ECMO学习课件 最详细的课件精编版

1、ECMO临床应用及左心室辅助李家琼徐州中心医院ECMO? ECMO(extracorporeal membrane oxygenation):以体外循环系统为基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段? 将静脉血引流体外，经人工肺排除将静脉血引流体外，经人工肺排除 CO2并进行氧合，并进行氧合，最后通过驱动泵输回体内最后通过驱动泵输回体内? 用于心肺功能不全的支持，为心肺功能恢复赢得时用于心肺功能不全的支持，为心肺功能恢复赢得时间间HISTORY OF ECMO? 1960 -EXPERIMENTS INTO PROLONGED CPB? 1972 -HILL -FIRST A

2、DULT ECMO - AORTIC RUPTURE? 1975 -BARTLETT - FIRST SUCCESSFUL NEONATAL ? 1979 -FIRST ADULT RCT? 1986 -USA 18 CENTRES ECMO? 1986 -GATTINONI -50% SURVIVAL IN ADULT ECCO2R? 1989 -ELSO REGISTRY? 1994 -SECOND ADULT RCT? 2001 -120 CENTRES WORLD WIDE? 2009 -THIRD ADULT RCT: CESAR trial全球开展ECLS的中心140Number

3、of Centers2500Number of Runs120100806040200909294969800020406082000150010005000CentersCases国内ECMO开展近况CPB vs ECMO600AutotransfusionYesHypothermiaYesHemolysis YesHemodilutionYesArterial filterYes160-220NoNoNoNoNoCPB vs ECMO手术室手术室体外循环体外循环静脉回流罐静脉回流罐肝素（肝素（ACT）自体输血自体输血低温低温用用大剂量（大剂量（600秒）秒）用用用用ICUECLS不用不用滴

4、定（滴定（120180秒）秒）不用不用不用不用溶血溶血贫血贫血动脉滤器动脉滤器会会会会用用不会不会不会不会不用不用静脉引流来源静脉引流来源泵控制泵控制气体交换气体交换热交换器热交换器监测监测右房右房灌注师灌注师/回流罐回流罐膜肺膜肺用用SvO2、压力、压力右房右房灌注师灌注师/反馈控制反馈控制膜肺膜肺用用SvO2、压力、压力模式：VV VAVV? 氧合后的体外灌注血液重新回到静脉系统中，并氧合后的体外灌注血液重新回到静脉系统中，并与全身各脏器的静脉回流血液混合，从而提高了与全身各脏器的静脉回流血液混合，从而提高了右心房氧含量，降低了右心房氧含量，降低了 CO2含量含量? 部分混合血液又回到体外

5、循环系统中，称为部分混合血液又回到体外循环系统中，称为“再再循环循环”? 患者肺功能状态不同，右心室血液流经肺循环后，患者肺功能状态不同，右心室血液流经肺循环后，动脉血中的氧与动脉血中的氧与CO2含量可能会相应发生改变含量可能会相应发生改变? 但体循环血流量与患者左心室输出量有关，与体但体循环血流量与患者左心室输出量有关，与体外循环血流量无关，对血流动力学没有明显影响外循环血流量无关，对血流动力学没有明显影响VA? 心脏和肺的功能被人工器官所部分或完全心脏和肺的功能被人工器官所部分或完全替代替代? 在部分在部分VA转流过程中，体外灌注的血流转流过程中，体外灌注的血流在主动脉内与经过肺循环氧合的

6、左心室射在主动脉内与经过肺循环氧合的左心室射血混合血混合? 动脉血内的氧和动脉血内的氧和CO2含量实际反映了从上含量实际反映了从上述两个来源的血液混合后的结果述两个来源的血液混合后的结果? 体循环血流是体外循环血流与通过自身心体循环血流是体外循环血流与通过自身心肺的血流之和肺的血流之和ECMO适应症急性的, 严重的, 对常规治疗无反应 ,2-4周内能恢复或改善的心肺功能衰竭ECMO的技术选择右心房内的静脉血直接氧合成动脉血? 前提：心功能能满足全身灌注需要，无严重不可逆肺动脉高压? 优点：创伤小，易于管理? 缺点：不能进行循环支持，缺点：不能进行循环支持，“再循环再循环”现象现象? 是ECMO

7、呼吸支持最常用的方法1.VV ECMO：ECMO的技术选择2.VA ECMO? 如果患者同时伴有严重的心功能不全或严重肺动脉高压,需要进行VA-ECMO或V-AV ECMO? 优点：可同时进行循环支持? 缺点： 管理难度高 需要考虑上、下半身的氧供不同的可能 肺血流减少（不利于肺恢复） 血栓进入动脉系统 左室后负荷增加进一步损伤左室功能3. AV ECMO：主要用于排主要用于排CO2, 氧合功能不明显氧合功能不明显ECLS技术的应用? 呼吸支持呼吸支持 氧合和氧合和 CO2 清除清除 VA 或或 VV ，外周插管，外周插管 AV，CO2 清除清除? 心脏支持心脏支持 V-A，颈动静脉，股动静脉

