促宫颈成熟、缩宫素应用及胎心监护

1、胎心监护观察内容n可以通过监护连续观察胎心及其与胎动可以通过监护连续观察胎心及其与胎动和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情况。况。n了解胎儿储备能力，观察和记录胎心率了解胎儿储备能力，观察和记录胎心率的动态变化的动态变化n评估胎儿宫内安危情况评估胎儿宫内安危情况n一般于妊娠一般于妊娠32周以后做胎心监护周以后做胎心监护 3、基线率变异性 （Baseline FHR Variability）： 定义：1分钟or更找时间基线率的起伏数。 起伏形状似“正弦波”，但幅度和频率不规则。 此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。 原因：胎儿交感与付交感神经相互拮抗，控制心率

2、每次心跳（from beat to beat）间时间不等， 即瞬间胎心率有变化 所以记录曲线是不规 则的（Irregularity） （若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线） 分类：短变异 长变异图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量测量(t(t为两次相邻为两次相邻R R波间的时间间隔波间的时间间隔) )图示胎心率长期变异，表现为胎心率图示胎心率长期变异，表现为胎心率在在125125次次/ /分至分至135135次次/ /分间变化分间变化A A，B B显示变异低减显示变异低减 （小于（小于5 5次次/ /分）分）C C，D D为正常范围为正常范围E E为变异明

3、显增加为变异明显增加中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂 脐静脉受压 回心血下降 FHR 代偿性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降 项目012基线率180100-120160-180120-160LTV振幅55-10 or 3010-30周期6加速无周期性非周期性减速LD、or 重度VD轻度VD无n n加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration)n减速（Deceleration）： 早期减速（

4、Early deceleration, ED) 晚期减速（Late deceleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD)粗变异分类粗变异分类 早期减速早期减速良性、无害，临产后宫良性、无害，临产后宫口口4-7cm4-7cm时出现。时出现。变异减速变异减速V、U、W晚期减速晚期减速子宫胎盘灌注不足子宫胎盘灌注不足反复出现表示胎儿窘迫反复出现表示胎儿窘迫单个出现，加速良好，单个出现，加速良好，预后较好预后较好宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升 同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致， 若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。 胎

5、儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 晚期减速图形 ： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 延长减速图形子宫过度刺子宫过度刺激造成的延激造成的延长减速，在长减速，在子宫高张缓子宫高张缓解后，胎心解后，胎心率恢复。率恢复。 波形连续、反复出现 圆滑一致、短变异消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 同期变异比较一致（3-5cpm） 持时10分钟以上观察有无伴随胎动之胎心率加速， 亦称胎心率加速试验妊高征、过期、高龄、糖尿病等多为32W后 门诊or病房可作为常规 基线高低（110-160bpm

6、） 有无粗变异 细变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎动加速次数（20min）（15bpm 持15秒）反应型（Reactive pattern）无反应型（Non-reactive pattern）混合型（Combined pattern）正弦型（Sinusoidal pattern）不满意型（Unsatisfactory pattern） 胎心率基线：110-160次每分钟 变异（振幅 ）：6-25次每分钟（中等 变异） 减速：无减速或者偶发变异减速持续短于30秒 加速（足月胎儿）：20分钟内大于等于2次加速超过15次每分钟， 持续15秒 胎心率基线：100-110次每分钟；大于160

7、次每分钟小于30分钟；基线上升 变异（振幅）：小于等于5次每分钟（无变异及最小变异） 减速：变异减速持续30-60秒 加速（足月胎儿）：20分钟内小于2次加速超过15次每分钟，持续15秒。 处理：需要进一步评估，必要时复查NST 无胎动反应的基础上，基线率110-160bpm 摆动，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，细变 异消失，基本周期一致 胎儿严重缺氧 孕妇不合作 胎动频繁 胎背向后 羊水过多 仪器不良 外界干扰原因复杂 需结合临床（过期、羊水少） B超、仰卧、低血压等侧身、延长监护时间 （偶发宫缩出现晚减缺氧比较确定） NST反应型临床意义公认无疑 NST无反应型临床意义部分为假无反

8、应 胎儿睡眠：周期20-60min 个别可长达2h （睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少） 药物：镇静、麻醉、MgSO4 母体仰卧位缩宫素激惹试验，又称为宫缩应激试验（CST），并用胎心监护记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。诱导方法：静脉滴注缩宫素； 乳头刺激法：透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。40min以上，胎心率基线和细变 异正常，无晚减、明显早减及变 异减速晚减连续出现（一般为3次以上）或多 发重度变异减速散发晚减or散发变异减速，or频 发早减宫缩频发（宫缩间隔90秒，并出现晚减or 变异减速 常见于胎头进入骨盆的第一产程 （

