发热呼困咳嗽咯血

1、临床诊断思维病史采集体格检查辅助检查立足于症状学的诊断思维方法从疾病入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法思维表达分析、结论临床验证与修正方法问题发现机制病因（疾病）诊断后果对抗、干预因素以主要问题入手的诊断方法切入重庆医药高等专科学校：张朝鸿发热： 任何原因使体温调节中枢调节功能紊乱，使产热增多或散热减少，体温超过正常范围。正常体温： 腋温：36。C-37 。C 口温：36.3 。C- 37.2 。C 肛温：较口温高0.5。C产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮

2、肤病变、心力衰竭等发热的机理重庆医药高等专科学校：张朝鸿致热原性发热: 最常见外源性致热原： 病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原： 白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等 非致热源性发热： 体温调节中枢受损、引起产热增多的疾病、引起散热减少的疾病。重庆医药高等专科学校：张朝鸿临床过程： 体温上升期：皮肤苍白、无汗、畏寒或寒战，伴全身疲乏、肌肉酸痛。 高热期：皮肤潮红、灼热、呼吸加快，脉搏随体温升高而加速，出汗。 体温下降期：多伴有大汗淋漓。重庆医药高等专科学校：张朝鸿 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一

3、个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热的作用发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等） 发热 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热重庆医药高等专科学校：张朝鸿发热的诊断思维一、发热的特点

4、(热程、热度、伴随表现、体征等）二、发热的鉴别（感染性、非感染性）三、发热的危重表现发热病史、症状、体征 实验室检查非感染性感染性发热的诊断未确诊观察特殊检查重庆医药高等专科学校：张朝鸿病史（地区、季节性；诱因、职业；用药情况等）症状与体征（热程、热度、热型、伴随症状、体征）实验室检查及其它（SR、血象、血培养）热程及热度急性发热：慢性微热原因不明发热（FUO）：重庆医药高等专科学校：张朝鸿急性发热：急性起病、明显伴随症状及体征、血象变化。自然热程在2周以内者感染性发热：最常见，病毒是主要病原体慢性微热 体温37.538.4，除外生理因素、且持续1月以上者。非功能性疾病功能性疾 病结核、链球菌

5、感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎等甲亢、风湿病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤等感 染非 感 染原发性、夏季微热（幼儿多见）、神经功能性微热、感染后低热、生理性（月经前低热、妊娠期低热）等重庆医药高等专科学校：张朝鸿 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或风湿性疾病等可能。原因不明发热（FUO）： 指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO 病因感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者

6、80%510%重庆医药高等专科学校：张朝鸿6岁以下： 感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁： 结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上及成人： 感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。年龄因素重庆医药高等专科学校：张朝鸿伴随症状： 寒战、大汗、盗汗；腹痛、腹泻；尿路刺激征；咳嗽、呼吸困难、意识障碍等。体征： 淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节疼痛等分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等重庆医药高等专科学校：张朝鸿 上

7、感性感染性 非上感性（注意上感样症状、 流感、肺炎、尿路感染等 ）上感样症状 热程超过一周，无明显局部症状和体征者。（急性白血病、传单、败血症、流脑、病毒性肝炎等）应注意：白细胞分类、常规血培养。（热程、热度、伴随症状）重庆医药高等专科学校：张朝鸿 风湿性（SLE、变应性亚败 血症、药疹） 血液病（急性白血病、恶组）非感染性 内分泌代谢障碍 体温中枢功能障碍 皮肤病发病相对较慢重庆医药高等专科学校：张朝鸿发热的危重表现：生命体征、神志变化。尿量脑膜刺激征出血征象分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及

8、罗音、腹部压痛等一、感染性疾病细菌感染结 核 病结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。胆道感染膈下脓肿 以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动

9、性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。病 例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次 B 超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L型细菌培养不典型病例：病毒感染特 点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一

10、般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离二、风湿性疾病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。1. 药物热致热药物：较常见的有-内酰胺类抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应 。药热的临床特征：一般于用药后710天出现，短者仅4872小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物

11、疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。系统性红斑狼疮（SLE）发热：长期低、中度发热。皮肤损害：蝶形红斑及各式皮疹（斑丘疹、 红斑、红点等）伴多系统和脏器损害：关节与肌肉；肾；心血管等。自身抗体检查：ANA为最佳筛选试验；抗双链DNA抗体，特异性高。抗Sm抗体。2.变应性亚败血症（成人Still病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性，一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽

12、固而剧烈的咽痛。多次血培养阴性，无感染灶，抗生素治疗无效。糖皮质激素治疗有特效。诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。恶性组织细胞病病情凶险，平均病程24个月以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点（确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞）基本概念及病因： 常见病因分类 病因呼吸道、肺疾病 异物、炎症、肿瘤、出血 胸膜疾病 胸膜炎、气胸、胸腔穿刺心血管疾病 肺瘀血、肺水肿中枢神经系统疾病 脑炎、脑

