(推荐)CKD-MBD

1、(推荐)ckd-mbd2009版版kdigo（ckd-mbd）临床实践指南）临床实践指南 定义定义 全身性疾病，具有以下一个或一个以上表现：全身性疾病，具有以下一个或一个以上表现： 钙、磷、钙、磷、pth或维生素或维生素d代谢异常；骨转化、矿代谢异常；骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。或其他软组织钙化。 肾性骨营养不良肾性骨营养不良(renal osteodystrophy) 特指特指ckd患者的骨病理学改变。患者的骨病理学改变。 是是ckd-mbd的一个组成部分。的一个组成部分。 诊断需要骨活检和完诊断需要骨活

2、检和完整的组织形态学检查。整的组织形态学检查。慢性肾脏病慢性肾脏病 -矿物质和骨代谢紊乱矿物质和骨代谢紊乱（ chronic kidney diseasemineral and bone disorder, ckd-mbd ）建议强度分级和证据质量分级建议强度分级和证据质量分级指南内容指南内容.ckdmbd的诊断的诊断生化异常生化异常骨骨血管钙化血管钙化.ckdmbd的治疗的治疗降低高血磷和维持血钙在正常水平降低高血磷和维持血钙在正常水平 异常异常pth水平的治疗水平的治疗应用二膦酸盐、其它骨质疏松治疗药物及生长应用二膦酸盐、其它骨质疏松治疗药物及生长激素治疗骨病激素治疗骨病.肾移植骨病的评价

3、和治疗肾移植骨病的评价和治疗kidney int 2007; 71:3138.3.1 生化异常生化异常3.1.1推荐推荐ckd3期期开始检测血清钙、磷、甲状旁腺开始检测血清钙、磷、甲状旁腺素（素（pth）和碱性磷酸酶活性水平；（）和碱性磷酸酶活性水平；（1c）建议儿童从建议儿童从ckd2期期开始检测血清钙、磷、甲状旁开始检测血清钙、磷、甲状旁腺素（腺素（pth）和碱性磷酸酶活性水平。（）和碱性磷酸酶活性水平。（2d）3.1.2. 对于对于ckd3期期-5d患者血清钙、磷和患者血清钙、磷和pth的监测频率，的监测频率，可以根据其检测的异常及严重性以及可以根据其检测的异常及严重性以及ckd进展的速

4、度来进展的速度来决定（未分级）。决定（未分级）。 ckd3期：血清钙、磷每期：血清钙、磷每6-12个月个月,pth则根据基线水平和则根据基线水平和ckd进展情况决定。进展情况决定。 ckd4期：血清钙、磷每期：血清钙、磷每3-6个月个月,pth每每6-12个月。个月。 ckd5期：包括期：包括ckd5d（ckd5期并正在进行透析）：血期并正在进行透析）：血清钙、磷每清钙、磷每1-3个月，个月，pth每每3-6个月。个月。 ckd4-5d期：碱性磷酸酶活性每期：碱性磷酸酶活性每12个月，在个月，在pth水平升高水平升高时要增加检测频度。时要增加检测频度。3.1.2 监测频率监测频率3.1.3 建

5、议在建议在ckd3-5d期的患者，应检测期的患者，应检测25羟维生素羟维生素d的水平，的水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测，建议采用并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测，建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素对一般人群建议的方法纠正维生素d的缺乏和不足。（的缺乏和不足。（2c） 建议在建议在ckd3-5d期的患者，治疗方法的确定要基于病情的期的患者，治疗方法的确定要基于病情的动态变化，而不是某一项实验室检测数据，要考虑到所有动态变化，而不是某一项实验室检测数据，要考虑到所有的的ckd-mbd评估结果。（评估结果。（1c） 生化指标和激素水平的检测值会随着检测方法、生化指标和激素

6、水平的检测值会随着检测方法、样本来源（血浆或血清）、昼夜变化及操作规范的样本来源（血浆或血清）、昼夜变化及操作规范的不同而发生变化；不同而发生变化；因此临床实验室要告知医生实际使用的检测方法，因此临床实验室要告知医生实际使用的检测方法，并报告检测方法、样本来源及操作规范中的任何变并报告检测方法、样本来源及操作规范中的任何变化，以对生化数据进行恰当解释。化，以对生化数据进行恰当解释。建议建议ckd3-5d期的患者，对个体的血清钙和磷的期的患者，对个体的血清钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积这个数学计算的结果指导临床。（积这个数学计算的结

