高糖血症的危害和诊疗

1、以外，糖是摄 以外，糖是摄 （一）（一）正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢 人体在自然界摄取的物质中，除水以外，糖人体在自然界摄取的物质中，除水以外，糖是摄取量最多的营养素。葡萄糖主要有两大是摄取量最多的营养素。葡萄糖主要有两大功能：供给能量和构成组织细胞的基本成份。功能：供给能量和构成组织细胞的基本成份。 血糖的三个来源和三条去处血糖的三个来源和三条去处 血糖有三个来源血糖有三个来源：食物消化吸收、肝糖元分解：食物消化吸收、肝糖元分解和其它物质（甘油、脂肪酸、乳酸、氨基酸）和其它物质（甘油、脂肪酸、乳酸、氨基酸）的异生。的异生。血糖有三条去处血糖有三条去处：合成糖元、氧化分解释放能：合成糖元、

2、氧化分解释放能量变成量变成CO2和和H2O和和变成脂肪和氨基酸。变成脂肪和氨基酸。 正常情况下，血糖浓度维持在一定范围，正常情况下，血糖浓度维持在一定范围，4.46.6mmol/L(80120mg/dl)。当血糖浓度。当血糖浓度8.910mmol/L(160180mg/dl)时时,就会出现就会出现糖尿。糖尿。通常把通常把8.910mmol/L(160180mg/dl)的血糖浓度的血糖浓度称为肾糖阈。称为肾糖阈。 在人的胰腺内含有大约在人的胰腺内含有大约100100万个胰岛，万个胰岛，80%80%的胰的胰岛细胞是岛细胞是细胞，它们分泌胰岛素细胞，它们分泌胰岛素；10%10%是是细胞，分泌胰高血糖

3、素；细胞，分泌胰高血糖素；10%10%的其它细胞分泌的其它细胞分泌胰多肽、生长抑素等。胰多肽、生长抑素等。 使使血糖浓度血糖浓度下降下降的激素有的激素有胰岛素胰岛素，使，使血糖浓度血糖浓度上升上升的激素有的激素有胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长激素、甲状腺素皮质激素、生长激素、甲状腺素等等。 胰高血糖素胰高血糖素能激活肝脏中的磷酸化酶，使能激活肝脏中的磷酸化酶，使肝糖元分解加强，还能通过糖异生作用促进肝肝糖元分解加强，还能通过糖异生作用促进肝脏中氨基酸转变为葡萄糖，故而使血糖上升；脏中氨基酸转变为葡萄糖，故而使血糖上升； 由肾上腺素髓质分泌的由肾上腺素髓质

4、分泌的肾上腺素肾上腺素能激活肝脏能激活肝脏和肌肉中的磷酸化酶，促进肝糖元分解（速度和肌肉中的磷酸化酶，促进肝糖元分解（速度较快）和肌糖元的酵解过程（产生乳酸，通过较快）和肌糖元的酵解过程（产生乳酸，通过糖异生作用也变为葡萄糖），使血糖升高；糖异生作用也变为葡萄糖），使血糖升高； 肾上腺皮质激素中的肾上腺皮质激素中的糖皮质激素糖皮质激素能能促进糖的异生（氨基酸转变为葡萄促进糖的异生（氨基酸转变为葡萄糖），和抑制组织中的糖的氧化分糖），和抑制组织中的糖的氧化分解，因而也使血糖增高；解，因而也使血糖增高；生长激素生长激素能抑制糖进入细胞并抑制能抑制糖进入细胞并抑制糖的分解，使血糖升高；糖的分解，使血

5、糖升高； 甲状腺素甲状腺素同时具有促进糖元分解、糖的异同时具有促进糖元分解、糖的异生（提高血糖）和糖的氧化（降低血糖）生（提高血糖）和糖的氧化（降低血糖）两重功能，但前者大于后者，结果使血糖两重功能，但前者大于后者，结果使血糖含量增高。含量增高。这两类不同作用的激素相互对抗，相互制这两类不同作用的激素相互对抗，相互制约，使血糖的来源和去路维持动态平衡，约，使血糖的来源和去路维持动态平衡，血糖水平因而得以维持在一定范围。血糖水平因而得以维持在一定范围。虽然使血糖下降的激素只有胰岛素，虽然使血糖下降的激素只有胰岛素，但是胰岛素在葡萄糖代谢中，特别是但是胰岛素在葡萄糖代谢中，特别是在高糖血症的治疗中

