克的护理 吸氧吸氧 休

17、克患者均存在不同程度休克患者均存在不同程度的低氧血症，通常以的低氧血症，通常以鼻导管吸氧鼻导管吸氧（2 6L/min2 6L/min）或面罩供氧，）或面罩供氧，必要必要时可进行人工加压呼吸或呼吸机辅时可进行人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。如有痰液，应及时助呼吸。如有痰液，应及时吸痰吸痰，以保持以保持呼吸道通畅，呼吸道通畅，保证氧疗效果。保证氧疗效果。休克的护理休克的护理 保暖保暖 注意四肢和躯干的注意四肢和躯干的保暖保暖，适，适当加盖棉被、毛毯但对高热患者应当加盖棉被、毛毯但对高热患者应降温，以降温，以物理降温物理降温为主，以免因药为主，以免因药物降温导致出汗过多而加重休克，物降温导致出汗过多而

18、加重休克，尤其对尤其对低血压和低血容量者绝对忌低血压和低血容量者绝对忌用药物降温用药物降温。头部可置冰帽，以降。头部可置冰帽，以降低脑代谢，保护脑细胞。低脑代谢，保护脑细胞。休克的护理休克的护理 及早建立静脉通道及早建立静脉通道 快速建立有效快速建立有效的的静脉输液通道是扩充血容量的先静脉输液通道是扩充血容量的先决条件，并可同时抽血进行血型检决条件，并可同时抽血进行血型检查及配血。一般应选用粗针头或套查及配血。一般应选用粗针头或套管针，建立管针，建立两条或两条以上的静脉两条或两条以上的静脉通道，通道，以保障扩容治疗和各类药物以保障扩容治疗和各类药物的即使使用，其中的即使使用，其中一条应为深静脉

19、，一条应为深静脉，以供监测中心静脉压。以供监测中心静脉压。 休克的护理休克的护理 镇静止痛镇静止痛 剧烈疼痛可引起和加剧烈疼痛可引起和加重休克，因此，对创伤性休克、神重休克，因此，对创伤性休克、神经源性休克、急性心肌梗死引起的经源性休克、急性心肌梗死引起的心源性休克等患者，应注意及时控心源性休克等患者，应注意及时控制剧烈疼痛，遵医嘱使用相应药物制剧烈疼痛，遵医嘱使用相应药物。休克的护理休克的护理 预防感染预防感染 观察与感染有关的征观察与感染有关的征象，做好血、尿标本的收集和送检，象，做好血、尿标本的收集和送检，监测白细胞计数和分类情况，做好监测白细胞计数和分类情况，做好伤口、静脉切口、静脉留

20、置导管、伤口、静脉切口、静脉留置导管、导尿管、气管插管、切开等的护理。导尿管、气管插管、切开等的护理。休克的护理休克的护理 （二）病情评估与护理（二）病情评估与护理 1.“1.“看看” ” 观察意识、呼吸、肤观察意识、呼吸、肤色。色。 2.“2.“摸摸” 触摸脉搏、四肢及皮触摸脉搏、四肢及皮肤的温度与湿度。肤的温度与湿度。 3.“3.“查查” 检查受伤部位、数目、检查受伤部位、数目、大小、出血情况。大小、出血情况。 4.“4.“测测” 测量血压、尿量。测量血压、尿量。 休克的护理休克的护理 1.“1.“看看”观察意识、呼吸、肤色。观察意识、呼吸、肤色。（1 1）意识：）意识：患者的意识状况常反

21、映神经中枢的血液灌注。在休克患者的意识状况常反映神经中枢的血液灌注。在休克早期早期，脑组，脑组织缺血缺氧尚不明显，常表现为织缺血缺氧尚不明显，常表现为烦躁不安、紧张、激动烦躁不安、紧张、激动等植物神经兴奋症状；等植物神经兴奋症状；此时需耐心劝慰患者，使之积极配合治疗护理。若休克进一步发展，此时需耐心劝慰患者，使之积极配合治疗护理。若休克进一步发展，脑组织脑组织严重缺血缺氧，严重缺血缺氧，神经细胞功能受到抑制，则可表现为神经细胞功能受到抑制，则可表现为表情淡漠、意识模糊甚表情淡漠、意识模糊甚至昏迷；至昏迷；此时应给予此时应给予适当约束，加用床挡以防坠床。适当约束，加用床挡以防坠床。（2 2）呼吸

22、：早期）呼吸：早期由于缺氧和代谢性酸中毒，由于缺氧和代谢性酸中毒，呼吸深快；晚期呼吸深快；晚期由于呼吸中枢受由于呼吸中枢受抑制，抑制，呼吸浅慢甚至不规则。呼吸浅慢甚至不规则。（3 3）肤色：）肤色：观察肤色常用的部位是面颊、口唇和甲床。皮肤颜色观察肤色常用的部位是面颊、口唇和甲床。皮肤颜色由红润转为由红润转为苍白苍白是休克的是休克的重要体征重要体征，反映外周血管收缩，血流量减少；若口唇和（或）反映外周血管收缩，血流量减少；若口唇和（或）甲床发绀则说明微循环瘀滞，休克在继续恶化；皮肤有出血点或瘀斑，提示甲床发绀则说明微循环瘀滞，休克在继续恶化；皮肤有出血点或瘀斑，提示可能发生可能发生DICDIC