9、宫口4-7cm多见）胎头受压 脑血流下降 暂时 缺氧 抑制交感神经、副交感神 经兴奋 胎心率下降 暂时脐带变压 血压上升 副 交感兴奋 胎心率下降频发分娩早期应重视 常见子宫胎盘血流下降、胎盘功能下降致缺氧各种原因致胎儿缺氧、Pco2上升 刺 激化学感变器 交感神经兴奋 血 管收缩、胎儿血压升高 刺激压力感 受器 迷走N兴奋 胎心率下降。（都发生在宫缩达一定程度后，通过上述反射出现，所以称晚减）反复晚减 低氧血症 酸中毒 心肌 受损 （临床判断是低氧血症、还是酸中毒阶段，需注意细变异）（4）变异减退 最常见，主要由脐带受压引起脐带受压 胎儿缺氧 PO2下 降、PCO2上升 刺激化学感受器 交感

10、兴奋 血管收缩、血 压升高 压力感受器刺激 迷 走N兴奋 胎心下降轻度受压 解压后胎心率即恢复 重度受压 重度缺氧、酸中毒 心肌受损孕周 母体药物 持时宫缩 脐带产程 羊水伴存（过速+变异减少） （过速+晚减）妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会妇产科学分会产科学组定义n妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。段使产程发动，达到分娩的目的。n主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种解除与

11、缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。措施。n妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟度。段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母儿但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母儿都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等迫发生率等 一、引产的主要指征n1.延期妊娠（妊娠已达延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）周仍未临产者）或过期妊娠。或过期妊娠。2.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。肾病等。3

12、.胎膜早破，未临产者。胎膜早破，未临产者。4.胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。不良等。5.死胎及胎儿严重畸形。死胎及胎儿严重畸形。二、引产禁忌症n1.绝对禁忌症：孕妇严重合并症及并绝对禁忌症：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩者，如发症，不能耐受阴道分娩者，如:（1）子宫手术史，主要是指古典式）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术，未知子宫切口的剖宫产剖宫产术，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。子宫破裂史等。（2）前置胎盘和前置血管。）前置胎盘和前置血管。（3）明显头盆不称。）明显头盆不

13、称。（4）胎位异常，横位，初产臀位估）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。计不能经阴道分娩者。（5）宫颈浸润癌。）宫颈浸润癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如疱）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期。疹感染活动期。（7）未经治疗的获得性免疫缺陷病）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者。毒感染者。（8）对引产药物过敏者。）对引产药物过敏者。n2.相对禁忌症：相对禁忌症：（1）子宫下段剖宫产史。）子宫下段剖宫产史。（2）臀位。）臀位。（3）羊水过多。）羊水过多。 (4）双胎或多胎妊娠。）双胎或多胎妊娠。（5）经产妇分娩次数大于等于）经产妇分娩次数大于等于5次者。次者。三、引产前准备n1.严

14、格掌握引产指征。严格掌握引产指征。2.医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要密切观察产程，做好详细记录，引产期间需断和处理，要密切观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助严产及剖宫产的人员和设备。配备有阴道助严产及剖宫产的人员和设备。 n3.仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。4.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽可判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后在引产。能先促胎肺成熟后在引产。n5.详细检查骨盆大小即形态、胎儿大小、胎

15、位、头盆关系详细检查骨盆大小即形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌症。等，排除阴道分娩禁忌症。6.在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。7.妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的防治方案。制定详细的防治方案。四、评价宫颈成熟度n目前公认的评估成熟度常用的方法是目前公认的评估成熟度常用的方法是Bishop评分法，评分大于等于评分法，评分大于等于6分提示分提

16、示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。评分小于评分小于6分提示宫颈不成熟，需要促宫分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。颈成熟。 0 12 34 56 030 4050 6070 80100 -3 -2 -1，0 +1，+2 硬 中 软 后 中 前 未消失未消失 2-3cm 2-3cm 消失消失 30% 1.5cm30% 1.5cm 消失消失 40-50% 1 cm40-50% 1 cm 消失消失 60-70% 0.5cm60-70% 0.5cm 消失消失 80% 80% 0.5cm硬硬鼻尖（软骨样）鼻尖（软骨样） 中中口唇口唇 软软粘糕粘糕SacvalosSa

17、cvalos，难产可能，约，难产可能，约 20% 20% 临产后临产后 难产难产 加任何刺激，加任何刺激，4h4h内分娩内分娩 引产无失败率引产无失败率 一旦宫缩，宫口即开而分娩一旦宫缩，宫口即开而分娩 1-2 1-2天内分娩，初产天内分娩，初产 86%86%，经产，经产 94%94% 引产失败率约引产失败率约5%5% 引产失败率约引产失败率约 20% 20% 以上，先促成熟以上，先促成熟 3-4 3-4天内不可能分娩，不能预测分娩日期天内不可能分娩，不能预测分娩日期 五、促宫颈成熟的方法n（一）、（一）、前列腺素制剂前列腺素制剂促宫颈成熟促宫颈成熟如果宫颈评分如果宫颈评分6分，则应进行促宫颈