6、在高糖血症的治疗中起着举足轻重的起着举足轻重的作用作用。 它它增加了增加了骨骼肌、心肌、平滑肌、骨骼肌、心肌、平滑肌、脂肪组织、乳腺、脑垂体、白细胞等脂肪组织、乳腺、脑垂体、白细胞等的细胞膜的的细胞膜的通透性，促进通透性，促进葡萄糖葡萄糖进入进入了这些组织，了这些组织，增加了增加了这些组织细胞内这些组织细胞内的的葡萄糖浓度葡萄糖浓度，加速了葡萄糖加速了葡萄糖在细胞在细胞内内合成合成糖元、糖元、氧化代谢氧化代谢和和转变转变为其它为其它物质，所以使血糖水平下降。物质，所以使血糖水平下降。 葡萄糖在血液中的浓度之所以能保持动态的葡萄糖在血液中的浓度之所以能保持动态的平衡，得益于神经和激素的作用，特别

7、是两平衡，得益于神经和激素的作用，特别是两类不同作用的激素的协调平衡。类不同作用的激素的协调平衡。 当人进食后，血糖升高，胰岛素即分泌入血，当人进食后，血糖升高，胰岛素即分泌入血，激活了激活了糖原合成糖原合成或或分解的酶分解的酶，使葡萄糖进入，使葡萄糖进入组织细胞内氧化代谢，释放细胞所需要的能组织细胞内氧化代谢，释放细胞所需要的能量。量。多余的葡萄糖在肝内转变为肝糖元贮存起多余的葡萄糖在肝内转变为肝糖元贮存起来。同时，激活血管内皮细胞中脂蛋白脂来。同时，激活血管内皮细胞中脂蛋白脂酶，酶，清除血液中的脂蛋白清除血液中的脂蛋白，使其转变为使其转变为游游离脂肪酸离脂肪酸贮存在脂肪中，也可转变为贮存在

8、脂肪中，也可转变为甘油甘油三酯三酯。并使骨骼肌中的葡萄糖氧化或变为并使骨骼肌中的葡萄糖氧化或变为肌糖元贮存起来肌糖元贮存起来。 在饥饿时，为保证能量供应，贮存的糖原被在饥饿时，为保证能量供应，贮存的糖原被分解，分解，因为肌糖元只供肌肉本身的氧化供能因为肌糖元只供肌肉本身的氧化供能，肝糖元转变的葡萄糖仅可维持不到肝糖元转变的葡萄糖仅可维持不到1212小时的小时的能量供给能量供给，故，故一旦贮存的肝糖元耗竭殆尽，一旦贮存的肝糖元耗竭殆尽，就必须依靠糖的异生作用，即消耗就必须依靠糖的异生作用，即消耗氨基酸氨基酸及及脂肪组织中的脂肪组织中的游离脂肪酸游离脂肪酸再合成葡萄糖再合成葡萄糖。就是说，就是说，

9、在饥饿时，能量供应主要来自在饥饿时，能量供应主要来自游离脂游离脂肪酸肪酸和和氨基酸氨基酸，胰岛素精细的调节了合成与分胰岛素精细的调节了合成与分解代谢解代谢，才使机体无论任何时候血糖始终保持才使机体无论任何时候血糖始终保持在一个恒定的水平。在一个恒定的水平。（二）（二）高糖血症的病因高糖血症的病因 1、应激性高血糖、应激性高血糖 许多重大的生理干扰如创伤、烧伤、大手术、许多重大的生理干扰如创伤、烧伤、大手术、严重感染等均可引起高血糖。严重感染等均可引起高血糖。不少老年人常伴有不少老年人常伴有不同程度的动脉硬化和高血压，高血压是一种常不同程度的动脉硬化和高血压，高血压是一种常见病，因而脑出血、脑梗

10、塞的发生率高于中青年见病，因而脑出血、脑梗塞的发生率高于中青年人，人，脑出血、脑梗塞后常可出现应激性高血糖。脑出血、脑梗塞后常可出现应激性高血糖。 肺部急慢性感染性疾病肺部急慢性感染性疾病，也是一种困扰老年人，也是一种困扰老年人健康的常见病，健康的常见病，起病后常合并血糖升高起病后常合并血糖升高。应激性高血糖和糖尿病，尤其是首发的隐性糖应激性高血糖和糖尿病，尤其是首发的隐性糖尿病，在急性应激状态下不易鉴别，但高血糖尿病，在急性应激状态下不易鉴别，但高血糖对机体的影响是相同的。对机体的影响是相同的。2、医源性高血糖、医源性高血糖含糖液体的输入是治疗上的一种必须手段，含糖液体的输入是治疗上的一种必

