慢性迁延型肝炎病历

1、姓名：乔*性别：女年龄：19岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1998.03证件号码：*工作单位：暂无职业：其他详细地址：*联系电话：-联系人：乔*关系：父女入院日期：2017-10-1病历完成日期：2017-10-8病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天现病史：患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓 解。皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近 2天以上症状加重。今为求进一步诊治， 前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎

2、”收入我科。患者自发病以来神志清，精神一般， 食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约 2公斤。即往史：平素体质一般，慢性迁延型肝炎病史一年余。否认“结核”病史；否认“高血压、 冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认手术、外伤史 ; 无输血、献血史，预防接种史随当地社 会正规进行。个人史： 生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。婚育史 ：已婚，爱人及一女体健，关系和睦。家族史： 家人均体健，否认家族遗传性 及传染 性疾病史。体格检查T 36.8 C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 100/60mmHg发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄 染，

3、未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形， 鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、 紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触 及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干 湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见 肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及

4、，肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣 音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射 未引出。专科检查神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肝区压痛明显。双肾 区无叩击痛。辅助检查两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：总胆红素：21umol/L,直接胆红素:8umol/L ;谷丙：118U/L,谷草：120U/L;心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超： 肝弥漫性回声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎主治医师：2017-10-1 17:

5、15 首次病程记录患者乔* ,女, 19 岁,以“恶心,呕吐,乏力,肝区不适一周余,加重 2 天”为主 诉入院。患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物) 、乏力、肝区不 适等症状,同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显,卧床休息可缓 解。皮肤轻度黄染,尿淡黄,未予特殊治疗,近 2 天以上症状加重。今为求进一步诊治, 前来我院, 门诊检查以 “慢性迁延型肝炎” 收入我科。 患者自发病以来神志清, 精神一般, 食欲减退,睡眠差,小便黄,大便稀,体重减轻约 2 公斤。慢性迁延型肝炎病史一年余。 入院查体：T 36.8 C P 80次/分R 20次/分BP 100/6

6、0mmHg发育正常，偏瘦，神志清醒， 精神一般,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官 正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形， 外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异 常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙 增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩 大，心率 80 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦

7、，右上 腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘 未及，肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢 无畸形 ，活 动自 如， 生理反射 存在 ，病 理反 射未 引出 。 辅 助 检查： 两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：总胆红素：21umol/L ,直接胆红素：8umol/L ;谷 丙：118U/L,谷草：120U/L;心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回 声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎。诊断依据： 1. 主诉、现病及既往史、专科检查; 2. 见以上辅助检查。诊疗计划：患者

8、入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗病毒,免 疫调节剂运用,中成药物清热解毒,活血化瘀,保肝疗法以及营养支持治疗。住院医师：2017-10-2 9 ： 00今日查房,患者自述口干口苦口苦,腹胀较前有所减轻,呕吐消失,厌油、恶心、嗳气、腹痛、便秘未见好转。查体：T:36.3 0C BP:100/60 mmHg神志清，精神一般，食欲减退,厌油,恶心,眠差,小便黄如浓茶,大便干结,全身皮肤粘膜轻度黄染,腹部平坦, 腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正 常，肝区压痛明显，双肾区无叩击痛，今日治疗继续按原方案观察执行。主治医师：2017-10-4 9:00今

9、日查房，患者自述腹胀较前有所减轻，未再感觉口苦。呕吐、腹痛消失，厌油感不明显、恶心、暧气、便秘均好转。查体：T:36.8 0C BP:125/68 mmHg。神志清，精神尚可， 食欲较前增加，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。今日治疗不变。住院医师：2017-10-6 9:00今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感、轻微、时有嗳气、 小便淡黄。查体：生命体征平稳。神志清，精神可，食欲减退，厌油，恶心，眠差，腹部 平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠

10、鸣 音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。今日治疗暂无更改。住院医师：2017-10-8 8:30今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感消失、时有嗳气、小 便淡黄。查体：生命体征平稳。 神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黄，大便可。 全身皮肤粘膜黄染基本消失，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未 触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肝区压痛（ - ），双肾区无叩击痛。昨日给予 复查：肝功能：总胆红素：17umol/L,直接胆红素：8umol/L ;谷丙：98.0U/L ,谷草：91.0U/L ; 腹部彩超示：肝弥漫性回声改变。患者要求出院，院外继续用药

11、巩固治疗，于今日带药出 院,告知院外注意事项,已给予办理。住院医师：出院记录年龄：19 岁住院天数： 8 天入院情况：患者乔 * ，女，19 岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重 2 天”为主诉入院。 患者一周前患者无明显诱因出现恶心、 呕吐(呕吐物为胃内容物) 、乏力、 肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休 息可缓解。皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近 2 天以上症状加重。今为求进一步 诊治，前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。患者自发病以来神志清，精 神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约 2 公斤。慢性迁延型肝炎病史 一年余。辅助检查：两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：总胆红素：19umol/L, 直接胆红素： 8umol/L ；谷丙： 89.0U/L ，谷草： 96.0U/L ；心电图示：窦性心律，心电轴正 常;腹部彩超：肝弥漫性回声改变。入院诊断：慢性迁延型肝