髌骨不稳的判断

1、髌股关节 X 线检查是诊断髌骨不稳定的常用手段， 通常包括膝关节正位、 侧位 及髌股关节轴位像。后者在髌股关节疾病的诊断中更有意义。1.正位 患者仰卧位，双足靠拢，足尖向上，使股四头肌完全放松，摄前后位片，观察：(1) 髌骨位置：正常髌骨中心点应位于下肢轴线上或稍内侧。(2) 髌骨高度：正常髌骨下极刚好位于两侧股骨髁最低点连线之上。其下极在该连线近侧，距离大于20m喈为高位蹊骨。(3) 髌骨及髁的外形：发育不良或畸形。2. 侧位 可以显示有无髌骨软骨下骨质硬化和骨关节病的征象，常用于判断有无高位髌骨。髌骨高度的测量，不同学者采用的计测方法不尽相同。(1)Blumensaat 法： 患者膝关节屈

2、曲 30°时， 髁间窝顶部在侧位像所显示的三角形硬化线投影称Ludloff 三角， 在其底边向前做延长线， 正常髌骨下极应与该线相交。若蹊骨下极位于该线近侧超过5mm即为高位蹊骨(图4)。(2)Labelle 和Laurin法：患者屈膝90° ,摄侧位像，沿股骨皮质前缘向远 端引线，正常97%勺豚骨上极通过此线，高于此线为高位蹊骨，相反，低于此线 为低位蹊骨(图5)。Laurin-Labell色影像园（3）Insall和Salvati法（比值法）：摄屈膝300位侧位像，测量蹊腱长度 （Lt）,即自蹊骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量蹊骨最长对角线的长度（Lp）,两者之比（Lt

3、/Lp）,正常值为0.81.2。大于1.2为高位蹊骨，小于0.8为低位 豚骨（图6）。图6比值法 医学影像园（4）Blackburne-Peel法：摄膝屈30°侧位像，测豚骨关节面下缘至胫骨平 台的垂直距离（A）,再测豚骨关节面的长度（B）,正常A/B比值为0.8，大于1.0 为高位蹊骨（图7）。图 7 Blackburne 法医学影像园(5)小儿蹊骨高位测定法(中点法)：在侧位X线片中找出股骨下端能线的中 点(F)、胫骨上端能线的中点(T)及豚骨长轴对角线的中点(P) o正常膝关节屈曲50°150°时PT与FT的比值为0.91.1 ,比值大于1.2时为蹊骨高位，

4、小于 0.8时为低位（图8）图8中点法医学影像园3.轴位（豚股关节切位）轴位X线检查蹊股关节稳定性的诊断中更具有重要 意义，不仅可用以了解蹊股关系是否适合，也可用于判明蹊骨外侧面骨小梁方向 改变，以及有无外侧过度压力综合征 （excessive lateral-pressure） 。自1921年Settegast提出采用轴位检测蹊股关节之后，相继出现了许多改 良的检查方法和技术。但由于不同学者采用了不同的屈膝角度，因而其测量值亦不尽相同。作者采用的方法是，令患者仰卧，用特制的体位架保持和固定膝关节 于屈曲300位，使股四头肌放松。将 X线球管置于蹊股关节远侧，使发出的射 线光束平行于蹊骨长轴；

5、将胶片盒置于蹊股关节近侧，使胶片和X光束及蹊骨面呈90°角（图9）。检测项目及方法如下：图9 X缱投照顺股关节也K示意图（1）沟角（滑车角）：在蹊股关节切位X线片上，自股骨牌间沟的最低点分别 向内、外牌的最高点画两条直线，具夹角称沟角或称滑车面角 （sulcus angle , SA）。沟角的大小代表股骨牌间沟的深浅以及滑车的发育情况 （图10A）。(2)适合角(吻合角)：沟角的角分线和沟角顶与蹊骨下极连线形成的夹角称适合角(congruence angle, CA)。该角位于角分线内侧为负角，位于外侧为正 角。该角代表蹊骨与股骨的相对位置关系,通常蹊骨下极位于角分线内侧,即适合角正

6、常为负角(图10B)。(3)外侧蹊股角：股骨内、外牌最高点连线与蹊骨外侧关节面切线的夹角为 外侧蹊股角，正常该角开口向外，若开口向内或两线平行，则表示蹊骨有外侧倾 余(图11)。外方偏移 (A.(4)蹊骨倾斜角：为股骨内、外牌最高点连线与蹊骨切位的最大横径延长线 形成的夹角。此角增大，表示蹊骨的倾斜度增大 (图12)。(5)蹊骨外移度：经股骨内牌最高点做股骨内、外牌最高点连线的垂直线。该垂线与蹊骨内缘的距离为蹊骨外移度。蹊骨内缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表示蹊骨有外移(图13)。用13 1K号外移推图14深度指数h；演挣深度：h股骨滑车深度(6)深度指数(depth ind

