全科医学概论课件14第十四章糖尿病的全科医学处理2

1、第十三章 糖尿病的全科医学处理提纲 概述 （了解） 流行病学 全科医学服务 糖尿病的三级预防 （掌握） 糖尿病的诊治 （掌握） 专科诊疗前 - 后 转诊/住院指征 随访概述 糖尿病 - 世界性公共卫生问题 19941994年年19971997年年20002000年年20102010年年20252025年年概述 流行病学WHO 20010 00.50.51 11.51.52 22.52.53 3患者人数（亿）患者人数（亿） 糖尿病患病率呈全球性增加糖尿病患病率呈全球性增加From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Fed

2、eration 48:13,2003调查年份/诊断标准调查规模年龄范围 （岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980兰州标准30万全人群0.67 %-尿糖+馒头餐PBG2h筛选高危人群1994WHO 198521万25-642.28 %2.12 %馒头餐PBG2h筛选高危人群1996WHO 19854.3万20-743.21 %4.76 %- - -2002WHO 199910万 18城市 4.5 %农村 1.8 %-FBG筛选高危人群2007WHO 19995万 2010.5 %14.4 %一步法OGTT筛选高危人群概述 糖尿病 - 世界性公共卫生问题 11月14日 1991年 IDF “世

3、界糖尿病日” 2006年 IDF “Unite for Diabetes” 2006年 联合国 “联合国糖尿病日”概述 分型 2型糖尿病 93.7% 1型糖尿病 5.6% 妊娠期糖尿病 其他类型糖尿病 0.7% 遗传因素和环境因素在遗传因素和环境因素在2 2型糖尿病发病中的作用型糖尿病发病中的作用DMDM家族史家族史双生子双生子糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄(岁) 应该先应该先挂挂哪个科哪个科 概述 糖尿病全科医学服务 概述 糖尿病全科医学服务概述 糖尿病全科医学服务 糖尿病 慢性 终身性 全身性全科医学服务 连续性 综合性 协调性 个体化 人性化概述 糖尿病全科医学

4、服务糖尿病的三级预防 魏文王问名医扁鹊：“你家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？” 扁鹊答：“长兄最佳，中兄次之，我最差。” 文王再问：“那为什么你最出名呢？” 扁鹊答：“长兄治病，于病情发作之前，一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去； 中兄治病，于病情初起时，一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里； 而我是治病于病情严重之时，一般人都看到我下针放血、用药教药，都以为我医术高明，因此名气响遍全国。”糖尿病的三级预防 黄帝内经 “上医治未病，中医治欲病，下医治已病” 重医疗，轻预防； 重城市，轻农村； 重大型医院，轻社区卫生 重治轻防，越治越忙糖尿病的三级预防

5、糖尿病的危险因素 1型糖尿病 2型糖尿病 遗传易感性 遗传易感性 自身免疫 活动减少及（或）摄入增多 病毒感染 肥胖 牛乳喂养 胎儿及新生儿期营养不良 药物及化学物 中老年 吸烟、药物及应激糖尿病的三级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 大庆糖尿病预防研究 芬兰 DPS(Diabetes Prevention Study) 美国 DPP(Diabetes Prevention Program) 欧洲 Stop-NIDDM研究糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的经济负担IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危险因素，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大筛查方法简单易行生

6、活方式及药物干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 一般人群 - 宣传糖尿病防治知识 重点人群 - 开展糖尿病筛查 高危人群如糖调节受损、肥胖患者中减少糖尿病的发病率 - 提倡健康的生活方式 - 适当开展药物预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 一般人群加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 重点人群年龄45岁体重正常体重的115或体重质量指数（BMI） 2

7、5kgM2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 重点人群年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者有多囊卵巢综合征的妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生筛查方法- 推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)- 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。 仅测空腹血糖而有漏诊的可能性- 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 重点人群中预防糖尿病

8、的措施 糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制， 如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等 加强筛查，尽早检出糖尿病糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检 其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检 各级医院门诊检查 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病 对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 强化生活方式干预预防糖尿病的可行性 瑞典Malmous研究 50% 大庆IGT研究 30-50% 芬兰的DPS研究 58% 美国的DPP试验 58%生活方式干预

9、在全世界范围的有效性和可行性 中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持糖尿病糖尿病发病率发病率糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意， 需考虑药物干预 二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂 国内外的研究 - 药物干预预防糖尿病是有效的糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生一级预防的目标 纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症 DCCT（糖尿病控制与并发症研究 1993） T1DM UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究 1998） T2DM EIDC（糖尿病干预和并发症的流

10、行病学研究 2003）T1DM Steno-2 研究 2003 T2DM ACCORD （控制糖尿病心血管危险行动 2008） ADVANCE（强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归研究 2008） UKPDS 30年随访结果 2008 强化治疗 尽早干预血糖 全面控制危险因素糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症 尽早控制血糖、血压、纠正血脂紊乱、肥胖。 定期筛查 - 糖尿病并发症及相关疾病 教育 - 并发症 生活方式 - 自我血糖监测 胰岛素剂量调整 全面达标 - 血糖、血脂、血压、体重 - 良好的精神状态糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症 并发症筛查眼 视力、扩瞳查眼底心脏 标准12导联心电

11、图、卧位和立位血压肾脏 尿常规、24小时尿白蛋白定量或 尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮神经四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症 并发症筛查足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝等询问有关症状血液生化检查 血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）尿酸、电解质糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症随访 无并发症，2型糖尿病患者应每年筛查一次。 1型糖尿病患者如首次筛查正常，35年后应每年筛查一次糖尿病的三级预防 减少致残率和死亡率，提高生活质量 1993年DCCT试验、1998年UKPDS试验： 严