11、须手段，可以引起血糖暂时升高可以引起血糖暂时升高。如果胰岛素的分泌正常，可以自行调节。如果胰岛素的分泌正常，可以自行调节。如果胰岛素的分泌利用受影响，则会出现如果胰岛素的分泌利用受影响，则会出现高糖血症。高糖血症。3、影响糖代谢的疾病、影响糖代谢的疾病除了糖尿病外，除了糖尿病外，一些内分泌疾病及胰腺炎也一些内分泌疾病及胰腺炎也可使血糖升高可使血糖升高，如肢端肥大症、柯兴综合症，如肢端肥大症、柯兴综合症因影响胰岛素的分泌或具有拮抗作用，可致因影响胰岛素的分泌或具有拮抗作用，可致血糖升高。血糖升高。n4、内环境严重紊乱内环境严重紊乱 n机体分泌过多或者在抢救中应用对胰岛素机体分泌过多或者在抢救中应

12、用对胰岛素有抗拮作用的激素，如儿茶酚胺、糖皮质激有抗拮作用的激素，如儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高糖素等。素、生长激素、胰高糖素等。胰岛素绝对缺乏：胰岛素绝对缺乏： 如严重的胰腺外伤、胰腺肿瘤、胰腺全如严重的胰腺外伤、胰腺肿瘤、胰腺全切术后、重症胰腺炎（旧称特重型出血性切术后、重症胰腺炎（旧称特重型出血性坏死性胰腺炎）等，胰腺丧失了分泌胰岛坏死性胰腺炎）等，胰腺丧失了分泌胰岛素的功能，必须靠外源性供给才能维持血素的功能，必须靠外源性供给才能维持血糖的代谢平衡。糖的代谢平衡。5、胰岛素的缺乏胰岛素的缺乏 胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏：胰腺功能正常，只是患者处于应激状态，如胰腺功能正常，只是

13、患者处于应激状态，如严重创伤、大手术、烧伤等，严重创伤、大手术、烧伤等，血糖反应性增血糖反应性增高，分泌的胰岛素供不应求高，分泌的胰岛素供不应求。也见于糖尿病。也见于糖尿病患者，胰岛素分泌不足或代谢紊乱。患者，胰岛素分泌不足或代谢紊乱。6、胰岛素受体缺乏胰岛素受体缺乏： 胰岛素分泌正常，但是作用对象本身缺乏胰胰岛素分泌正常，但是作用对象本身缺乏胰岛素受体岛素受体，故不能受胰岛素的调节而下降。，故不能受胰岛素的调节而下降。 由此可见，不少原因都可引起高血糖，而且由此可见，不少原因都可引起高血糖，而且有时是几种因素共同起作用的，但是，有时是几种因素共同起作用的，但是，不论不论何种原因引起的高血糖，

14、都会加重危重患者何种原因引起的高血糖，都会加重危重患者疾病的严重程度，影响预后。疾病的严重程度，影响预后。（三）（三）高糖血症的后果高糖血症的后果 长期高糖血症对机体造成的伤害是一种全身性长期高糖血症对机体造成的伤害是一种全身性的损伤，的损伤，特别是由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、特别是由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现高渗性非酮性高渗性非酮性高血糖昏迷高血糖昏迷（HHNKC）和）和糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最严重的代谢紊乱，是糖尿病中的最）是最严重的代谢紊乱，是糖尿病中的最严重的急性并发症。严重的急性并发症。1、

15、全身血管性病变全身血管性病变。长期高血糖慢性刺激，血。长期高血糖慢性刺激，血管壁上结缔组织增生，内膜增厚，管腔狭窄，管壁上结缔组织增生，内膜增厚，管腔狭窄，加之血液粘稠度增高，血流缓慢，久而久之，加之血液粘稠度增高，血流缓慢，久而久之，逐渐形成管腔闭塞，血液断流，高血脂症又加逐渐形成管腔闭塞，血液断流，高血脂症又加速了动脉粥样硬化。速了动脉粥样硬化。血管所支配的区域，如肢体和肾脏，血供受血管所支配的区域，如肢体和肾脏，血供受阻，组织细胞变性、液化、坏死，有的可由阻，组织细胞变性、液化、坏死，有的可由结缔组织增生替代，形成疤痕，更多的表现结缔组织增生替代，形成疤痕，更多的表现为局部组织皮肤溃疡、