7、果指导临床。（2d）ad, adynamic bone; of, osteitis fibrosa; om, osteomalacia.ad, adynamic bone; of, osteitis fibrosa; om, osteomalacia肾性骨病诊断的金标准是骨活检；肾性骨病诊断的金标准是骨活检；骨活检可测量骨转换、矿化和容积，可以评价骨的质量及骨活检可测量骨转换、矿化和容积，可以评价骨的质量及基本的生理状态；基本的生理状态；当当ckd3-5期的患者，存在期的患者，存在不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的骨折、持续骨痛、高钙血症、低磷血症、可能的铝中毒及高钙血症、低磷血症、可能的铝

8、中毒及ckd-mbd患者接患者接受二膦酸盐治疗前受二膦酸盐治疗前，应进行骨活检，应进行骨活检;骨组织学的异常与骨组织学的异常与ckd的分期、血清生化、年龄及治疗等的分期、血清生化、年龄及治疗等多种因素有关，因此其与临床预后的相关性不大。多种因素有关，因此其与临床预后的相关性不大。ckd4-5期及透析的患者骨密度明显低于普通人，但此时骨期及透析的患者骨密度明显低于普通人，但此时骨密度与骨折的关系已不像普通人那么明显；密度与骨折的关系已不像普通人那么明显； ckd3-5期的患者期的患者,不建议常规进行不建议常规进行bmd测定，因为不同于测定，因为不同于普通人群，普通人群，bmd不能预测骨折风险，而

9、且不能预测骨折风险，而且bmd不能预测肾不能预测肾性骨营养不良的类型。（性骨营养不良的类型。（2b）pth是与骨组织学相关的重要因子，碱性磷酸酶可能反映了是与骨组织学相关的重要因子，碱性磷酸酶可能反映了成骨细胞的活性；成骨细胞的活性；ckd3-5期的患者，血清期的患者，血清pth或骨特异性碱性磷酸酶测定可或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，其水平的显著增高或降低能预测潜在的骨转用于评价骨病，其水平的显著增高或降低能预测潜在的骨转化水平。（化水平。（2b）correlation coefficients between bone formation rate as seen on bone

10、biopsies and serum markers of pth,bone-specific alp (bap), osteocalcin (oc), and collagencross-linking molecules (x-link) in patients with ckd stages 55d. studies that measured more than one marker are joined by a vertical line.3.3 血管钙化血管钙化 ckd患者血管钙化的诊断标准为患者血管钙化的诊断标准为ct下的冠状动脉钙化积分。下的冠状动脉钙化积分。3.3.1 ck

11、d3-5期的患者，建议可使用侧位腹部期的患者，建议可使用侧位腹部x线片检测是线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代钙化，作为替代ct为基础的成像检查。（为基础的成像检查。（2c) 在在ckd患者中冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍、患者中冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍、更加严重，而且已发生钙化的血管其钙化的进展速度较普通人更快；更加严重，而且已发生钙化的血管其钙化的进展速度较普通人更快； 改变血管钙化的进展是否对患者的预后产生影响尚不确定。改变血管钙化的进展是否对患者的预后产生影响尚不确定

12、。3.3.2.建议将已知存在血管建议将已知存在血管/瓣膜钙化的瓣膜钙化的ckd 3-5d患者视为心血患者视为心血管的最高管的最高危人群（危人群（2a）。应用这一信息指导）。应用这一信息指导ckd-mbd的的治疗是合理的（未分级）。治疗是合理的（未分级）。 4.1 降低高血磷和维持血钙在正常水平降低高血磷和维持血钙在正常水平 目前没有证据表明降低血磷水平至某一特定的范围可以目前没有证据表明降低血磷水平至某一特定的范围可以改善改善ckd患者的预后，在这一方面仍缺乏患者的预后，在这一方面仍缺乏rct研究；研究； 但是使用磷结合剂来降低血磷是合理的。但是使用磷结合剂来降低血磷是合理的。 没有充足的证据