7、ex):蹊骨横径长度与蹊骨下极至横径轴线的垂直距 离比为蹊骨深度；股骨内、外牌最高点连线的长度与由滑车沟最低点至连线的垂 直距离比为滑车深度(图14)。根据Ficat的测量，蹊骨的深度指数正常为3.6 4.2 ,滑车深度指数为5.3 ±1.2。医学影像园根据作者对80例(男35例，女45例)正常蹊股关节(所有被测试者无膝痛史， 无阳性体征，年龄为1840岁)测量的结果：沟角为138° ±6° (x±s),适合 角为-8° ±9° (x±s);外侧蹊股角为7.8 0 ±3.1 ° (x&

8、#177;s);蹊骨倾斜角为 11° ±2.50 (x±s) 0 92%勺蹊骨内缘位于垂线内或垂线上，8%：于垂线外侧，但 距离不超过2mm豚股关节X线测量的目的在于确定蹊股关节中蹊骨与股骨的相对位置关系， 根据不同改变对不同疾病作出判断，这些改变包括：蹊骨的偏移 (蹊骨外移度); 蹊骨倾斜(外侧蹊股角，蹊骨倾斜角)，蹊骨、股骨牌间沟的解剖改变及发育情况 (沟角、适合角、深度指数)。这些指标不同程度地反映了蹊股关节的稳定性。作 者根据对正常蹊股关节的测量认为：适合角测量标记清楚，它除可反映蹊骨偏移 外，同时可反映滑车沟深浅及沟角对豚骨的适合性 ；另外，外侧蹊股角重

9、复性更 好。故在诊断不稳定蹊骨中，适合角及外侧蹊股角更为实用。4. 髌骨不稳定的关节造影 通过膝关节双重造影不仅能观察髌骨软骨的改变， 还可对比检查髌骨两侧支持韧带以及诊断滑膜皱襞综合征。 除外关节其他病变造影和CT检查，对不稳定蹊骨的诊断常需要与其他检查方法联合才更为准确。5. 髌骨不稳定的关节镜检查此为一种侵入性检查方法，检查者可在镜下直接观察髌骨与股骨的位置关系， 运动轨迹， 以及髌骨与股骨关节软骨损伤的范围、程度和部位， 有助于选择适当的手术方式， 预测手术成功的可能性， 更重要的是 判明有无合并其他关节内紊乱病变，如半月板撕裂、滑膜皱襞、滑膜炎、剥脱性软骨炎、游离体等，在明确病变的同

10、时也可做相应的处理。Jackson 根据关节镜下关节软骨改变的程度，将其分为 3 型：I型：蹊骨软骨面有局限性软化灶。R型：蹊骨软骨面有龟裂和侵蚀破坏，而股骨踝关节面正常。田型：除R型变化外，股骨踝关节面也有破坏改变。6. 蹊骨不稳定的CT或MRI检查计算机断层扫描和磁共振成像技术的应用， 使髌股关节不稳定的诊断更加准确， 避免了普通X 线影像的重叠和失真。因髌股关节在0。20。位(伸直位)时，蹊骨大部分处在牌间沟最浅的滑车上凹，而此 位置股四头肌及内、 外侧支持韧带放松， 髌股关节处于相对不稳定状态， 故在膝 关节屈曲20 °以内的位置拍摄髌股关节切位相，诊断髌骨不稳定的阳性率最高

11、。但实际上，膝关节屈曲20°位摄髌股关节切位相存在投照技术困难，影像常显示不清，难于测量，而用CT或MRI技术，在膝关节伸直位，使四头肌放松，对 髌骨关节中部做横断面扫描，图像清晰，重复性好，便于测量与计算，是髌骨不稳定有力的诊断手段。髌股关节X 线检查是诊断髌骨不稳定的常用手段，通常包括膝关节正位、 侧位及髌股关节轴位像。后者在髌股关节疾病的诊断中更有意义。1. 正位 患者仰卧位，双足靠拢，足尖向上，使股四头肌完全放松，摄前后 位片，观察：(1) 髌骨位置：正常髌骨中心点应位于下肢轴线上或稍内侧。(2) 髌骨高度：正常髌骨下极刚好位于两侧股骨髁最低点连线之上。其下极 在该连线近侧，

12、距离大于20m喈为高位蹊骨。(3) 髌骨及髁的外形：发育不良或畸形。2. 侧位 可以显示有无髌骨软骨下骨质硬化和骨关节病的征象，常用于判断 有无高位髌骨。髌骨高度的测量，不同学者采用的计测方法不尽相同。(l)Blumensaat法：患者膝关节屈曲30°时，牌间窝顶部在侧位像所显示的三 角形硬化线投影称Ludloff三角，在其底边向前做延长线，正常蹊骨下极应与该 线相交。若蹊骨下极位于该线近侧超过 5mm即为高位蹊骨(图4)。图 4 BlumuiisaaL 法(2)Labelle 和Laurin法：患者屈膝90° ,摄侧位像，沿股骨皮质前缘向远 端引线，正常97%勺豚骨上极通