16、糜烂、坏疽、感染，为局部组织皮肤溃疡、糜烂、坏疽、感染，严重者可出现肢体末稍缺血性坏死（如糖尿严重者可出现肢体末稍缺血性坏死（如糖尿病足），当病变坏死感染发展危及生命时，病足），当病变坏死感染发展危及生命时，需要行截肢手术。需要行截肢手术。2、电解质率乱电解质率乱，可造成水分、钠、钾、磷、镁及，可造成水分、钠、钾、磷、镁及钙的大量丢失。钙的大量丢失。引起低钠血症原因引起低钠血症原因：一是高血糖的高渗透压作用，一是高血糖的高渗透压作用，大量水分吸收到血管里，导致大量水分吸收到血管里，导致稀释性低钠血症稀释性低钠血症，一般血糖每升高一般血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl)可使血钠可使血

17、钠下降下降1.6mmol/L；二是尿糖偏高可形成高渗性利尿使钠和水分二是尿糖偏高可形成高渗性利尿使钠和水分同时丢失，即造成同时丢失，即造成失钠性低钠血症失钠性低钠血症。 到了高渗性非酮性高血糖昏迷（到了高渗性非酮性高血糖昏迷（HHNKC）晚期，由于渗透性利尿、大量脱水，血液浓晚期，由于渗透性利尿、大量脱水，血液浓缩会出现严重的高钠血症。缩会出现严重的高钠血症。引起低钾血症原因有三引起低钾血症原因有三：一是大量一是大量糖尿造成血钾丢失糖尿造成血钾丢失；二是机体脱水，血容量减低落，促使二是机体脱水，血容量减低落，促使肾肾素素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统活跃，促进醛固酮系统活跃，促进了血钾的排出；

18、了血钾的排出；三是在高血糖治疗后期，三是在高血糖治疗后期，血钾可随葡萄糖血钾可随葡萄糖转入细胞内，转入细胞内，可造成低血钾。可造成低血钾。 3、伤口延迟愈合伤口延迟愈合，高血糖影响纤维母，高血糖影响纤维母细胞功能，肉芽组织形成减少致伤口愈细胞功能，肉芽组织形成减少致伤口愈合不良。合不良。4、血脂异常血脂异常。胰岛素通过活化脂蛋白酶。胰岛素通过活化脂蛋白酶使使内源性或外源性的脂质、乳糜微粒及具内源性或外源性的脂质、乳糜微粒及具极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）的脂肪酸）的脂肪酸储存储存在脂肪细胞在脂肪细胞。同时，在脂肪细胞内，胰岛。同时，在脂肪细胞内，胰岛素抑制了脂肪酶，从而素抑制了脂肪

19、酶，从而抑制了抑制了脂肪细胞内脂肪细胞内贮存的甘油三酯贮存的甘油三酯分解成分解成甘油和游离脂肪酸甘油和游离脂肪酸。 当胰岛素水平降低后，组织中脂肪酶活性增当胰岛素水平降低后，组织中脂肪酶活性增强，显著地增高了血清中的甘油三酯，甘油强，显著地增高了血清中的甘油三酯，甘油三酯即被分解为三酯即被分解为甘油甘油和和游离脂肪酸游离脂肪酸大量释放大量释放入血。入血。因此，因此，糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）时，）时，不不仅有高血糖，而且有严重的高血脂症仅有高血糖，而且有严重的高血脂症。游离游离脂肪酸脂肪酸是生成酮体的前体物质，它的释放加是生成酮体的前体物质，它的释放加重了重了DKA。有研究表

20、明，有研究表明，应激状态或糖尿病控制不良应激状态或糖尿病控制不良造成的血中造成的血中游离脂肪酸升高可直接抑制心游离脂肪酸升高可直接抑制心肌功能肌功能。在一组。在一组100例糖尿病合并急性心例糖尿病合并急性心肌梗塞救治的报告中，其泵衰竭多发，与肌梗塞救治的报告中，其泵衰竭多发，与非糖尿病组差异显著，且死亡者的血糖峰非糖尿病组差异显著，且死亡者的血糖峰值明显高于存活病人，说明值明显高于存活病人，说明高血糖可以引高血糖可以引起心肌功能不良。起心肌功能不良。 5、神经系统的伤害神经系统的伤害。临床上有一些轻度或。临床上有一些轻度或中度糖尿病患者，在严重失水、微循环障碍、中度糖尿病患者，在严重失水、微循

