白内障围手术期治疗

1、L/O/G/O白内障围手术期治疗白内障围手术期治疗白内障属于可治性致盲性眼病白内障属于可治性致盲性眼病手术目的：提高视力手术目的：提高视力 改善视觉质量改善视觉质量提高视觉质量提高视觉质量 围手术期治疗围手术期治疗围手术期定义围手术期定义v围手术期围手术期 指以手术治疗为中心，包含指以手术治疗为中心，包含手术手术前前、手术中手术中及及手术后手术后的一段时间，具体是指从确的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在本结束为止，时间约在术前术前5 57 7天天至至术后术后7 71212天天 v以往白内障围手术期多关

2、注于术前、术后抗生素以往白内障围手术期多关注于术前、术后抗生素眼液点眼治疗眼液点眼治疗v如今白内障围手术期关注范围更广：术前、术中、如今白内障围手术期关注范围更广：术前、术中、术后的每一个细微环节，重视术后的每一个细微环节，重视围手术期治疗围手术期治疗对于对于提高患者视力、改善视觉质量起着至关重要的作提高患者视力、改善视觉质量起着至关重要的作用用现代医学模式转变现代医学模式转变v生物医学模式生物医学模式v生物生物 心理心理 社会医学模式社会医学模式v生物生物 心理心理 社会社会 环境医学模式环境医学模式v生物生物 心理心理 工程工程 社会社会 环境医学模式环境医学模式医学模式转变医学模式转变

3、医疗内容转变医疗内容转变v围手术期首先强调预防感染围手术期首先强调预防感染抗生素眼液抗生素眼液v其次还应包括其次还应包括眼表修复、控制术眼炎性反应、眼表修复、控制术眼炎性反应、全身预防感染以及患者全身情况的稳定全身预防感染以及患者全身情况的稳定白内障围手术期治疗白内障围手术期治疗术前术前一、重视术前眼部检查一、重视术前眼部检查v常规检眼：眼睑、视力（矫正）、裂隙灯、常规检眼：眼睑、视力（矫正）、裂隙灯、 眼底镜、眼压、泪道冲洗、人眼底镜、眼压、泪道冲洗、人 工晶体预测工晶体预测v视功能检查：视野、视诱发电位、视网膜视功能检查：视野、视诱发电位、视网膜 电流图电流图vUBM.OCTUBM.OCT

4、等等为何强调术前眼部检查为何强调术前眼部检查v 充分了解术眼病情充分了解术眼病情v 排除手术禁忌症排除手术禁忌症v 预知手术难度预知手术难度v 判断手术风险判断手术风险v 选择合适人工晶体、提高患者选择合适人工晶体、提高患者术后视觉质量术后视觉质量v 对术后视力做出初步评估对术后视力做出初步评估患者患者医生沟通很重要影响白内障预后常见疾病影响白内障预后常见疾病v眼睑、泪器疾病眼睑、泪器疾病术后眼内炎常见致病因素术后眼内炎常见致病因素v术前均需采取相应治疗措施减少术后眼内炎发生率术前均需采取相应治疗措施减少术后眼内炎发生率v视神经、视网膜、黄斑病变视神经、视网膜、黄斑病变 影响术后视力恢复主要因

5、素影响术后视力恢复主要因素高度近视眼病高度近视眼病高度近视高度近视后巩膜葡萄肿黄斑出血黄斑裂孔视网膜色素变性视网膜色素变性晶体后囊混浊CRVOCRVODRDRAMD白内障围手术期术前用药原则白内障围手术期术前用药原则局部用药局部用药v一般情况下一般情况下 抗生素眼液抗生素眼液qidqid术前3天v特殊情况 抗生素眼液抗生素眼液q2hq2h术前1天白内障围手术期术前用药原则白内障围手术期术前用药原则全身用药全身用药v常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表中没有眼科手术中没有眼科手术名称名称眼科是否不需要全身应用药物预防感染？眼科是否不需要全身应用药物预防感染？v围手术期预防用药指南：清

6、洁手术一般无需预防围手术期预防用药指南：清洁手术一般无需预防应用抗生素，出现以下情况可酌情使用：应用抗生素，出现以下情况可酌情使用： 手术范围大、时间长手术范围大、时间长 涉及重要脏器、发生感染严重后果：心脏、头颅、涉及重要脏器、发生感染严重后果：心脏、头颅、眼内眼内等等 异物植入异物植入 高龄、免疫缺陷等高危人群高龄、免疫缺陷等高危人群围手术期术前用药原则围手术期术前用药原则全身用药全身用药v掌握适应症、正确合理全身使用药物预防感染掌握适应症、正确合理全身使用药物预防感染v给药正确方法给药正确方法 时机：术前半小时时机：术前半小时- -术前术前2 2小时，或麻醉开始时小时，或麻醉开始时 手术