13、过此线，高于此线为高位蹊骨，相反，低于此线 为低位蹊骨(图5)。Laurin-Labe11舞影像园（3）Insall和Salvati法（比值法）：摄屈膝300位侧位像，测量蹊腱长度 （Lt）,即自蹊骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量蹊骨最长对角线的长度（Lp）,两者之比（Lt/Lp）,正常值为0.81.2。大于1.2为高位蹊骨，小于0.8为低位 豚骨（图6）。图6比值法 医学影像园（4）Blackburne-Peel法：摄膝屈30°侧位像，测豚骨关节面下缘至胫骨平 台的垂直距离（A）,再测豚骨关节面的长度（B）,正常A/B比值为0.8，大于1.0 为高位蹊骨（图7）。图 7 Black

14、burne 法医学影像园(5)小儿蹊骨高位测定法(中点法)：在侧位X线片中找出股骨下端能线的中 点(F)、胫骨上端能线的中点(T)及豚骨长轴对角线的中点(P) o正常膝关节屈曲50°150°时PT与FT的比值为0.91.1 ,比值大于1.2时为蹊骨高位，小于 0.8时为低位（图8）图8中点法医学影像园3.轴位(豚股关节切位)轴位X线检查蹊股关节稳定性的诊断中更具有重要 意义，不仅可用以了解蹊股关系是否适合，也可用于判明蹊骨外侧面骨小梁方向 改变，以及有无外侧过度压力综合征 (excessive lateral-pressure) 。自1921年Settegast提出采用轴位

15、检测蹊股关节之后，相继出现了许多改 良的检查方法和技术。但由于不同学者采用了不同的屈膝角度，因而其测量值亦不尽相同。作者采用的方法是，令患者仰卧，用特制的体位架保持和固定膝关节 于屈曲300位，使股四头肌放松。将 X线球管置于蹊股关节远侧，使发出的射 线光束平行于蹊骨长轴；将胶片盒置于蹊股关节近侧，使胶片和X光束及蹊骨面呈90°角(图9)。检测项目及方法如下：图9 X线投照帼股美行的K示意帕(1)沟角：在豚股关节切位X线片上，自股骨牌间沟的最低点分别向内、外 牌的最高点画两条直线，具夹角称沟角或称滑车面角(sulcus angle , SA)。沟角的大小代表股骨牌间沟的深浅以及滑车的

16、发育情况(图10A)。(-)留10沟他如造合独(B)(2)适合角：沟角的角分线和沟角顶与蹊骨下极连线形成的夹角称适合角 (congruence angle, CA)。该角位于角分线内侧为负角，位于外侧为正角。该角 代表蹊骨与股骨的相对位置关系，通常蹊骨下极位于角分线内侧，即适合角正常 为负角(图10B)。(3)外侧蹊股角：股骨内、外牌最高点连线与蹊骨外侧关节面切线的夹角为 外侧蹊股角，正常该角开口向外，若开口向内或两线平行，则表示蹊骨有外侧倾 余(图11)。外方偏移 (A.(4)蹊骨倾斜角：为股骨内、外牌最高点连线与蹊骨切位的最大横径延长线 形成的夹角。此角增大，表示蹊骨的倾斜度增大 (图12

17、)。r图】2或杆倾斜地(5)蹊骨外移度：经股骨内牌最高点做股骨内、外牌最高点连线的垂直线。该垂线与蹊骨内缘的距离为蹊骨外移度。蹊骨内缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表示蹊骨有外移(图13)。(6)深度指数(depth index):蹊骨横径长度与蹊骨下极至横径轴线的垂直距 离比为蹊骨深度；股骨内、外牌最高点连线的长度与由滑车沟最低点至连线的垂 直距离比为滑车深度(图14)。根据Ficat的测量，蹊骨的深度指数正常为3.6 4.2 ,滑车深度指数为5.3 ±1.2。图14深度指数h；演挣深度：h股骨滑车深度医学影像园根据作者对80例(男35例，女45例)正常蹊股关节(所

18、有被测试者无膝痛史， 无阳性体征，年龄为1840岁)测量的结果：沟角为138° ±6° (x±s),适合 角为-8° ±9° (x±s);外侧蹊股角为7.8 0 ±3.1 ° (x±s);蹊骨倾斜角为 11° ±2.50 (x±s) 0 92%勺蹊骨内缘位于垂线内或垂线上，8%：于垂线外侧，但 距离不超过2mm豚股关节X线测量的目的在于确定蹊股关节中蹊骨与股骨的相对位置关系， 根据不同改变对不同疾病作出判断，这些改变包括：蹊骨的偏移 (蹊骨外移度); 蹊骨倾斜(外侧蹊股角，蹊骨倾斜角)，蹊骨、股骨牌间沟的解剖改变及发育情况 (沟角、适合角、深度指数)。这些指标不同程度地反映了蹊股关节的稳定性。作 者根据对正常蹊股关节的测量认为：适合角测量标记清楚，它除可反映蹊骨偏移 外，同时可反映滑车沟深浅及沟角对豚骨的适合性 ；另外，外侧蹊股角重复性更 好。故在诊断不稳定蹊骨中，适合角及外侧蹊股角更为实用。4. 髌骨不稳定的关节造影 通过膝关节双重造影不仅能观察髌骨软骨的改变， 还可对比检查髌骨两侧支持韧带以及诊断滑膜皱襞综合征。 除外