手足口病流调表

1、For pers onal use only in study and research; not for commercialuse薂附件1手足口病流行病学个案调查表莀编号：口口 -口口 （按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号）调查单位： 是否报传染病卡（1）否 （2）是 卡号口口口肇一、一般情况膈1 .患者姓名袅2.性另U 肃3 出生日期年月日螈4 .职业（1）托幼儿童（2）散居儿童（3）学生（4）其他羅5 .工作单位（就读学校或托幼机构） 肃6 监护人姓名： 与患儿关系（父、母、祖父母、外祖父母、其他）蒃联系电话：蕿7 .现住址市乡（镇、街办） 村（居）号肇8 身高厘米 体

2、重公斤莅9 有无既往病史（1 ）无 （2）有，主要疾病 羂二、发病及就诊情况艿1 .发病日期年月日膈2 ,.初诊日期年月日：初诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）蒄初步诊断：莁3 .临床症状：（1）轻型 （2）重型聿4是否住院治疗（1）否 （2 ）是，如住院，则:羆4.1所住医院祎4.2入院日期年月日时螁4.3入院诊断螀4.4出院日期年月日羇4.5出院诊断羄5 .预后：（1）痊愈（2)好转（3）未愈（4）死亡，死亡日期年 月日时膀（5）其他;薀后遗症 无 有，肇三、临床情况肃（一）临床表现袄1 发热 （1 ）无 （2）有，最高 C,发热持续时间 天芁2.皮疹（1 ）无 （2 ）有，如有，部位

3、手 足 臀 其他： 祎3 口腔粘膜上有无出现溃疡 /疱疹(1)无(2 )有蒅4.呼吸系统症状（1 ）无 （2 ）有，如有请选择莃流涕咳嗽咽痛其他：羁5.消化系统症状:（1 ）无 （2 ）有，如有请选择袇恶心呕吐，如有，呕吐方式：喷射性非喷射性 不详薄腹痛腹泻其他：螂6.神经系统症状：（1 ）无 （2 ）有，如有请选择蒇头痛精神异常 嗜睡肌体无力肢体抖动意识障碍昏迷惊厥罿7.心律失常:(1)无(2 )有羆8.颈项强直:(1)无(2 )有膂9.巴氏症：(1)无(2 )有芈10.克氏症：(1) 无(2 )有螆11.布氏症：(1 )无(2 )有肄12腱反射：(1)正常(2)亢进(3)减弱蚁13.肌张力

4、：(1)正常(2)亢进(3)减弱羈(二)辅助检查螇1.有无血常规检测：(1)无 (2 )有，有则：膃 WBC (X 104/l ) , N (%) , L (%)肀2.有无脑脊液检测：(1)无 (2 )有，有则螈压力(Pa),外观(正常/异常)，细胞记数(个)，蛋白()糖含量()衿3.有无 X 线检查：(1)无(2) 有，表现为 薅4 心肌酶谱：(1)无(2)有，肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 蒀四、标本采集情况葿标本类 型蚆送检 标本编蚃采 样日膃是否螇标本量肆收样羀检测蚅实验结果袁RD賺蒅中和号期日期卅因拭子清亠急性粪便标本复脑脊液疱疹液注：送检标本编号为“病例编号 +标本类型”，其中“ T”为咽

5、拭子代码， “S1”为急性期血清代码,S2”为恢复期血清代码，“ F”为粪便标本代码，“ CSF ”为脑脊液代码，“ H ”为疱疹液代码。调查人 调查日期： 年月日附件2手足口病例标本送检登记表编号：口口 -口口（按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号）一、一般情况1.1患者姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别1.3出生日期 年月日（阴/阳历）二、发病情况2.1发病日期 年月_日2.2初诊日期年月日2.3初步诊断：2.4临床症状：（1）轻型 （2）重型2.5是否住院（1）是（2）否三、标本米集情况标本类 型送检标本编 号采样日 期是否冷藏标本量收样日 期检测日 期实验结

6、果咽拭子粪便标本疹液采样人：采样单位：送样人:编号规则标本类型：T ”为咽拭子代码，F”为粪便标本代码，H ”为疱疹液代码。具体编号规则为地区代码/年份/病例编号（001999）/标本类型”各地市编号代码如下：合肥HF;蚌埠BB ;芜湖 WH ;阜阳FY ;亳州BZ例如：合肥 2009年第7号病例的咽拭子标本粪便标本 疱疹液标本编号分别为仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerieel Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员