21、环障碍、渗透压升高，脑细胞缺氧等情况下，常常突然渗透压升高，脑细胞缺氧等情况下，常常突然发生严重的高血糖、脱水、昏迷，可以没有明发生严重的高血糖、脱水、昏迷，可以没有明显的酸中毒或酮症，出现显的酸中毒或酮症，出现高渗性非酮性型高血高渗性非酮性型高血糖昏迷（糖昏迷（HHNKC）。）。其实，其实，它是高糖血症的继续和发展，是更为严它是高糖血症的继续和发展，是更为严重的高糖血症重的高糖血症，其预后与疾病的早期发现以及，其预后与疾病的早期发现以及处理是否得当有关。处理是否得当有关。HHNKC发生与下列因素有关发生与下列因素有关：病人体内有一定胰岛素，不足以抑制高病人体内有一定胰岛素，不足以抑制高血糖，

22、但可以抑制酮体的产生；血糖，但可以抑制酮体的产生；肾脏本身可能有病变肾脏本身可能有病变，一旦出现严重高血，一旦出现严重高血糖，糖，过多的糖既不能从尿中排出，又不能合过多的糖既不能从尿中排出，又不能合理的利用，结果糖滞留在细胞外液中，引起理的利用，结果糖滞留在细胞外液中，引起血浆渗透压的上升，继而出现渗透性利尿并血浆渗透压的上升，继而出现渗透性利尿并导致脱水，血液浓缩，使渗透压进一步增高导致脱水，血液浓缩，使渗透压进一步增高，促使了糖的异生增加。促使了糖的异生增加。 因因利用脱水利尿剂，加上补液不够，加利用脱水利尿剂，加上补液不够，加重了细胞外液的高渗重了细胞外液的高渗，使水份向细胞外转，使水份

23、向细胞外转移， 细 胞 内 严 重 脱 水 ， 当 全 血 渗 透 压移， 细 胞 内 严 重 脱 水 ， 当 全 血 渗 透 压350mosm/L时时,病人将发生昏迷。病人将发生昏迷。有实验表明，有实验表明，由于缺氧，高浓度的葡萄由于缺氧，高浓度的葡萄糖不能得到充分的氧化和改造利用，糖糖不能得到充分的氧化和改造利用，糖的无氧酵解加强，乳酸积蓄增多，的无氧酵解加强，乳酸积蓄增多，PH值值降低，神经细胞内的乳酸酸中毒可造成降低，神经细胞内的乳酸酸中毒可造成细胞功能损害甚至使神经细胞死亡，细胞功能损害甚至使神经细胞死亡，这这就是高糖血症对病人致命性的伤害。就是高糖血症对病人致命性的伤害。典型病例介

24、绍典型病例介绍 患者男性，患者男性，68岁，因咳嗽发烧、门诊查血岁，因咳嗽发烧、门诊查血相、拍胸片以相、拍胸片以“右下肺炎右下肺炎”于于99年年4月月3日日入院。入院。 询问病史：病人平日未发现慢支炎、糖尿询问病史：病人平日未发现慢支炎、糖尿病、高血压、冠心病等疾病，饮食基本正病、高血压、冠心病等疾病，饮食基本正常，无多饮多尿、消瘦也不明显。常，无多饮多尿、消瘦也不明显。查体查体 神志清楚，对答切题。血压神志清楚，对答切题。血压130/80mmHg，呼吸急促，呼吸急促，34次次/min，脉搏，脉搏88次次/min，体温，体温38.90C，SaO290%,听诊：双肺呼吸音粗糙，听诊：双肺呼吸音粗

25、糙，右下肺有较多的干湿性罗音、且有小水泡音。右下肺有较多的干湿性罗音、且有小水泡音。血相：血相：WBC 2.8X109/l，N：0.91,hb142g/l,胸胸片显示：双肺肺纹理增粗，右下肺大片状阴片显示：双肺肺纹理增粗，右下肺大片状阴影。入院后几分钟，病人突然中度昏迷，双影。入院后几分钟，病人突然中度昏迷，双侧瞳孔侧瞳孔4.0mm，对光反应迟钝，双侧病理征，对光反应迟钝，双侧病理征（-），强刺激有肢体抽动。），强刺激有肢体抽动。GCS 5分。分。入院诊断入院诊断 1、右下肺炎，、右下肺炎，2、感染性休克、感染性休克? 3、脑、脑血管意外（脑中风）血管意外（脑中风）? 4、低血糖性、低血糖性昏