13、证实任何种类的磷结合剂能显著改善没有充足的证据证实任何种类的磷结合剂能显著改善ckd患者的预后。患者的预后。4.1.1 ckd3-5期的患者，建议维持血磷在正常水平内（期的患者，建议维持血磷在正常水平内（2c）。）。ckd5期的患者，建议降低高血磷，接近正常水平。（期的患者，建议降低高血磷，接近正常水平。（2c）4.1.2 ckd3-5期的患者，建议维持血钙在正常水平内（期的患者，建议维持血钙在正常水平内（2c）。）。4.1.3 ckd5d期的患者，建议使用期的患者，建议使用1.25-1.5mmol/l钙浓度的透析钙浓度的透析液。（液。（2d) 4.1.4 ckd3-5d期的患者，建议使用磷结

14、合剂来降低血磷。期的患者，建议使用磷结合剂来降低血磷。（2b）。）。 选择磷结合剂应考虑到选择磷结合剂应考虑到ckd分期、是否存在分期、是否存在ckd-mbd的其他异常情况、伴随治疗以及药物不良反应，应个体的其他异常情况、伴随治疗以及药物不良反应，应个体化选择磷结合剂。（未分级）化选择磷结合剂。（未分级） 由于伦理关系，新型磷结合剂与安慰剂的对比只能做短由于伦理关系，新型磷结合剂与安慰剂的对比只能做短期观察，长期观察应使用含钙的磷结合剂对比。期观察，长期观察应使用含钙的磷结合剂对比。alp, alkaline phosphatase; cac, coronary artery calcific

15、ation; ckd, chronic kidney disease; ebct, electron-beam ct; mbd, mineral bone disease; msct, multislice computed tomography; nd, not documented; tcs, total calcium score.no study reported dxa or bone histology at baseline. 4.1.5 ckd3-5d期的患者，如果存在持续、反复的高钙血症期的患者，如果存在持续、反复的高钙血症（1b）、动脉钙化、动力缺失性骨病、持续低血清）、动

16、脉钙化、动力缺失性骨病、持续低血清pth，应限制含钙的磷结合剂剂量和（或）骨化三醇或维生素应限制含钙的磷结合剂剂量和（或）骨化三醇或维生素d类似物的剂量。（类似物的剂量。（2c） 4.1.6 ckd3-5期的患者，应避免长期使用含铝的磷结合剂，对期的患者，应避免长期使用含铝的磷结合剂，对于于ckd5d的患者，应避免透析液铝污染造成的铝中毒。的患者，应避免透析液铝污染造成的铝中毒。（1c）4.1.7ckd3-5期的患者伴高磷血症时，建议可单纯限制期的患者伴高磷血症时，建议可单纯限制饮食中磷的摄入或联合其他治疗。（饮食中磷的摄入或联合其他治疗。（2d）4.1.8ckd5dd患者存在的持续性高磷血症

17、时，建议增患者存在的持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除。（加透析对磷的清除。（2c）at baselineintervention and results4.2 异常异常pth水平的治疗水平的治疗4.2.1 ckd3-5期非透析患者的最佳期非透析患者的最佳ipth水平尚不清楚。我们建水平尚不清楚。我们建议议ipth水平超过正常上限的患者，先评估患者的低钙、水平超过正常上限的患者，先评估患者的低钙、高磷和维生素高磷和维生素d缺乏的情况。（缺乏的情况。（2c） 降低饮食中磷的摄取，磷结合剂的使用以及补充维生素降低饮食中磷的摄取，磷结合剂的使用以及补充维生素d都是纠正上述这些异常的合理措施。（

18、未分级）都是纠正上述这些异常的合理措施。（未分级）4.2.2 ckd3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清期非透析患者在纠正了可变因素后，血清pth仍仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素维生素d类似物治疗。（类似物治疗。（2c）4.2.3 ckd5d期患者，建议期患者，建议ipth水平维持与正常值高限大水平维持与正常值高限大约约2-9倍。（倍。（2c） 一旦一旦pth水平发生显著变化，我们建议改变治疗方案水平发生显著变化，我们建议改变治疗方案来避免来避免pth水平的持续增高超出上述范围。（水平的持续增高超出上述范围。（