18、成熟。常分，则应进行促宫颈成熟。常用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂。用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂。nPG促宫颈成熟的主要机制；促宫颈成熟的主要机制；n一是通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如一是通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如激活胶原酶，是胶原纤维溶解和基质增加；激活胶原酶，是胶原纤维溶解和基质增加；n二是影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，二是影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；n三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。 n目前临床使用的前列腺素

19、制剂有：目前临床使用的前列腺素制剂有：（1）PGE2制剂，如阴道内栓剂（可控制剂，如阴道内栓剂（可控释地诺前列酮栓，商品名：普贝生）；释地诺前列酮栓，商品名：普贝生）；（2）PGE1类制剂，如米索前列醇。类制剂，如米索前列醇。使用对象选择n具有阴道分娩条件具有阴道分娩条件n有临床引产指征有临床引产指征n宫颈宫颈Bishop评分评分6分分n无无PGE2使用禁忌症（哮喘、青光眼、严使用禁忌症（哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等）重肝肾功能不全等）禁忌n疤痕子宫：如剖宫疤痕子宫：如剖宫产史，子宫肌瘤剔产史，子宫肌瘤剔除术后，子宫体部除术后，子宫体部手术史，子宫颈手手术史，子宫颈手术史或宫颈裂伤史；术史

20、或宫颈裂伤史；n明显头盆不称；明显头盆不称；n胎位异常；胎位异常；n胎儿宫内窘迫；胎儿宫内窘迫；n急性盆腔炎或阴道炎；急性盆腔炎或阴道炎；n三次以上足月产；三次以上足月产；n多胎妊娠；多胎妊娠；n已经临产已经临产n正在静脉点滴缩宫素正在静脉点滴缩宫素n已知对前列腺素过敏已知对前列腺素过敏米索前列醇：米索前列醇：n是一种人工合成的前列腺素是一种人工合成的前列腺素E类似物，有类似物，有100和和200两种片剂，两种片剂，n主要用于防治消化道溃疡，大量临床研究证实其可主要用于防治消化道溃疡，大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟。用于妊娠晚期促宫颈成熟。n米索前列醇促宫颈成熟具有价格低、性质稳定

21、米索前列醇促宫颈成熟具有价格低、性质稳定易于保存、作用时间长等优点，尤其适合基层易于保存、作用时间长等优点，尤其适合基层医疗机构应用。医疗机构应用。n中华医学会妇产科学分会产科学租成员与相关中华医学会妇产科学分会产科学租成员与相关专家经过多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚专家经过多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规期促宫颈成熟的应用常规米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规n用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。每次阴道内放药剂量为每次阴道内放药剂量为25，放药时不要将药物，放药时不要将药物压成碎片。如后仍无宫缩，在重复使用米

22、索前列压成碎片。如后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评估宫颈成熟度，了解原放醇前应作阴道检查，重新评估宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过再放。每日总量不得超过50，以免药物吸收过多。，以免药物吸收过多。如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。后小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过

23、频，应立即进行阴道检查，率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。并取出残留药物。有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。 应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项：n孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。胎膜早破者禁用前列腺素制剂。胎膜早破者禁用前列腺素制剂。主要的副作用是宫缩过频、过强，要主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及

24、胎心率异常者及时取出阴道内药物，及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。必要时使用宫缩抑制剂。已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。六、缩宫素静滴引产 小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的引产方法，但小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。其特点是：可随时在宫颈不成熟时，引产效果不好。其特点是：可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生一场可随时停药，缩宫素作用时间短，半衰期约为一场可随时停药，缩宫素作用时间短，半衰期约为512。1.缩宫素静滴引产方法方法n静脉滴

25、注缩宫素推荐使用低剂量，最好使用输液泵。静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，最好使用输液泵。起始剂量为起始剂量为2.5mumin开始，根据宫缩调整滴速，一开始，根据宫缩调整滴速，一般每隔般每隔15-30min调整一次，直至出现有效宫缩。有效调整一次，直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定标准为宫缩的判定标准为10min内出现次宫缩，每次宫缩内出现次宫缩，每次宫缩持续持续3060s。n最大滴速一般不得超过最大滴速一般不得超过10muminn如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度n增加浓度的方法是以生理盐水增加浓度的方法是以生理盐水500ml中加中加5

26、u缩宫素即缩缩宫素即缩宫素浓度，相当于每毫升液体含宫素浓度，相当于每毫升液体含10mu缩宫素，先将滴速减半，缩宫素，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至20mumin，原则上不再增加滴速和浓度。，原则上不再增加滴速和浓度。2. 缩宫素静滴引产注意事项注意事项n要专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎要专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。警惕过敏反应。警惕过敏反应。禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用药。禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用药。用量不宜过大，以防止发生水中毒用量不宜过大，以防止发生水中毒n宫缩过强及时停药缩宫素，必要时使用宫缩宫缩过强及时停药缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂抑制剂七、人工破膜术引产n用人工的方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释用人工的方法使胎膜破裂，