26、迷昏迷? 5、严重水电解质紊乱、严重水电解质紊乱?紧急处理紧急处理 1、抽血做急诊生化检查：电解质、血糖、血气，、抽血做急诊生化检查：电解质、血糖、血气， 2、抽取血和痰标本做痰、血细菌培养和药敏试验，、抽取血和痰标本做痰、血细菌培养和药敏试验， 3、申请急诊心电图检查，、申请急诊心电图检查， 4、申请急诊头颅、申请急诊头颅CT检查、检查、 5、补液：生理盐水、补液：生理盐水500ml, 6、头孢霉素皮试，、头孢霉素皮试， 7、抗菌素应用：西力欣、抗菌素应用：西力欣+菌必治。菌必治。治疗经过治疗经过 半小时后化验结果：半小时后化验结果：k、Na、Cl基本正常，基本正常，血糖血糖34mmol/L

27、，血清酮体（，血清酮体（），尿酮体），尿酮体（），心电图大致正常。至此，诊断明），心电图大致正常。至此，诊断明显：高渗性非酮性高血糖性昏迷显：高渗性非酮性高血糖性昏迷（HHNKC）。即给）。即给RI，按，按0.1u/kg.h持续持续泵入，生理盐水按泵入，生理盐水按100ml/h静脉滴注，留置静脉滴注，留置胃管，按胃管，按100ml/h注入温开水。注入温开水。1.5h后病人后病人苏醒，继续抗炎、降糖、补液治疗苏醒，继续抗炎、降糖、补液治疗 第一天总入量（含胃管注入量）第一天总入量（含胃管注入量）4200ml,当晚当晚查血糖为查血糖为18.2mmol/L。次日，同前治疗，一。次日，同前治疗，一日总

28、入量日总入量2800ml，血糖降为，血糖降为11.2mmol/L，WBC 1.3X109/l，N：0.83。一周后，血糖稳。一周后，血糖稳定在定在9.4mmol/L，血相完全正常，胸片显示：，血相完全正常，胸片显示：肺部病灶大部吸收，半月后病愈出院。肺部病灶大部吸收，半月后病愈出院。出院诊断 1、右下肺炎，、右下肺炎， 2 、 高 渗 性 非 酮 性 高 血 糖 性 昏 迷高 渗 性 非 酮 性 高 血 糖 性 昏 迷（HHNKC），）， 3、隐性糖尿病。、隐性糖尿病。经验经验 1、视野开阔、思路清晰、思维敏捷、反应、视野开阔、思路清晰、思维敏捷、反应迅速。诊断范围由大到小，逐一排查，以迅速。

29、诊断范围由大到小，逐一排查，以常见病多发病为主线，以防漏诊。常见病多发病为主线，以防漏诊。 2、在不知道病人内环境的情况下，不冒然、在不知道病人内环境的情况下，不冒然输糖，而是给生理盐水，并迅速查清电解输糖，而是给生理盐水，并迅速查清电解质生化结果，掌握了治疗的主动权。质生化结果，掌握了治疗的主动权。经验经验 3、在明确诊断后，除了静脉给予生理盐水、在明确诊断后，除了静脉给予生理盐水和胰岛素外，还通过胃管逐次少量给予温和胰岛素外，还通过胃管逐次少量给予温开水，保证了液体的足量补充，同时又防开水，保证了液体的足量补充，同时又防止液体输入过多过快而引起的心衰、肺水止液体输入过多过快而引起的心衰、肺

30、水肿、脑水肿，彻底纠正了肿、脑水肿，彻底纠正了高渗性非酮性型高渗性非酮性型高血糖昏迷（高血糖昏迷（HHNKC）。）。6、引起酮症酸中毒（引起酮症酸中毒（DKA）。如果胰岛素的缺乏不严重如果胰岛素的缺乏不严重，通过它的介导作用，通过它的介导作用，肌肉脂肪细胞膜上葡萄糖转运因子（肌肉脂肪细胞膜上葡萄糖转运因子（GLUT4）被激活，它可以使葡萄糖通过被激活，它可以使葡萄糖通过GLUT4建立的通建立的通道进入细胞内，进行正常代谢。道进入细胞内，进行正常代谢。若胰岛素严重缺乏若胰岛素严重缺乏，GLU T4不能被激活，葡不能被激活，葡萄糖就不能进入细胞内进行代谢，而继续滞留萄糖就不能进入细胞内进行代谢，而