7、时间超过手术时间超过3 3小时，术中给予第二剂小时，术中给予第二剂 时间：不超过时间：不超过2424小时，个别延长至小时，个别延长至4848小时小时中国与日本眼部分离细菌菌属分布比较中国与日本眼部分离细菌菌属分布比较(2002)中国中国日本日本1 1凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2 2假单胞菌属假单胞菌属棒状杆菌棒状杆菌3 3微球菌属微球菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌4 4棒状杆菌棒状杆菌链球菌链球菌5 5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌6 6肠干球菌肠干球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌7 7肺炎球菌肺炎球菌卡他布兰汉球菌卡他布兰汉球菌8

8、 8甲型溶血性链球菌甲型溶血性链球菌奈瑟氏球菌奈瑟氏球菌如何选择术前局部用抗生素眼液如何选择术前局部用抗生素眼液角膜常见分离细菌角膜常见分离细菌0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%肠杆菌科金黄色葡萄球菌棒状杆菌微球菌属肺炎球菌凝固酶阴性葡萄球菌假单胞菌属结膜常见分离细菌0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%淋病奈瑟氏菌假单胞菌属肠杆菌科金黄色葡萄球菌微球菌属棒状杆菌凝固酶阴性葡萄球菌房水玻璃体常见分离细菌房水玻璃体常见分离细菌0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%甲型溶血性链球菌肺炎球菌金黄色葡萄球菌棒状杆菌芽孢杆菌属假单胞菌属凝固酶

9、阴性葡萄球菌微球菌属肠杆菌科研究结果显示：研究结果显示：v 造成眼部感染的细菌中，造成眼部感染的细菌中，革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌仍居于首位，仍居于首位，革革兰氏阴性杆菌兰氏阴性杆菌次之。次之。v 革兰氏阳性球菌中，革兰氏阳性球菌中，凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌为主（表皮葡萄为主（表皮葡萄球菌），其百分比上升明显。球菌），其百分比上升明显。v 革兰氏阴性杆菌中，以假单胞菌属（其中主要是革兰氏阴性杆菌中，以假单胞菌属（其中主要是铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌）最为常见，但近年来其比例逐渐下降。）最为常见，但近年来其比例逐渐下降。术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物 必

10、须考虑抗微生物药物的耐药性必须考虑抗微生物药物的耐药性 局部：局部：v氨基糖苷类：妥布霉素等氨基糖苷类：妥布霉素等v喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等 局部使用抗生素可明显降低从眼睫毛、眼睑和结局部使用抗生素可明显降低从眼睫毛、眼睑和结 膜培养出的细菌数膜培养出的细菌数术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物 必须考虑抗微生物药物的耐药性必须考虑抗微生物药物的耐药性全身：全身：v药物选择与单次剂量：头孢唑啉、头孢拉定、头药物选择与单次剂量：头孢唑啉、头孢拉定、头孢曲松均孢曲松均1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛1.5g1.

11、5gv- - 内酰胺类过敏：克林霉素内酰胺类过敏：克林霉素- -葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌 氨曲南氨曲南-Gb-Gb- -葡萄膜炎患者手术时机选择葡萄膜炎患者手术时机选择相对静止相对静止 以往因手术技巧、设备限制以往因手术技巧、设备限制葡萄膜炎为白内障手术相对禁忌症葡萄膜炎为白内障手术相对禁忌症PHACOPHACO：炎症稳定：炎症稳定3 3月左右；月左右； 术前点用非甾体类消炎药术前点用非甾体类消炎药特殊类型葡萄膜炎：特殊类型葡萄膜炎：FuchsFuchs综合征等综合征等特殊类型白内障术前治疗特殊类型白内障术前治疗急性闭角型青光眼发作急性闭角型青光眼发作v控制眼压控制眼压v开放房角开放房

