压疮管理制度

1、压疮管理制度 1.1. 压疮评估、报告制度 1.11.1 接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重 点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。 1.21.2 高危患者及时填写压疮护理记录单，2424 小时内由护士长评估签名后上报科护 士长。 1.31.3 科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估， 亲临床旁了解情况，指导和督促预防措施实施。 1.41.4 详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、 大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。 1.51.5 压疮伤口评估内容： 1.5.11.5.1 伤口大小：

2、（长 X X 宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。 1.5.21.5.2 深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点 到止血钳头的距离。 1.5.31.5.3 潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深 处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 1.5.41.5.4 组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周 围硬度。 1.5.51.5.5 渗出液：粉红血性、黄色澄活、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭 味。 1.5.61.5.6 伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。 1.61.6 采取

3、适当护理措施并做好相应记录。 1.71.7 对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、 强迫体位、癌症终末期等患者, 入院时未发生压疮但有发生的危险， 并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发 生。 2.2. 压疮防范监控制度 2.12.1 每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选，并按书写标准予以 记录。 2.22.2 凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、 评分7 7）科室必须及时预报压疮，并实施全程跟踪防范。 2.32.3 加强对高危患者的护理、观察、防范，按书写规范做好相应记录。 2.42.4 护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。

4、2.52.5 对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改 进压疮护理管理质量。 2.62.6 防范监控责任 2.6.1 2.6.1 护士 告知病人或家届，请家届在护理安全系列告知书上签名。 全程观察：从评估到终止监控。 全程防护：填写压疮护理记录单，适宜的措施，作好护理记录。 出院转归：病人出院或停压疮预报，护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予 以描述。 2.6.22.6.2 护士长 信息上报：2424 小时内上报科护士长。 护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作， 跟踪观察，在压疮护理 记录单上动态记录压疮情况每周至少一次。 院内压疮，科室分析、讨论、提出整改

5、措施，填写压疮报告单上报护理部。 2.6.32.6.3 科护士长 收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，亲临床旁， 了解情况，指导和督促预防措施实施。 科护士长每周至少跟踪一次，予以登记。特殊病人上报护理部。 参与院内压疮的科内讨论。 2.6.42.6.4 护理部 特殊病人监控。 护理部随机监控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报， 登记资料不真实的，追究 护士长责任。 组织安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。 护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控。 附：压疮分期及诊疗护理规范 1.1. 定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、 营养不良而致的软

6、组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是 压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口” 。 2.2. 压疮的分期及护理。 第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痈或麻木，短时间内不见消退。 2.12.1 给予营养支持。 2.22.2 保持床单元平整十燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，可采用喷涂赛肤润、 中药金黄膏外方、外贴安普贴等方法给予皮肤保护。 2.32.3 避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。可采取 q2hq2h 翻身、放置气垫床 等护理措施，保持皮肤活洁十燥。 2.42.4 向患者及家届做好护理安全健康宣教工作。 第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色

7、，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现 水疱，极易破溃。 继续上述 2.12.12.4的护理。 2.62.6 创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水 泡用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮），涂以皮肤消蠹剂，用无菌敷料包 扎。 第三期：浅度波疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织 坏死形成溃疡。 继续上述 2.12.12.42.4 的护理，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持十燥。 2.72.7 局部处理原则是解除压迫，活洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保 持伤口湿润，但周围皮肤要保持十燥。 第四期：坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组 织发黑，可深达骨面，易