31、继续滞留细胞外，就会引起细胞外高血糖高渗状态。细胞外，就会引起细胞外高血糖高渗状态。 其次，与肌肉脂肪细胞膜上其次，与肌肉脂肪细胞膜上GLUTGLUT4 4不同的肝不同的肝细胞上的葡萄糖转运子（细胞上的葡萄糖转运子（GLUTGLUT2 2）不受血糖）不受血糖浓度影响，只受胰岛素的下降调节的影响，浓度影响，只受胰岛素的下降调节的影响，即即胰岛素的浓度下降时，将肝细胞内由糖原胰岛素的浓度下降时，将肝细胞内由糖原异生作用产生的大量葡萄糖转运到血液中，异生作用产生的大量葡萄糖转运到血液中，提高血糖水平提高血糖水平。由于胰岛素缺乏，糖代谢利用受限制，机体由于胰岛素缺乏，糖代谢利用受限制，机体只有动员脂肪

32、和蛋白质来作为能量消耗，其只有动员脂肪和蛋白质来作为能量消耗，其结结果，脂肪分解代谢旺盛，生成的果，脂肪分解代谢旺盛，生成的游离脂肪酸游离脂肪酸增增多，酮体生成增多，就造成多，酮体生成增多，就造成酮血症酮血症和和酸中毒酸中毒，即即糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）。）。 当当大量酮体堆积，使大量酮体堆积，使pH值严重失代偿而呈现值严重失代偿而呈现出酸中毒时出酸中毒时，称之为，称之为DKA。在在DKA的基础上的基础上出现昏迷时出现昏迷时，称之为，称之为DKA昏迷。昏迷。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 （1）糖尿病的症状糖尿病的症状+任意时间血糖水平任意时间血糖水平11.1mmol

33、/L(200mg/dl)；(2)空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)；（3）葡萄糖耐量试验，葡萄糖耐量试验，2小时血糖水平小时血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）诊断标准）诊断标准(1)(1) （1 1）临床表现临床表现： 诱因诱因 感染、创伤、手术、胃肠功能紊乱、感染、创伤、手术、胃肠功能紊乱、饮食不当、各种原因的脱水、严重的心脑血饮食不当、各种原因的脱水、严重的心脑血管病变、减量和停用管病变、减量和停用RIRI、妊娠等；、妊娠等； 症状症状 食欲减退、恶心呕吐、乏力、头痛食欲减退、恶心呕吐、乏力、头痛头

34、晕、口渴、多饮多尿，部分病人有腹痛，头晕、口渴、多饮多尿，部分病人有腹痛，严重者有少尿严重者有少尿 无尿、嗜睡以至昏迷。无尿、嗜睡以至昏迷。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断标准 （2）体检：体检：脱水脱水，皮肤弹性差、眼球下陷，口腔粘膜，皮肤弹性差、眼球下陷，口腔粘膜及舌头干燥、心率快、血压下降，严重时出及舌头干燥、心率快、血压下降，严重时出现休克。现休克。呼吸呈呼吸呈深而快的酸中毒呼吸深而快的酸中毒呼吸，可闻及烂苹，可闻及烂苹果味。酸中毒严重时可出现呼吸抑制。果味。酸中毒严重时可出现呼吸抑制。部分病人可出现部分病人可出现脐周疼痛脐周疼痛，酷以急腹症酷以急腹症表表现。现。神经系统神经系统 症状

35、症状： 烦躁、乱语、淡漠、嗜烦躁、乱语、淡漠、嗜睡、昏睡甚至昏迷，各种深浅反射消失。睡、昏睡甚至昏迷，各种深浅反射消失。（3）检验：检验：血糖血糖33mmol/L(600mg/dl),有的高达有的高达110 mmol/L。尿酮体尿酮体强阳性强阳性，血清酮体血清酮体5mmol/L（50mg/dl）,呈呈高酮血症高酮血症。尿糖尿糖强阳性强阳性。全血高渗透压全血高渗透压 340mmol/L,或有效血清渗透或有效血清渗透压压350mmol/L。BUN8.918mmol/L(2550mg/dl),Cr，外周血相高外周血相高,白细胞计数白细胞计数15.0X109,可有中度可有中度以上酸中毒，血以上酸中毒，

36、血PH值多值多7.35。 当有严重脱水、循环衰竭时，低氧血症明显，当有严重脱水、循环衰竭时，低氧血症明显，微循环障碍，乳酸增多，可引起严重的乳酸微循环障碍，乳酸增多，可引起严重的乳酸酸中毒酸中毒,PH值可值可33mmol/L，血钠，血钠155mmol/L病人，病人，可应用可应用0.45%氯化钠溶液静注氯化钠溶液静注，以防加剧高，以防加剧高钠血症和高渗状态。钠血症和高渗状态。 如果病人血钠如果病人血钠33mmol/L，可按普通胰岛素，可按普通胰岛素46/h速度输注速度输注。 目前临床胰岛素推荐用法目前临床胰岛素推荐用法：0.1u/kg.h。在在ICU危重病人抢救中，取胰岛素危重病人抢救中，取胰岛