12、角v皮质类固醇激素皮质类固醇激素及及非非甾体类眼液甾体类眼液的应用的应用v手术方式选择手术方式选择单单纯纯PHACOPHACO、单纯青光眼、单纯青光眼手术、青白联合手术手术、青白联合手术（三）晶体脱位（三）晶体脱位v手术风险预知、方式选择、囊袋张力环使用？手术风险预知、方式选择、囊袋张力环使用？血压血压 术中患者常有血压不同程度升高，术中患者常有血压不同程度升高， 术前需控制血压，避免肾上腺素类药物使用，降低术前需控制血压，避免肾上腺素类药物使用，降低 术中、术后心脑血管意外发生，减少术中出血几率。术中、术后心脑血管意外发生，减少术中出血几率。血糖血糖 术前完善血糖监测，控制血糖：术前完善血糖

13、监测，控制血糖： 空腹空腹 8mmol/L8mmol/L 餐后餐后 10mmol/L10mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 8%8% 影响切口愈合及视力恢复影响切口愈合及视力恢复心肺功能心肺功能 白内障手术多为局麻，要求患者平卧位，部分白内障手术多为局麻，要求患者平卧位，部分患者心肺功能差术前需评估手术风险，内科会诊患者心肺功能差术前需评估手术风险，内科会诊协助治疗协助治疗 其他全身疾病其他全身疾病 白血病、血小板减少症、脑梗塞（手术配白血病、血小板减少症、脑梗塞（手术配 合欠佳）等合欠佳）等三、人工晶体个性化选择三、人工晶体个性化选择v目前市场人工晶体种类繁多、各有优缺点目前市场人工晶体

14、种类繁多、各有优缺点v手术医师术前与患者做好沟通，根据患者术眼病手术医师术前与患者做好沟通，根据患者术眼病情及对视觉质量不同需求，选择合适人工晶体情及对视觉质量不同需求，选择合适人工晶体四、术前沟通、心理准备四、术前沟通、心理准备 意义：意义：v 术前沟通告知患者手术必要性、风险及愈后，让患者对手术前沟通告知患者手术必要性、风险及愈后，让患者对手术有一定了解术有一定了解v 术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性v 减轻焦虑，促进术后脉搏和血压的稳定；减轻焦虑，促进术后脉搏和血压的稳定；v 白内障患者对术后视力多期望较高白内障患者对术后视力多期望较高v

15、降低手术后感染的发生率；缩短住院时间降低手术后感染的发生率；缩短住院时间v 心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。 白内障围手术期治疗白内障围手术期治疗术中术中一、全身情况的稳定一、全身情况的稳定v术中注意血压、脉搏避免心脑血管意外v呼吸困难、过于紧张患者镇静、吸氧等对症处理二、术眼的关注二、术眼的关注v睫毛睫毛剪？不剪？粘帖巾的应用剪？不剪？粘帖巾的应用v泪道冲洗泪道冲洗术前一天冲洗，部分学者不提倡术术前一天冲洗，部分学者不提倡术前当天冲洗前当

16、天冲洗v结膜囊消毒结膜囊消毒降低术后眼内炎发生率的有效手降低术后眼内炎发生率的有效手段段 0.5-1%0.5-1%聚维酮碘均能降低球结膜微生物数量（角膜毒性）聚维酮碘均能降低球结膜微生物数量（角膜毒性） 含去垢剂聚维酮碘因使角膜发生不可逆性浑浊而禁用含去垢剂聚维酮碘因使角膜发生不可逆性浑浊而禁用v皮肤消毒：皮肤消毒： 大部分术后感染性眼内炎培养结果显示感染菌侏与大部分术后感染性眼内炎培养结果显示感染菌侏与眼睑、睫毛根部或结膜囊内的菌株相符眼睑、睫毛根部或结膜囊内的菌株相符v术中眼周区域无菌覆盖术中眼周区域无菌覆盖v管道消毒：管道消毒： 一次性、等离子、环氧乙烷、高压一次性、等离子、环氧乙烷、高

17、压v器械消毒：器械消毒： 所有手术器械必须无菌、部分器械提倡一次性使用所有手术器械必须无菌、部分器械提倡一次性使用v术中灌注液抗生素的应用术中灌注液抗生素的应用 白内障术后前房出现污染的比率白内障术后前房出现污染的比率0.180.1813.7%13.7% 部分学者提倡灌注液中加入万古霉素部分学者提倡灌注液中加入万古霉素 抗生素滥用、耐药抗生素滥用、耐药v前房内注射抗生素前房内注射抗生素 瑞典瑞典头孢呋辛，对凝固酶阴性葡萄球菌无效头孢呋辛，对凝固酶阴性葡萄球菌无效 目前前房注射抗生素并未通过正规医疗指南许可目前前房注射抗生素并未通过正规医疗指南许可v结膜下注射抗生素结膜下注射抗生素 绝大多数认为