23、。肤色的改变往往出现在血压、脉搏变化之前，而恢复则在其后，肤色的改变往往出现在血压、脉搏变化之前，而恢复则在其后，应注意仔细观察。应注意仔细观察。休克的护理休克的护理 2. “2. “摸摸” ” 触摸脉搏、四肢及皮肤的温触摸脉搏、四肢及皮肤的温度与湿度。度与湿度。 （1 1）脉搏：）脉搏：休克时脉率增快常出现在血压下降之前，休克时脉率增快常出现在血压下降之前，随着病情恶化，脉率加速，脉搏变为细弱甚至触不到。随着病情恶化，脉率加速，脉搏变为细弱甚至触不到。若脉搏逐渐增强，脉率转为正常，脉压由小变大，提示若脉搏逐渐增强，脉率转为正常，脉压由小变大，提示病情好转。病情好转。 （2 2）肢端温湿度：）

24、肢端温湿度：肢端温度降低和肢端与躯体温差加肢端温度降低和肢端与躯体温差加大，是因周围血管收缩，血流量减少所致。休克早期，大，是因周围血管收缩，血流量减少所致。休克早期，仅有手足发凉，干燥或潮湿，若温度降低范围扩大，延仅有手足发凉，干燥或潮湿，若温度降低范围扩大，延及肘及膝部以上，四肢湿冷或伴出冷汗，表示休克程度及肘及膝部以上，四肢湿冷或伴出冷汗，表示休克程度加重。温差的缩小或加大，可作为判断周围循环血液灌加重。温差的缩小或加大，可作为判断周围循环血液灌注状态的参考。注状态的参考。休克的护理休克的护理3. “3. “查查”检查受伤部位、数目、大小、出检查受伤部位、数目、大小、出血情况。血情况。由

25、于休克患者病情危重，护士常由于休克患者病情危重，护士常忙于抢救而忽视对伤口的细致观察。值得忙于抢救而忽视对伤口的细致观察。值得注意的是，不少休克患者，其休克本身，注意的是，不少休克患者，其休克本身，与伤口的继发性出血、大量渗血、化脓感与伤口的继发性出血、大量渗血、化脓感染、骨折端压迫疼痛等有直接因果关系。染、骨折端压迫疼痛等有直接因果关系。因此，应注意仔细检查患者的受伤部位、因此，应注意仔细检查患者的受伤部位、数目及大小，经常观察伤口有无出血、肿数目及大小，经常观察伤口有无出血、肿胀，分泌物颜色、气味，有无气泡等，发胀，分泌物颜色、气味，有无气泡等，发现异常，及时报告医生。现异常，及时报告医生

26、。休克的护理休克的护理4. “4. “测测”测量血压、尿量。测量血压、尿量。（1 1）血压：低血压是诊断休克的一个重要指标，但不是一个早期）血压：低血压是诊断休克的一个重要指标，但不是一个早期指标。指标。休克早期血压变化不明显，收缩压尚能维持在正常范围内；休克早期血压变化不明显，收缩压尚能维持在正常范围内；但由于周围血管收缩，舒张压升高更为明显，因而脉压差减小，但由于周围血管收缩，舒张压升高更为明显，因而脉压差减小，这是休克早期特征性的血压变化。当休克进入失代偿期，血压明这是休克早期特征性的血压变化。当休克进入失代偿期，血压明显下降。临床常用休克指数（脉率与收缩压的比值）来判断休克显下降。临床

27、常用休克指数（脉率与收缩压的比值）来判断休克的严重程度。的严重程度。休克指数正常值为休克指数正常值为0.50.5，若上升至，若上升至1.0 1.51.0 1.5时患者时患者即以处于休克状态，而达即以处于休克状态，而达2.02.0以上时，患者已处于严重休克状态。以上时，患者已处于严重休克状态。（2 2）尿量：是反映肾脏血液灌流情况的重要指标之一，）尿量：是反映肾脏血液灌流情况的重要指标之一，借此也可借此也可反映生命器官血液灌流情况。反映生命器官血液灌流情况。休克时应及早留置导尿管，观察每休克时应及早留置导尿管，观察每小时尿量，小时尿量，并测定尿液比重、并测定尿液比重、pHpH及有无蛋白及管型等。

28、若尿量每及有无蛋白及管型等。若尿量每小时少于小时少于25ml25ml，比重增加表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足；，比重增加表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足；若血压正常，但尿量少，比重降低，则应警惕急性肾衰竭的发生，若血压正常，但尿量少，比重降低，则应警惕急性肾衰竭的发生，应注意控制输液量。应注意控制输液量。如尿量稳定在每小时如尿量稳定在每小时30ml30ml以上时，表示休克以上时，表示休克纠正。纠正。休克的护理休克的护理 （三）液体复苏的护理（三）液体复苏的护理 液体复苏时护士液体复苏时护士不仅需遵医嘱迅速建立输液通道并保持输不仅需遵医嘱迅速建立输液通道并保持输液通畅，准确记录出入量，密切观察输液液通畅，准确记录出入量，密切观察输液反应等常规护理，尚需在液体复苏中加强反应等常规护理，尚需在液体复苏中加强临床监测，及时发现或避免液体复苏的并临床监测，及时发现或避免液体