13、膜炎 神经官能症:习惯性、癔症神经、精神因素 膈神经反射刺激:膈下脓肿 肝脓肿 、肝脾周围炎。重庆医药高等专科学校：张朝鸿 年龄 时间（急性、慢性）病史 性质 程度 痰 伴随症状痰液检查器械检查诊断要点咳嗽性质与音色变化及可能的病因变化 可能病因干咳 病毒感染、肿瘤、过敏、焦虑慢性咳嗽、有痰 支扩、慢支、肺炎、结核、肺脓肿哮鸣 哮喘、过敏、心衰喘鸣 气道阻塞晨咳 慢支、吸咽夜间咳嗽 哮喘、心衰与进食或饮水有关 食管上部的神经肌肉疾病声音嘶哑 声带炎症或肿瘤压迫喉返神经金属样 气管直接受压（主动脉瘤,肺癌 ,纵隔肿瘤）痰的性状变化及可能的病因性状 可能病因粘液性及粘液脓性 肿瘤、结核、肺气肿、肺

14、炎、哮喘黄绿色脓性 支扩、慢支 铁锈色 肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样 克雷伯杆菌肺炎、粉红色、带血色 链球菌或葡萄球菌肺炎大量无色 肺泡细胞癌粉红色泡沫状 肺水肿血性 结核、肺癌、支扩、肺栓塞、 二尖瓣狭窄、出血性疾病咳嗽出现的时间和可能的病因咳嗽时间 可能病因骤然发生 呼吸道急性炎症、大气道内异物发作性 百日咳、支气管内膜结核、肿瘤压迫长期慢性 慢支、支扩、肺结核、肺脓肿 周期性 慢支、支扩夜间卧位 慢性左心功能不全重庆医药高等专科学校：张朝鸿协助排痰的方法：指导有效咳嗽翻身、拍背、胸壁震荡湿化气道、稀释痰液体位引流机械吸痰重庆医药高等专科学校：张朝鸿定义：一、病因1、呼吸系统疾病：凡影响通气和

15、换气功能障碍的所有疾病。2、左、右心力衰竭3、中毒4、血源性：严重贫血、大出血、休克5、神经、精神因素重庆医药高等专科学校：张朝鸿二、类型及临床表现1、肺源性呼吸困难类型吸气性：特点：吸气时呼吸肌极度用力，“三凹征“伴干咳或吸气性哮鸣。病变部位：喉、气管、大支气管狭窄或梗阻。如：喉痉挛、异物阻塞等。重庆医药高等专科学校：张朝鸿呼气性：特点：呼气时间延长，伴哮鸣音。病变部位：小气道阻塞及肺泡弹性减弱。如：支气哮喘、阻塞性肺病气肿。混合性：特点：吸气、呼气均费力。病变部位：大面积肺炎、肺不张等。重庆医药高等专科学校：张朝鸿2、心源性呼吸困难病因：左、右心衰（尤其是左心衰）发生机制：左心衰为肺淤血和

16、肺泡弹性减低。右心衰为体循环淤血重庆医药高等专科学校：张朝鸿特点表现及意义：左心衰：劳动时发生或加重；休息时减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻。常见于高血压病，冠心病，风心病。右心衰：见于肺源性心脏病重庆医药高等专科学校：张朝鸿3、中毒性呼吸困难代谢性酸中毒、高热等可致呼吸增快，药物中毒可致呼吸中枢抑制。4、血源性呼吸困难5、神经精神性呼吸困难。重庆医药高等专科学校：张朝鸿诊断要点 1、呼吸困难起病情况 突发、发作性、缓慢发生、诱因、年龄。重庆医药高等专科学校：张朝鸿2、呼吸困难与体位、运动的关系 心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。3、呼吸困难伴随疾病及症状 呼吸系统，循环系统疾病

17、、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。4、呼吸困难程度与日常生活活动能力水平的关系引起呼吸困难的基础疾病肺性呼吸困难肿瘤、炎症、异物、痉挛等(气道阻塞) 气胸、胸水、肺切除术后等(肺组织容量减少) 慢性阻塞性肺疾病等(通气、血流比例失调) 肺纤维化、肺水肿等(换气功能障碍) 肺动脉高压、肺心病 呼吸肌性呼吸困难脊髓前角炎、重症肌无力、药物性呼吸肌麻痹 重庆医药高等专科学校：张朝鸿 心源性呼吸困难先天性心脏病、瓣膜性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心肌梗死、动静脉瘘循环障碍性呼吸困难大量失血 代谢性呼吸困难糖尿病、酸中毒、尿毒症、甲状腺功能亢进等 中枢性呼吸困难脑肿瘤、外伤、出血等重庆医药高等