12、格控制血糖、血压，可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率。 通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。糖尿病的三级预防 减少致残率和死亡率，提高生活质量 预防失明： 定期筛查眼底 及时治疗视网膜病变 手术治疗视网膜剥离和糖尿病性青光眼 手术治疗糖尿病合并的白内障糖尿病的三级预防 减少致残率和死亡率，提高生活质量 预防肾功能衰竭 严格控制血糖、血压 首选降压药：ACEI ARB 有效地控制血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是 植物蛋白的摄入，能明显延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防 减少致残率和死亡率，提高生活质量 严重的周围神经病变 如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳

13、定一个时期后，病情可以得到缓解或好转 严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢 教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可使截肢率明显下降并发症预防和治疗的基本原则 尽可能使血糖降至正常或接近正常 控制好血压 纠正血脂紊乱 提倡健康的生活方式 选择科学的治疗方法，定期随访 建立相互信任的医患关系患者 - 学习和应用糖尿病及其相关疾病的知识医生 - 充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见问题糖尿病的诊治 导入专科前 警惕糖尿病的信号，加强筛查 糖尿病的诊断标准 糖代谢分类 糖尿病的分型糖尿病的诊治 导入专科前 糖尿病的信号 - 三多一少：多饮、多食、多尿、体重减轻 - 疲乏 - 足部感觉异

14、常 - 反复感染 因并发症/伴发症就诊，化验发现高血糖 糖尿病的诊治 导入专科前口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨7-9时开始，受试者空腹（814小时）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g）。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5分钟之内服完。从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。血标本应尽早送检。试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天。糖尿病的诊

15、治 导入专科前WHO（1999年）糖尿病诊断标准糖尿病的诊治 导入专科前妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准2007 ADA糖尿病的诊治 导入专科前 注 意 事 项 静脉血浆葡萄糖（葡萄糖氧化法） 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状,否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 应激状态(感染、创伤、手术等)后应复查血糖。糖尿病的诊治 导入专科前WHO（1999年）糖代谢分类糖尿病的诊治 导入专科前糖尿病的分型（WHO，1999） 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）糖尿病的诊治 导入专科前 医患沟通 导入有效的专科诊疗程序 联系有条件的医院、专科医师 敦促

16、就诊 参与治疗方案的制定糖尿病的诊治 专科诊疗后 糖尿病教育 严格控制血糖，全面达标 降糖药物的选择 转诊/住院的指征糖尿病教育内容 疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗之间的相互作用 自我血糖监测，血糖结果的意义和应采取的干预措施 紧急情况如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病教育医学营养治疗 原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重糖尿病教育医学营

17、养治疗 热量分配 碳水化合物 5560% 蛋白质 1520% 脂肪 15% 限制饮酒 不超过12份标准量/日 （一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤， 100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精） 盐 食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人糖尿病教育运动疗法 运动项目要和年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应 运动频率和时间为每周至少150分钟 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练 养成健康的生活习惯 活动量大或激烈活动时，调整食物及药物，以免发生低血糖糖尿病的诊治 专科诊疗后严格控制血糖 DCCT（糖尿病控制与并发症研究 1993） T1DM UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究

18、1998） T2DM EIDC（糖尿病干预和并发症的流行病学研究 2003） T1DM Steno-2 研究 2003 T2DM ACCORD （控制糖尿病心血管危险行动 2008） ADVANCE（强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归研究 2008） UKPDS 30年随访结果 2008糖尿病的诊治 专科诊疗后 2008历经“波澜壮阔”之后的沉思 杨文英 “很显然，对血糖异常的干预应尽早启动” “仅仅控制血糖显然是不够的” “我们是不是低估了低血糖的危害？”糖尿病的诊治 专科诊疗后 糖尿病治疗 治疗原则 早期 长期 治疗措施个体化 治疗策略 保护胰岛细胞功能，改善胰岛素敏感性 全面治疗心血

19、管危险因素 达标 降糖 降压 调脂 抗血小板治疗 控制体重 戒烟糖尿病的诊治 专科诊疗后降糖药物的选择 胰岛素 磺脲类 格列奈类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 GLP-1类似物 二肽基肽酶4（DDP-4）抑制剂糖尿病的诊治 专科诊疗后胰岛素治疗适应症 1型糖尿病 糖尿病急性并发症 2型糖尿病经饮食和口服降糖药未获良好控制 应激：严重感染、外伤、手术 妊娠和分娩 糖尿病严重慢性并发症 全胰切除引起的继发性糖尿病 糖尿病的诊治 专科诊疗后1型糖尿病 儿童和青少年 终身依赖外源性胰岛素治疗 治疗个体化 - 残存-细胞功能差异 饮食、运动、心理治疗 防止低血糖 糖尿病的诊治 专科诊疗后儿童和青

20、少年儿童和青少年1 1型糖尿病血糖控制目标型糖尿病血糖控制目标 糖尿病的诊治 专科诊疗后 糖尿病的诊治 专科诊疗后糖尿病的诊治 专科诊疗后 中国2型糖尿病的控制目标糖尿病的诊治 专科诊疗后妊娠糖尿病（GDM）糖尿病合并妊娠 忌用口服降糖药物 胰岛素治疗 饮食和运动糖尿病的诊治 专科诊疗后 妊娠期间糖尿病血糖控制范围 空腹或餐前 5.6mmol/L 餐后2小时 6.7mmol/L HbA1c 6.0 % 中国2型糖尿病防治指南糖尿病的诊治 专科诊疗后转诊/住院的指征 合并急性并发症 - 糖尿病酮症酸中毒 - 非酮症高血糖高渗综合症 - 糖尿病乳酸性酸中毒 - 低血糖昏迷 糖尿病的诊治 专科诊疗后转诊/住院的指征 新诊断的儿童和青少年糖尿病 新诊断的妊娠期