8、，中心插管，颈动静脉，股动静脉，中心插管? 替代体外循环替代体外循环(肺移植，脑外手术中心肺支持，无心肺移植，脑外手术中心肺支持，无心跳的供体支持，急性肺栓塞抢救，气道手术跳的供体支持，急性肺栓塞抢救，气道手术 )? 其他其他：中毒、人工胎盘等：中毒、人工胎盘等呼吸支持呼吸支持新的开始? 1975年，美国密西根大学医学院Bartlett等成功对一名因胎粪吸入综合症导致呼吸衰竭的女性弃婴施行ECMO抢救成功? 兴奋的医护人员将该无名婴儿命名为Esperanza（希望）该患者目前已经是一名健康快乐的母亲? 新生儿ECMO获得了迅速发展ECMO 与新生儿呼衰? 1986年，Bartlett发表新生儿

9、呼吸衰竭ECMO支持的一项100例报告，总体生存率为72%? 英国ECMO协作组：ECMO减少新生儿呼衰死亡风险，不增加严重残疾率? 目前，一项临床一期及两项随机研究支持ECMO为对机械通气和药物治疗无效的新生儿呼衰的标准治疗ECMO 与儿童呼衰? 尚无随机对照研究? 1980年 Bartlett报道传统治疗生存率小于 10%，ECMO 大于30%? 1996年，Green等多中心研究报告， ECMO与传统治疗或高频通气等治疗相比可显著降低死亡率（ECMO组生存率74% Vs 对照组53%）? 2007年，ECLS 3500例儿童呼衰，生存率大于64%，出院达56%适应症? 肺部疾患所致呼衰肺

10、部疾患所致呼衰? 各种原因的重度各种原因的重度ARDS准入标准准入标准不同疾患新生儿治疗结果100%75%50%25%0%=871989199119931995199719992001200320052007CDHMASPPHNRDSSepsisOthers不同疾患儿童治疗结果不同疾患儿童治疗结果ECMO 与成人呼衰? 首例成功应用长时间生命支持是在1971年由J Donald Hill及其团队完成? 患者是1位患成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的青年男性Hill JD, et al. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-tra

11、umatic respiratory failure (shock-lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung. N Engl J Med 1972;286:629-34.VA ECMO for 3 days历史的脚步? 1975年，美国国立健康研究院（NIH）主持了一项有关成人严重ARDS VA-ECMO支持的第一项多中心随机对照研究，ECMO 治疗成人严重ARDS生存率8.7% vs9.5%，与传统治疗无差别，NIH停止临床应用? 由于NIH的结果，成人呼吸系统疾病进行ECMO治疗中止了将近10年，但在新生儿呼吸系统疾病治疗领域，ECM

12、O技术却首先取得了成果重燃希望? 1986年 Gattinoni等报告对严重呼吸衰竭患者应用ECMO生存率为49%：激发了许多研究者的热情? 1994年 Morris等进行有关成人严重 ARDS ECMO支持的第二项多中心随机对照研究：生存率 32% vs 42%，比之前提高20%? 2000-2006年 Peek 等进行有关成人严重 ARDS ECMO支持的第三项多中心随机对照研究（CESAR)：生存率63% vs 47% 结果分析1. VA ECMO减少了肺血流，增加了肺内微血栓形成和纤维化的风险，VV ECMO维持全部肺血流，促进肺修复；2. NIH研究中部分中心没有ECMO经验，例数少

13、，影响了结果；3. NIH研究中57病人为病毒性或细菌性肺炎，7的病人患肺栓塞而不是弥散性肺疾病，8的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大，不可恢复的心衰决定了这些病人的结果；4. Gattinoni的目的是让肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同时仍保持较高的呼吸机参数；5. NIH组ECMO前高气道压和FIO2 100平均机械通气时间为5天；6. NIH组高并发症率，平均出血达到2500ml/天，第一天平均出血3.8L。目前状况? 1988-2006 ELSO 1437例生存率50%? 2009 H1N1 ANZ-ECMO 201例生存率75%Brogan TV. Extracorpor

14、eal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: a multi-center database. ICM，2009;35(12): 21052114.Davies A, Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA 2009; 302(17): 188895.成人呼吸疾患病例成人呼吸疾患病例适应征? 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的

