妇产科自然流产

1、历年助理医师考试真题 1.流产的定义: A 妊娠37周，胎儿体重2500g而终止者 B妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者 C妊娠38周，胎儿体重2500g而终止者 D妊娠24周，胎儿体重1500g而终止者 E妊娠36周，胎儿体重2500g而终止者(B)历年助理医师考试真题 2.先兆流产的诊断依据不包括： A尿妊娠试验阴性 B 停经后少量阴道出血 C 下腹坠痛 D子宫大小与停经时间相符 E子宫颈口未开（A）历年助理医师考试真题 3. 晚期习惯性流产最多见的原因是： A胚胎发育异常 B 胎盘功能不全 C染色体异常 D子宫 畸形 E宫颈内口松弛（ E ） 26岁初孕妇,现妊娠40周,近半月头痛,

2、眼花,今晨出现剧烈头痛,并呕吐两次,来院就诊 1、具有最重要的参考价值的病史是 A既往无头痛史 B既往血压正常 C有高血压家族史 D有患病毒性肝炎史 E有多次泌尿系统感染史 2、 听胎心 发现胎心176 次/分,此时恰当的处置应该是 A静脉滴注硫酸镁 B静脉快速滴注甘露醇 C对症处理 D立即行剖宫产术 E立即进行缩宫素静脉滴注引产BD 134.女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP180110mmHg，尿蛋白(+)，浮肿(+)，胎心140次分。肛诊子宫颈管未消失。最恰当的处理是A.静脉滴注硫酸镁，继续妊娠B.降压利尿C.治疗4天无好转行剖宫产术D.促宫颈成熟E.治疗同

3、时立即剖宫产E 102初产妇孕38周,下肢水肿,头晕眼花,血压160/104,尿蛋白(+),正确处理: A 立即剖宫产 B积极治疗，等待自然分娩 C积极治疗1周，终止妊娠 D积极治疗24-48小时,终止妊娠 E立即静脉滴注催产素引产D 61妊高征基本病理生理变化中最重要的是: A全身小动脉痉挛 B弥漫性血管内凝血 C水钠潴留 D胎盘绒毛退行性变 E肾小球肿胀A 67 治疗重度妊娠高血压综合征首选的药物是 A氯丙嗪 B硫酸镁 C双氢克脲噻 D20%的甘露醇 E白蛋白B历年助理医师考试真题 4. 输卵管妊娠最常见的病因是 A输卵管发育异常 B 慢性输卵管炎 C 输卵管结扎术后再通 D 输卵管受肿瘤

4、压迫 E 内分泌功能失调（ B ）历年助理医师考试真题 5. 输卵管妊娠多发生于： A 狭部 B 壶腹部 C 间质部 D 伞部（ B ）历年助理医师考试真题 6.孕8周，腹部疼痛伴少量阴道流血，考虑输卵管异位妊娠，确定内出血的方法：A 腹部B超B 双合诊检查C 腹部CTD 后穹窿穿刺 （ D ）历年助理医师考试真题 7.女性，30岁，停经43天,阴道少量出血伴下腹隐痛2天.吸宫为蜕膜组织,最可能的诊断是： A 闭经 B先兆流产 C月经 D月经不调 E 异位妊娠（ E）历年助理医师考试真题 8.确诊为输卵管妊娠破裂。失血性休克。紧急抢救措施应该是 A给止血及升压药， B立即剖腹探察术 C输血，输

5、液 D纠正休克后手术 E 抗休克与剖腹探察术同时进行（ E）流 产概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。 按时间分类: 早期流产12周 晚期流产 1227周 按意愿分类: 人工流产 自然流产一、病因 （一）胚胎（或胎儿）因素 （二）母体因素 （三）外界因素 （四）免疫因素 1胚胎发育异常早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占5060%。2胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低，胎儿胎盘循环障碍，导致流产。1急性传染病，病原体或毒素造成胎儿死亡，高热引起宫缩导致流产；2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；

6、3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；5.子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的精神刺激、外伤或性交 。有毒物质（镉、铅、有机汞、ddt）及放射性物质可能直接作用于胎儿细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。 配偶的组织相容性抗原导致母儿双方免疫不适应，母儿血型不合等;母体排斥胎儿以致发生流产。 临床类型（按自然流产发展的不同阶段） 先兆流产threatened abortion 难免流产inevitable abortion 不全流产incomplete abortion 完全流产comp

7、lete abortion 稽留流产missed abortion 习惯性流产habitual abortion 流产感染septic abortion一、先兆流产一、先兆流产少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。 休息，酌情用药，心理治疗 继续妊娠 难免流产要点：处 置结局可用危害小的镇静药物；黄体酮适用于黄体不全的患者。叶酸5mg口服3/日，维生素e每日3050mg，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素 。二、难免流产二、难免流产 阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重 查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内