18、不能有效降低眼内炎发生率绝大多数认为不能有效降低眼内炎发生率 氨基糖苷类抗生素如庆大霉素等不可用于眼内及氨基糖苷类抗生素如庆大霉素等不可用于眼内及 结膜下注射结膜下注射黄斑坏死黄斑坏死白内障围手术期治疗白内障围手术期治疗术后术后每日完善眼科常规检查：每日完善眼科常规检查：v裂隙灯裂隙灯观察角膜、前房反应及人工晶体位置观察角膜、前房反应及人工晶体位置v玻璃体、视网膜玻璃体、视网膜视神经、视网膜存在病变继视神经、视网膜存在病变继续治疗续治疗v眼压及眼表检查眼压及眼表检查白内障围手术期治疗白内障围手术期治疗术后术后一、预防感染、控制炎性反应一、预防感染、控制炎性反应（一）局部皮质类固醇激素、非甾体药

19、物应用（一）局部皮质类固醇激素、非甾体药物应用v 妥布霉素妥布霉素/ /地塞米松复合制剂（典必舒）地塞米松复合制剂（典必舒） 术后一周：白天典必殊眼水，qid 7天； 夜间典必殊眼膏，qn 7天 可根据需要延长使用激素时间，需随访眼压v 双绿芬酸纳双绿芬酸纳/ /普拉洛芬普拉洛芬 多作为辅助用药，减轻术后炎性多作为辅助用药，减轻术后炎性反应反应v 药物使用时间药物使用时间有学者提倡不超过有学者提倡不超过2 2周，我们提倡个体化周，我们提倡个体化治疗治疗（二）合理、正确全身应用抗生素药物（二）合理、正确全身应用抗生素药物v哪些患者需全身使用抗生素药物预防感染？哪些患者需全身使用抗生素药物预防感染

20、？二、干眼症的治疗二、干眼症的治疗提高患者术后舒适度、改善视觉质量提高患者术后舒适度、改善视觉质量白内障术后泪膜的变化泪膜的稳定性大幅度下降nBUT明显缩短n泪膜脂质层的形态明显破坏白内障手术致泪膜变化的原因白内障手术致泪膜变化的原因 眼表损伤眼表损伤切口的影响切口的影响患者自身原因患者自身原因药物的影响药物的影响眼表损伤眼表损伤v 灌注液的冲刷，破坏泪膜的脂质层灌注液的冲刷，破坏泪膜的脂质层v 术中眼表上皮的机械性损伤术中眼表上皮的机械性损伤v 白内障超声乳化术中的热灼伤白内障超声乳化术中的热灼伤v 术后炎性反应术后炎性反应 ，眼压波动，眼压波动v 创口愈合不良、延迟创口愈合不良、延迟v 术

21、中、术后局部结膜下注射等术中、术后局部结膜下注射等 都可导致术后泪膜的稳定性下降都可导致术后泪膜的稳定性下降 切口的影响切口的种类和位置不同，造成的损伤也会不一样，切口的种类和位置不同，造成的损伤也会不一样，但总的来说会使局部角膜知觉减退但总的来说会使局部角膜知觉减退 , , 如现在越如现在越来越普及的透明角膜切口，直接作用与角膜，更来越普及的透明角膜切口，直接作用与角膜，更容易导致容易导致 从而导致BUT缩短 引起瞬目动作的减少, 引起泪腺反馈降低，从而导致泪液分泌减少患者自身原因v年龄大（老年人多），分泌水平下降年龄大（老年人多），分泌水平下降v激素水平下降激素水平下降v术前慢性结膜炎症、

22、睑缘炎症术前慢性结膜炎症、睑缘炎症v全身状态欠佳，多伴有其他全身疾病，比如糖全身状态欠佳，多伴有其他全身疾病，比如糖尿病尿病药物的影响v 术中使用表面麻醉剂可引起角膜上皮点状术中使用表面麻醉剂可引起角膜上皮点状剥脱和泪膜稳定性下降剥脱和泪膜稳定性下降 理想的人工泪液理想的人工泪液持久持久缓解干眼缓解干眼润滑舒适润滑舒适安全安全 改善视觉改善视觉质量质量常用干眼症治疗药物：常用干眼症治疗药物： 聚乙二醇滴眼液（思然）、羟甲基纤维素聚乙二醇滴眼液（思然）、羟甲基纤维素滴眼液、玻璃酸钠眼液等滴眼液、玻璃酸钠眼液等三、术后眼内炎治疗三、术后眼内炎治疗发生率发生率0.042-0.265%0.042-0.

