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个人申请工伤认定申请报告个人申请工伤认定申请报告 工伤职工姓名:_;性别:_年龄:_岁籍贯:_省_市职业:_;身份证件号码:_;家庭住址:_ 申请方名称:_(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名 申请方联系人:_;申请方联系电话:_ 工伤职工所在单位是否参加工伤保险:_ 用人单位名称及地址:_工伤认定时间:_年_月_日 请求事项:_请求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。 事实与理由:_ 申请人是_公司职工,于_年_月签订劳动合同(建立劳动关系),在_岗位工作。在_年_月_日上班时间,在地点发生_工作事故,致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后,在_市_医院治疗,诊断为_,现已住院治疗_个月,花费医药费_元。 据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _县(市)劳动和社会保障局 _年_月_日 3 / 3
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