37、素 50u溶解溶解50ml生理盐水，配成生理盐水，配成1u/ml溶液，按需要量溶液，按需要量持续泵入。此持续泵入。此剂量可使机体缓慢胰岛素化又剂量可使机体缓慢胰岛素化又不会很快引起低血糖。不会很快引起低血糖。 注意低血糖情况注意低血糖情况如果不注意血糖灵敏的变化，就有可能如果不注意血糖灵敏的变化，就有可能“矫枉过正矫枉过正”出现低血糖，使维持细胞外出现低血糖，使维持细胞外液渗透压的葡萄糖降低过快，细胞内高渗，液渗透压的葡萄糖降低过快，细胞内高渗，水向细胞内转移，造成细胞内水肿水向细胞内转移，造成细胞内水肿，表现，表现为脑水肿、肺水肿，昏迷加深，重者可以为脑水肿、肺水肿，昏迷加深，重者可以死亡。

38、死亡。 所以在治疗的最初所以在治疗的最初24h宜调节血糖保持在宜调节血糖保持在11.114mmol/L、尿糖（、尿糖（+）为好。）为好。值得强调的是值得强调的是，治疗的全过程要严密的监测血，治疗的全过程要严密的监测血糖变化。糖变化。血糖血糖16.7mmol/L,只能给予生理盐水只能给予生理盐水。若血糖若血糖16.7mmol/L，应立即给予，应立即给予5%葡萄糖盐葡萄糖盐水。水。当血糖当血糖14mmol/L，胰岛素用量减半，并，胰岛素用量减半，并给予给予10%的葡萄糖继续治疗的葡萄糖继续治疗，有利于抑制脂肪有利于抑制脂肪进一步分解及酮体的产生。进一步分解及酮体的产生。（3）补钾补钾 在胰岛素治疗

39、后，在胰岛素治疗后，细胞外的细胞外的K+会随葡会随葡萄糖进入细胞内，渗透性利尿丢失大量的钾，酮萄糖进入细胞内，渗透性利尿丢失大量的钾，酮体作为阴离子从尿中排出也要带走钾，体作为阴离子从尿中排出也要带走钾，结果引起结果引起低钾血症。低钾血症。 低钾血症是低钾血症是DKA治疗中最大的危险。所以要注意治疗中最大的危险。所以要注意钾的补充。钾的补充。 如果如果存在严重脱水、伴有肾功能不全，少存在严重脱水、伴有肾功能不全，少尿或无尿时，补钾就要特别慎重尿或无尿时，补钾就要特别慎重，以免发生，以免发生致死性高钾血症。致死性高钾血症。 应在补足液体见尿后、心电图无高血钾的高应在补足液体见尿后、心电图无高血钾

40、的高尖尖T波时再补钾。波时再补钾。 一般一般补钾量补钾量24h不超过不超过200mmol（相当于氯相当于氯化钾化钾15g）。）。（4）纠正酸中毒纠正酸中毒 如果有微循环障碍、长时间低血压休克，就如果有微循环障碍、长时间低血压休克，就可出现乳酸酸中毒。可出现乳酸酸中毒。酸中毒严重损害了心肌的收缩功能，减少了肺酸中毒严重损害了心肌的收缩功能，减少了肺通气量，降低了周围肌肉、脂肪组织对胰岛素通气量，降低了周围肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，若的敏感性，若pH7.15，可适当补碱，可适当补碱。 若能及时补液扩容，改善微循环，纠正组织若能及时补液扩容，改善微循环，纠正组织缺氧，酸中毒不难纠正。缺氧，酸中毒不难纠正。补硷宜从严，不要轻易补硷补硷宜从严，不要轻易补硷。酸中毒较轻的病人注射胰岛素后，酸中毒多酸中毒较轻的病人注射胰岛素后，酸中毒多可自行纠正，不必补硷可自行纠正，不必补硷。但是严重酸中毒时，但是严重酸中毒时，pH7.15,HCO35mmol/L,CO2结合力结合力7.15,HCO310mmol/L时，可停时，可停止补硷性溶液。止补硷性溶液。（5）抗凝治疗抗凝治