8、。 彩超示胎囊下降。 诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血 。 完全流产 不全流产要点：处置结局三、不全流产三、不全流产 指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。 查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。 彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。 及时清宫。 出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。要点：处置：四、完全流产四、完全流产妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失。查体：宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。处置：休息要点：鉴别

9、诊断病史： 出血量 下腹痛 组织排出妇科检查： 宫颈口开大与否 子宫大小彩超：宫内胚胎组织l先兆流产l难免流产l不全流产l完全流产五、稽留流产（五、稽留流产（过期流产过期流产 ） 指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上。未闻及胎心。 胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难； 凝血功能障碍DIC刮宫或引产（术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。 ） 要点：并发症：处置：要点：连续自然流产三次或以上。早期流产黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷 、甲低等。晚期流产宫颈内口松弛、子宫

10、畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等 。病因：l孕前及孕早期全面检查；l于流产发生月份前即开始保胎治疗，l子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术或于妊娠1418周行宫颈内口环扎术l产前早期入院待产。处置：六、习惯性流产六、习惯性流产l不全流产或人流史；l阴道流血持续并有异味，腹痛；l查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。l彩超示子宫大、宫腔内有残留。先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子宫严重感染者，必要时切除子宫。 要点：处置：先兆流产难免流产不全流产完全流产胎儿死亡胎儿存活继续妊娠3次易发停止继续再 见！异异 位位 妊妊 娠娠 习称为习称为宫外孕宫外孕。 根据着床部位不

11、同，有根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。等。 异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%90%以上。以上。 致病因素致病因素1.输卵管异常输卵管异常 -慢性输卵管炎慢性输卵管炎，发育或功能，发育或功能异常，输卵管手术后异常，输卵管手术后 （管腔狭窄、通畅不良（管腔狭窄、通畅不良 ）2.2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症什么样的人易患宫外孕？宫外孕的结局是什么？对孕妇有何危险？宫外孕

12、的病理变化宫外孕的病理变化输卵管妊娠的病理输卵管妊娠的病理 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应 发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔 。以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠812周发病。 1. 孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈 。2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。妊娠流产或破裂后，胚胎

13、死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出三角形蜕膜管型。 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 输卵管妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕腹腔大出血存活死亡缓慢快速如何早期发现宫外孕？宫外孕的诊断输卵管妊娠的症状输卵管妊娠的症状 停经停经史史 （6-86-8周），约有周），约有20-30%20-30%的病人问不出停经的病人问不出停经史。史。 腹痛腹痛 主要症状。主要症状。1.1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹为一侧

14、下腹隐痛或酸胀感隐痛或酸胀感；2.2.流产或破裂时，突发流产或破裂时，突发一侧一侧撕裂样痛撕裂样痛，伴恶心呕吐；，伴恶心呕吐；3.3.血液积聚于子宫直血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肠陷凹时，出现肛门坠胀感肛门坠胀感；4.4.出血多扩散至全腹，出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。胚胎死亡后常有不规则阴道流血。 晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。 腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成。血肿较久，与周围组织器官粘连形成。输

15、卵管妊娠的体征输卵管妊娠的体征 一般情况：出血多时，患者呈一般情况：出血多时，患者呈贫血贫血貌，脉快而细弱，貌，脉快而细弱，血压下降甚至血压下降甚至休克休克。出血时间长，因腹腔内血液吸。出血时间长，因腹腔内血液吸收可收可发热发热，但不超过，但不超过3838C C。 腹部检查：一侧下腹可有腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛压痛和反跳痛，腹肌紧张，腹肌紧张不明显，出血多时可有不明显，出血多时可有移动性浊音移动性浊音。 盆腔检查：子宫稍大而软。盆腔检查：子宫稍大而软。 1. 未流产或破裂时，宫旁可触及未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛小包块及轻压痛。 2. 流产或破裂后，有流产或破裂后，有后穹

16、隆饱满后穹隆饱满及触痛，宫颈举及触痛，宫颈举摆痛。摆痛。辅辅 助助 检检 查查 妊娠试验妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血血HCGHCG升高，尿升高，尿HCGHCG阳性阳性。但阳性只能考。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后后尿尿HCGHCG可转为可转为阴性阴性。 超声检查超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一在宫旁可见一低回声区低回声区；内出血多时子宫直肠；内出血多时

17、子宫直肠陷凹和腹腔有陷凹和腹腔有液性暗区液性暗区。 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：抽出：抽出暗红色不凝固血暗红色不凝固血。只能。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。出血。四、鉴四、鉴 别别 诊诊 断断 1.1.流产：增大变软，出血多；流产：增大变软，出血多； 超声：宫内有组织超声：宫内有组织2.2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，阑尾炎：体温升高，白血球总数高， -HCG-HCG（- -）3.3.黄体破裂：黄体破裂：-HCG-HCG（- -）4.4.卵巢肿瘤蒂扭转：卵巢肿瘤蒂扭转： 有肿块史，突然剧痛，有肿块史，突然剧痛， 无停经史，无停经

