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文档简介

1、医嘱相关培训（护理）护理文书质控组 邢娴娴2与医嘱相关的核心制度护理文书各种医嘱执行规定质控中存在的问题考核题目录CONTENTS31、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须向医嘱下达方澄清后方可执行。2、医师重整医嘱后，护士及时查对各种治疗单，无误后方可执行。3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者复述一遍，确认无误方可执行，并 保留用过的空安瓶。4、医嘱班班核对，护士长每周总对医嘱两次。核心制度查对制度4护理文书各种医嘱执行规定（常规医嘱）1、医师开立长期医嘱，护士执行后签全名，时间具体到分。2、转入、手术后和分娩后医嘱、重整医嘱应用红线间隔，红线以上的医嘱 自动停

2、止。3、长期备用医嘱有效时间在24h以上，必要时用，由医师注明停止后失效。4、临时医嘱是指有效时间在24h内的医嘱，仅执行一次，护士执行后签名。（开立时间和执行时间相差过大时建议备注原因）5、辅助检查（化验、超声、CT等）执行者由护士签名。5护理文书各种医嘱执行规定（术中、抢救）一般情况下医师不得下达口头医嘱，抢救或术中需下达口头医嘱时护士应复述一遍，确认无误后方可执行，抢救或手术结束后，医师应立即据实补记医嘱。6质控中存在的主要问题一、漏签名，不同时间的医嘱签名以“、”代替。二、执行时间在开立时间之前，特殊要求的医嘱执行时间不合要求。（例如注明特定时间执行，输血前执行、输完白蛋白执行等）三、药物敏感试验执行时间与实际不符，应记录观察结果的时间。四、转科患者无转科转床标识五、护士签名电子与手写不一致。7问题根因分析一、科室运行病历监管力度不够二、医生未及时打印病历，护士签名不及时三、部分年轻护士不知晓医嘱规范签名四、医嘱单未及时打印导致转科转床标识混乱8整改措施 科室护士长要重视运行病历质量监控 医生及时打印医嘱单，责任护士每日签名 科室定期组

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