15、呼吸衰竭是ECMO的指征准入标准2. ARDS呼吸衰竭严重性指征1975NIH ECMO介入标准快速介入标准慢介入标准持续FIO2 1.0 PEEP 5 cmH2OPaCO2 30-45PaO2 50 2小时内3次FIO20.6超过超过48小时Qs/Qt30（FIO2 1.0时）PEEP 5 cmH2OPaCO2 30-45PaO2 50 Gattinoni et al+ 潮气量为10ml/kg时肺顺应性 18岁)? 平均年龄 52岁? 75%为心脏病人? 27%存活? 29%的非存活者为脑死亡Ann Thorac Surg 2009;87:77885适应证适应证绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证

16、相对禁忌证急诊室ECMO急性心肌梗死心肺复苏患者急性心肌梗死心肺复苏患者ECMOECMO辅助下实施介入治疗，辅助下实施介入治疗，ECMOECMO院前急救及转运院前急救及转运感染性休克? 45例儿童，墨尔本, Australia? 极限剂量缩血管药物无反应? 中心插管，高流量支持? 47%存活出院? 14%有中度以上并发症或后遗症MacLaren. Ped CCM, 2007ECMO成功的医疗因素1.充足的病例数量，合适病例选择充足的病例数量，合适病例选择2.适宜的时机适宜的时机3.良好的良好的ICU基础，精心的基础，精心的ECMO 管理管理4.不断改进完善不断改进完善心室辅助装置VAD是将心房

17、或心室是将心房或心室的血液引流到辅助装的血液引流到辅助装置，通过血泵升压后，置，通过血泵升压后，再回输到动脉系统，再回输到动脉系统，起到部分或全部替代起到部分或全部替代心脏做功，维持血液心脏做功，维持血液循环循环心室辅助装置? 右心辅助：血泵的流入管插入右心房，流右心辅助：血泵的流入管插入右心房，流出管与肺动脉端侧吻合；出管与肺动脉端侧吻合；? 左心辅助：血泵的流入管可与左心房或左左心辅助：血泵的流入管可与左心房或左心室相连，流出管均与主动脉相连心室相连，流出管均与主动脉相连? 双心室辅助：血泵与自然心脏并联，即血双心室辅助：血泵与自然心脏并联，即血泵流入管与自然心脏左右心房或心室相连，泵流入

18、管与自然心脏左右心房或心室相连，血泵流出道管与自然心脏主动脉和肺动脉血泵流出道管与自然心脏主动脉和肺动脉相连相连左心辅助装置的种类? IABP? 离心泵离心泵离心泵是离心泵是CPB装置的之一，可用于心脏手术后心装置的之一，可用于心脏手术后心力衰竭病人的左、右或双心室的临时辅助力衰竭病人的左、右或双心室的临时辅助? 搏动泵搏动泵 ：第二代，搏动血流，第二代，搏动血流， CO可达（可达（610）L/min。体外搏动泵体外搏动泵:心术后提供短期或中期的心室功能的心术后提供短期或中期的心室功能的支持支持.需肝素抗凝，不受电磁干扰需肝素抗凝，不受电磁干扰植入性搏动泵：植入性搏动泵：用于用于LVAD 后右

19、心失功和晚期后右心失功和晚期CHF心脏移植的等待期。腹前壁或腹腔内，需经心脏移植的等待期。腹前壁或腹腔内，需经皮肤引出电缆线，感染可能，轻度抗凝治疗，但皮肤引出电缆线，感染可能，轻度抗凝治疗，但易受电磁干扰易受电磁干扰左心辅助装置的种类? 非搏动泵非搏动泵非搏动泵属非搏动泵属LVAD中较新类型，由电力驱动，中较新类型，由电力驱动，产生非搏动性血流，泵速调节范围较广产生非搏动性血流，泵速调节范围较广常用心脏辅助装置装置装置IABP 离心泵离心泵Heart Mate IP Heart Mate VE Heart Mate VAD Novacor LVAS ABIOMED，BVS5000 Jarvi

20、k2000搏动性搏动性可植入，搏动性可植入，搏动性体外，搏动性体外，搏动性体内，轴流泵非体内，轴流泵非搏动性搏动性体内，轴流泵非体内，轴流泵非搏动性搏动性腹前壁腹前壁腹前壁或腹腔内腹前壁或腹腔内体外体外置入心内泵和升置入心内泵和升主动脉主动脉置入心内和降主置入心内和降主动脉动脉分类分类反搏反搏非搏动性非搏动性可植入，搏动性可植入，搏动性位置位置主动脉内主动脉内体外体外腹前壁或腔内腹前壁或腔内驱动机制驱动机制气动气动电动电动气动气动电动（危急时可气动）电动（危急时可气动）气动气动电动电动气动气动电动电动DeBakey VAD 电动电动机制机制? LVAD可减轻或免除左心室负荷可减轻或免除左心室负荷? 在基因、生化、组织及功能的水平上为心在基因、生化、组织及功能的水平上为心室重构