19、2c）4.2.4 ckd5d期期pth增高的患者，建议使用钙敏感受体激动增高的患者，建议使用钙敏感受体激动剂、维生素剂、维生素d类似物或骨化三醇（单用或联合应用）来类似物或骨化三醇（单用或联合应用）来降低降低pth。risk of all-cause mortality associated with combinations of baseline serum phosphorus and calcium categories by pth level 高高pth治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和ckd-mbd的其他情况。（未分级）的其他情况。（未分级）

20、 应调整含钙或不含钙磷结合剂的剂量使治疗不影响钙和磷应调整含钙或不含钙磷结合剂的剂量使治疗不影响钙和磷的水平。（未分级）的水平。（未分级） 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素生素d制剂。（制剂。（1b） 低钙血症的患者根据其严重程度、伴随治疗以及临床症状、低钙血症的患者根据其严重程度、伴随治疗以及临床症状、体征减量或停用钙敏感受体激动剂。（体征减量或停用钙敏感受体激动剂。（2d） 如果如果ipth水平降至正常值高限的水平降至正常值高限的2倍以下，骨化三醇、维倍以下，骨化三醇、维生素生素d类似物和（或）钙敏感受体激动剂应减量或

21、停用。类似物和（或）钙敏感受体激动剂应减量或停用。（2c）4.2.5 ckd3-5d期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除。（建议行甲状旁腺切除。（2b）对对ipth控制目标值范围的确定仍存在困难，主要由于：控制目标值范围的确定仍存在困难，主要由于：ckd患者横断面研究显示患者横断面研究显示ipth的中位数及范围会随着的中位数及范围会随着ckd的进展而增大，的进展而增大，ckd5d期患者的期患者的ipth水平维持与正水平维持与正常值高限的大约常值高限的大约2-9倍时对骨组织学的影响变化不大；倍时对骨组织学的影响变化不大；目前目

22、前ipth的测定方法还存在差异（放射免疫发光法、化的测定方法还存在差异（放射免疫发光法、化学免疫发光法、双位点免疫放射法），在标准化上还存在学免疫发光法、双位点免疫放射法），在标准化上还存在一定的困难；一定的困难；随着肾功能的下降，骨骼对随着肾功能的下降，骨骼对pth抵抗；抵抗；1.目前仍缺乏目前仍缺乏ckd患者的随机对照（患者的随机对照（rct）研究以证实使）研究以证实使用一系列的措施（骨化二醇、骨化三醇、维生素用一系列的措施（骨化二醇、骨化三醇、维生素d类似物类似物或钙敏感受体激动剂）降低或钙敏感受体激动剂）降低pth水平可改善临床预后，以水平可改善临床预后，以及对这些措施的不良反应做充分

23、的描述。及对这些措施的不良反应做充分的描述。4.3 应用二膦酸盐、其它骨质疏松治疗应用二膦酸盐、其它骨质疏松治疗 药物及生长激素治疗骨病药物及生长激素治疗骨病4.3.1 ckd1-2期存在骨质疏松和（或）骨折高风险者期存在骨质疏松和（或）骨折高风险者（依据世界卫生组织诊断标准），其治疗同一般（依据世界卫生组织诊断标准），其治疗同一般人群。（人群。（1a）4.3.2 ckd3期伴期伴pth在正常范围，并且存在骨质疏松在正常范围，并且存在骨质疏松和（或）骨折高风险者（依据世界卫生组织诊断和（或）骨折高风险者（依据世界卫生组织诊断标准），其治疗同一般人群。（标准），其治疗同一般人群。（2b）骨折的发生风险与骨强度的降低有关，骨强度包括两个重骨折的发生风险与骨强度的降低有关，骨强度包括两个重要因素：骨密度和骨质量。要因素：骨密度和骨质量。影响骨质量的因素包括骨转换和重塑率、骨形状和结构、影响骨质量的因素包括骨转换和重塑率、骨形状和结构、骨小梁的连续性、骨矿化、胶原的交联、晶体粒度、内在骨小梁的连续性、骨矿化、胶原的交联、晶体粒度、内在生物力学组分的强度和韧性以及骨细胞的