23、265%，我国统计，我国统计0.05_0.16%0.05_0.16%依手术方式不同，各研究报道发生率有差异依手术方式不同，各研究报道发生率有差异感染性眼内炎危险因素感染性眼内炎危险因素（一）术前因素（一）术前因素患者自身因素：患者自身因素：v 局部：结膜、眼睑、泪器疾病局部：结膜、眼睑、泪器疾病 另一眼眶内义眼、另一眼眶内义眼、期人工晶状体植入；期人工晶状体植入； v 全身：糖尿病患者，全身使用免疫抑制剂、糖皮质激素，全身：糖尿病患者，全身使用免疫抑制剂、糖皮质激素， 接受透析、化疗时机体免疫力下降接受透析、化疗时机体免疫力下降医护人员因素医护人员因素v患者术前准备时间短，患者术前准备时间短，

24、v不严格操作规程，不严格操作规程， v做好患者及家属的卫生宣教工作。做好患者及家属的卫生宣教工作。v应熟知内眼手术的禁忌症，严格术前把关应熟知内眼手术的禁忌症，严格术前把关。（二）术中因素（二）术中因素v 手术间或器械污染手术间或器械污染v 术野的消毒：术野的消毒：v 感染几率：感染几率： 手术方式：手术方式：ECCEECCEPHACOPHACO 切口方式：上方颞侧切口方式：上方颞侧 手术时间：超过手术时间：超过6060分钟，后囊膜破裂分钟，后囊膜破裂 人工晶状体的植入人工晶状体的植入（三）术后因素（三）术后因素v切口愈合不良或切口技术掌握不当切口愈合不良或切口技术掌握不当 v切口裂开或渗漏，

25、特别是切口中有玻璃体嵌顿切口裂开或渗漏，特别是切口中有玻璃体嵌顿v有资料显示白内障术后眼内炎患者发现有资料显示白内障术后眼内炎患者发现 2 2 2 2 切切口愈合不良口愈合不良v未正规点用抗生素眼液未正规点用抗生素眼液v区分术后葡萄膜炎和感染性眼内炎区分术后葡萄膜炎和感染性眼内炎(67(67) )v实验证明感染性眼内炎的病原体实验证明感染性眼内炎的病原体8080来自患者结来自患者结膜囊内的细菌菌群膜囊内的细菌菌群v最常见凝血酶阴性表皮葡萄球菌最常见凝血酶阴性表皮葡萄球菌( ( 约占约占7070) )v其次金黄色葡萄球菌其次金黄色葡萄球菌(10(10) )，链球菌属，链球菌属(10(10) )，

26、其它其它G+G+菌菌(5(5) )vG-G-的棒状杆菌的棒状杆菌5%( 5%( 沙雷氏菌属，变形杆菌属及假沙雷氏菌属，变形杆菌属及假单孢菌属单孢菌属) )等等白内障术后眼内炎处理白内障术后眼内炎处理1 1、视力测定，样本采集送细菌培养视力测定，样本采集送细菌培养 理想标本采集：泪液；前房水（理想标本采集：泪液；前房水（0.1-0.2ml0.1-0.2ml）；）； 玻璃体液（玻璃体液（0.1-0.2ml0.1-0.2ml）2 2、抗生素灌注液前房冲洗、抗生素灌注液前房冲洗3 3、药物治疗、药物治疗玻璃体腔注药：玻璃体腔注药： A.A.药物选择及剂量：药物选择及剂量： 万古霉素万古霉素1mg1mg、头孢他啶、头孢他啶2.25mg2.25mg 严重混合感染时联合用药：万古霉素严重混合感染时联合用药：万古霉素1mg+1mg+阿米卡阿米卡星星0.4mg/0.4mg/头孢他啶头孢他啶2.25mg2.25mg 地塞米松地塞米松 0.4mg0.4mg，0.8mg0.8mg引起外丛状层与引起外丛状层与外核层之间空泡样变性外核层之间空泡样变性B.B.注药频率注药频率 抗生素药物在玻璃体腔内维持高于抗生素药物在玻璃体腔内维持高于MICMIC浓度的有浓度的有效时间是效时间是36-48h36-48h 联合激素注射时可延长药物半衰期时间，再次注联合激素注射