18、专科学校：张朝鸿生理性呼吸困难登高、激烈运动等 其他神经官能症、过度换气综合征等重庆医药高等专科学校：张朝鸿1.发作性呼吸困难伴窒息感，可见于支气管哮喘、心原性哮喘、癔病等。 突然发生的呼吸困难也可见于声门水肿、气管内异物、大片肺栓塞、自发性气胸等。 2.呼吸困难伴一侧胸痛，可见于大叶性肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺结核、急性心包炎、急性心肌梗死、纵隔肿瘤等。3.呼吸困难伴发热，可见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺梗塞、中枢神经系统疾病、咽后壁脓肿等。呼吸困难伴随下列症状，有提示诊断的意义：呼吸困难程度与日常生活活动能力水平的关系分度 呼吸困难程度 日常生活活动能力水平 日常活动无不适，中、重

19、体力 正常，无气促 活动时出现气促 登高或上楼有气促（同龄比较） 满意，可自理，不需要帮助 或中间停顿。 与同龄健康人以同等行走出现 尚可，可自理，但需停顿喘 气促 。 气，费时、费力 。 平地行走数分钟即出现气促 差，自理能力下降，需部分 帮助 日常生活时，甚至休息时出现气促 困难，不能自理，完全需要 帮助重庆医药高等专科学校：张朝鸿5、体格检查神志、气管、胸廓、肺部、心脏、肌力、肌张力、病理反射、脑膜刺激征等。6、实验室及其它检查血尿常规、胸片、心电图、血气分析1.保持安静，避免患者情绪紧张以防加重呼吸困难。2.取半卧位或坐位，减少疲劳及耗氧。3.保持室内空气新鲜，通风流畅。4.给予清淡饮

20、食，鼓励患者多吃菜及水果以补充体内水份。5.适当给予化痰如必嗽平816mg，每日3次； 解痉药物氨茶碱0.10.2g，每日3次，以保持呼吸道通畅。 6.病情危重时及时送附近医院抢救。家庭应急处理支气管哮喘急性肺水肿自发性气胸定义： 指喉部及以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出。 确定是否为咯血（口咽部、鼻部、消化器官出血）大咯血： 一次量大于300ml，24小时量大于500ml。 持续咯血而需输液以维持血容量。 因咯血而致窒息者。重庆医药高等专科学校：张朝鸿病因：支气管疾病：肺部疾病：心血管疾病：全身性疾病与其它因素：（钩体病、流行性出血热血液病等） 1.支气管疾病 常见的有支气管扩张、支气管肺癌

21、、支气管内膜结核和慢性支气管炎等。 出血机制: 由于炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下小血管破裂所致。病因与发生机制2.肺部疾病： 肺结核、肺炎、肺脓肿等；肺结核为国人最常见的咯血原因。表现为痰中带血丝、小血块、中量咯血甚至大咯血而危及生命。 出血机制: 为病变使毛细血管渗透性增高、侵蚀小血管使其破溃、小动脉瘤破裂所致。重庆医药高等专科学校：张朝鸿3.循环系统疾病： 二尖瓣狭窄。 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂引起小量咯血或痰中带血丝。4.其他： 血小板减少性紫癜，流行性出血热等。重庆医药高等专科学校：张朝鸿临床特点 1.年龄： 青壮年咯血多见于肺结核、支

22、气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等； 40岁以上有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。重庆医药高等专科学校：张朝鸿2.咯血量 每日咯血量: 在100ml以内为小量； 在100-500ml为中等量； 在500ml以上（一次300-500ml）为大量 重庆医药高等专科学校：张朝鸿 大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿。 支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。 慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。重庆医药高等专科学校：张朝鸿3.咯血的颜色和性状： 鲜红：肺结核、肺脓肿、支气管扩张、支气 管内膜结核、出血性疾病。 铁锈色血痰：大叶性肺炎。 砖红色胶冻样血痰：克雷白

23、杆菌肺炎。 暗红色：二尖瓣狭窄肺淤血咯血 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭肺水肿时咯浆液性重庆医药高等专科学校：张朝鸿伴随症状 伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等； 伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等； 伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等； 重庆医药高等专科学校：张朝鸿 伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核并发感染等；支气管扩张表现反复咯血而无脓痰者，称干性支气管扩张； 伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热等。 伴黄疸：须注意大叶性肺炎、肺梗塞端螺旋体病等重庆医药高等专科学校：张朝鸿 问诊要点： 1.首先问清是咯出的还是呕出的； 2.注意发病年龄、病程、及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咯痰、痰量及其性质。 3.有无胸痛、呼吸困难及其程度和咯血症状之间的关系。