18、史，-HCG-HCG（- -） 得了宫外孕怎么办？宫外孕的治疗宫外孕的治疗 手术治疗根治性根治性： 切除一侧输卵管切除一侧输卵管保守性保守性：保留病侧输卵管挤压术、：保留病侧输卵管挤压术、开窗术、吻合术开窗术、吻合术非手术治疗非手术治疗适应症适应症：早期异位妊娠，要求保留生育早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。能力的年轻患者。条件条件：输卵管妊娠病灶直径不超过：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血血；血HCG3000U/LHCG3000U/L。方法方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒

19、毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤氨甲喋呤和和5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶。小小 结结 1.1.生育年龄女性，不等生育年龄女性，不等停经史停经史，阴道，阴道不规则不规则出血，腹痛出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急件上小肿块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一，可致死。腹症之一，可致死。 2.2.病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于壶腹壶腹部部最多见。出血最猛烈为最多见。出血最猛烈为间质部间质部，可出血性

20、休，可出血性休克、死亡。克、死亡。 3. 3. 辅以血或尿辅以血或尿- -HCGHCG（+ +），后穹隆穿刺后穹隆穿刺有有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。病病 案案 讨讨 论论 病病 史史 简简 介介 患者邓患者邓，女，女 ，2121岁，因岁，因阴道流血阴道流血6 6天，腹痛天，腹痛3 3天，加重天，加重1 1天于天于20042004年年1111月月2 2日入院。日入院。 于于6 6天前来月经，天前来月经，3 3天前出现下腹天前出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地以月经不调给予止血、止痛和当地以月经不调给予

21、止血、止痛和消炎药治疗（药名不详）因无效疼消炎药治疗（药名不详）因无效疼痛加剧痛加剧1 1天而来院就诊。天而来院就诊。 34 月经史：13 2004.9.20. 2830 曾怀孕2次，均行人工流产。 采取避孕套避孕。入 院 检 查T：37.5 P：85次/分R：20次/分 BP：98/60mmHg一般情况尚可，心肺（），腹平，下腹压痛，反跳痛，肌紧张。妇妇 科科 检检 查查 1.1.外阴外阴: :已婚未产式已婚未产式, ,阴阴道通畅，光滑道通畅，光滑, , 子宫颈子宫颈轻度糜烂，血来自子宫腔，轻度糜烂，血来自子宫腔， 2.2.右附件右附件增厚，压痛明显，增厚，压痛明显，未扪及确切肿块，左附件未

22、扪及确切肿块，左附件未扪及异常未扪及异常。 实 验 室 检 查 尿妊娠试验（尿妊娠试验（） 血化验：血化验：WBCWBC：11.511.510109 9/L/L； 中性：中性：70.5%70.5%； 单核：单核：2.0%2.0%； 淋巴：淋巴：25.5%25.5%； 嗜酸：嗜酸：1.0%1.0%； 嗜碱嗜碱: 1.0%: 1.0%； H BH B ： 9 8 . 9 / L9 8 . 9 / L ； R B CR B C ：4.144.1410101212/L/L血小板：血小板：16216210109 9/L/L阴阴 道道 B B 超超 子宫子宫3.53.54.54.54.74.7，未，未见孕

23、囊，子宫内膜厚见孕囊，子宫内膜厚0.50.5。右附件见右附件见2.12.11.71.71.91.9，弱回声，左附件未见异常。弱回声，左附件未见异常。 讨 论 对于该病人你认为对于该病人你认为还需作哪些必要的补充还需作哪些必要的补充检查检查 ？需要补充的资料需要补充的资料 1.查血-HCG：灵敏，准确2.作后穹隆穿刺：有无内出血，新鲜或陈旧3.必要时做腹腔镜检查。 诊诊 断断 依依 据据 1.1.年轻女性，两次人流史，可能有输卵管炎。年轻女性，两次人流史，可能有输卵管炎。 2.2.虽采取避孕套避孕，并不完全可靠。虽采取避孕套避孕，并不完全可靠。 3.3.以往月经规则，本次以往月经规则，本次月经推迟月经推迟7 7天天，可能怀孕。，可能怀孕。 4.4.阴道出血：阴道出血：胚胎死亡，子宫内膜剥脱胚胎死亡，子宫内膜剥脱。 5.5.腹痛，以一侧为重；腹痛，以一侧为重；压痛、反跳痛压痛、反跳痛 6.6.超声：超声：右附件低回声小肿块右附件低回声小肿块 7.7.辅助诊断：辅助诊断：血血-H